Op maat gemaakte botulinum toxine type A injecties in de esthetische geneeskunde: aanbevelingen van het consensuspanel voor de behandeling van het voorhoofd op basis van de individuele anatomie van het gezicht en de spiertonus

admin

Inleiding

Drie botulinum toxine type A producten zijn momenteel goedgekeurd voor esthetisch gebruik op westerse markten: onabotulinumtoxineA (ONA; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, Irvine, CA, VS), abobotulinumtoxineA (ABO; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Parijs, Frankrijk), en incobotulinumtoxineA (INCO; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Duitsland). Al deze producten hebben dezelfde werkingswijze, maar de verschillen tussen de producten zijn het gevolg van eigen fabricageprocédés, zuiveringsmethoden en inactieve bestanddelen in de formulering. INCO is het enige product dat geen complexvormingseiwitten of met neurotoxinen geassocieerde eiwitten bevat. Deze spelen geen rol in het neuronale werkingsmechanisme van het toxinecomplex en hebben geen effect op de verspreiding van het product.1 De stabiliteit wordt niet beïnvloed door hun afwezigheid, waarbij INCO een houdbaarheid heeft van 3-4 jaar bij kamertemperatuur, vergeleken met 2-3 jaar voor ONA en ABO en een vereiste voor koeling. Het ontbreken van complexerende eiwitten vermindert ook de potentiële antigeniciteit van een product en daarmee het risico op de ontwikkeling van secundaire neutraliserende antilichamen.2

Alledrie de toxinen zijn goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) voor de behandeling van matige tot ernstige glabellaire fronsrimpels. ONA en INCO zijn ook goedgekeurd voor de behandeling van laterale periorbitale lijnen (kraaienpootjes) in de EU. Alleen voor INCO hebben de Europese regelgevende instanties in 2016 consensus bereikt over de goedkeurbaarheid voor de gecombineerde behandeling van bovenste gezichtslijnen (glabellaire fronsrimpels, laterale periorbitale lijnen, en horizontale voorhoofdslijnen). Resultaten van head-to-head klinische studies hebben aangetoond dat INCO en ONA een vergelijkbare werkzaamheid en verdraagbaarheid hebben wanneer ze worden gebruikt in een 1:1 dosisconversieratio voor de behandeling van glabellaire fronsrimpels3,4 en laterale periorbitale lijnen.5,6 Een recente consensusbeoordeling suggereert dat een conversieratio van 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) mag worden aangenomen bij esthetische indicaties.7 Naast de bovengenoemde goedgekeurde indicaties worden alle producten ook op grote schaal off-label gebruikt voor een aantal andere esthetische indicaties, waaronder het liften en hervormen van de wenkbrauwen, het verzachten van periorale lijnen, het behandelen van platysmale banden en het corrigeren van asymmetrie in het gezicht.

Het belangrijkste doel van de behandeling met botulinumtoxine in de esthetische geneeskunde is het bereiken van een evenwicht tussen dynamische rimpels veroorzaakt door hyperactieve spieren en het behoud van een natuurlijke gelaatsanimatie. Dit wordt beïnvloed door een aantal factoren, waaronder de individuele anatomie, structuur, werking en massa van de spieren, en persoonlijke esthetische voorkeuren. Een behandeling op maat, waarbij rekening wordt gehouden met al deze factoren, is nodig voor optimale resultaten en bijgevolg voor de tevredenheid van de patiënt over de behandeling en zijn arts.

Waarom is deze consensus van deskundigen nodig in de esthetica?

Klinische gegevens en consensusartikelen bieden nuttige aanwijzingen voor esthetische indicaties, maar hun aandacht voor individuele verschillen tussen patiënten is beperkter.7-16 Patiënten verschillen enorm in hun gezichtsanatomie, zowel binnen als tussen de geslachten, en als alle patiënten op dezelfde injectiepunten en met dezelfde doses worden behandeld, zullen velen met minder dan optimale resultaten blijven zitten. Het huidige document is samengesteld om artsen te helpen een geïndividualiseerde aanpak te ontwikkelen voor de behandeling van het voorhoofd met botulinetoxine.

Consensusmethodologie

Twaalf deskundigen op het gebied van esthetische geneeskunde, dermatologie en plastische chirurgie kwamen tussen juli 2014 en februari 2015 vier keer bijeen in Madrid, Spanje, om onafhankelijke, op consensus gebaseerde aanbevelingen te ontwikkelen voor het gebruik van INCO voor esthetische indicaties bij patiënten met verschillende gradaties van spieractiviteit en rimpelernst. Tijdens deze bijeenkomsten ontwikkelde de groep een reeks aanbevelingen met betrekking tot de klinische voorgeschiedenis en fysieke evaluatie van de patiënt, evenals een musculaire kaart van elk behandelgebied waarop de punten van injectie worden geïllustreerd. De volgende tekst geeft een samenvatting van de aanbevelingen voor de behandeling van het voorhoofd. De inhoud weerspiegelt uitsluitend de mening van de auteurs. De aanbevelingen van de groep voor de behandeling van andere gezichtsspieren zullen in een afzonderlijk artikel worden gepubliceerd.

Consensus aanbevelingen

Patiënt evaluatie en classificatie

Een aantal patiëntkenmerken en anatomische kenmerken helpen hun geschiktheid voor botulinum toxine injectie te bepalen. De posities, kracht en aanhechtingspunten van de gezichtsspieren kunnen worden bepaald door ze in rust te inspecteren, door hun bewegingen te observeren terwijl de patiënt wisselende gezichtsuitdrukkingen maakt, en door ze te palperen. Tekenen voor gebieden met een sterkere contractie zijn grotere dynamische bewegingen, diepere lijnen en een grotere schijnbare massa tijdens het gebruik.

De leden van de consensusgroep hebben de patiënten in drie groepen ingedeeld op basis van hun contracties van de gezichtsspieren en de ernst van de lijnen vóór de behandeling: kinetisch, hyperkinetisch en hypertonisch.17 Kinetische patiënten zijn patiënten met regelmatige spiercontractie en rimpels tijdens actieve expressie, maar niet in rust. Hyperkinetische patiënten hebben meer overmatige spiercontractie en hebben mogelijk vaker behandeling en hogere doses nodig om het gewenste effect te bereiken. Tenslotte zijn hypertonische patiënten patiënten die niet in staat zijn specifieke spieren te ontspannen en die in rust zichtbare rimpels hebben. Zij kunnen nog steeds in aanmerking komen voor behandeling, maar moeten er wel op worden gewezen dat een behandeling met botulinumtoxine weliswaar enige verbetering kan opleveren, maar dat de rimpels niet volledig zullen verdwijnen en dat aanvullend gebruik van een injecteerbare dermale vuller noodzakelijk kan zijn. Diepe statische lijnen als gevolg van verlies van huidelasticiteit zijn niet geschikt voor een botulinum toxine injectie.

Het doel van de behandeling is lijnen te laten verdwijnen wanneer de patiënt in rust is, maar de mogelijkheid tot enige beweging en minimale rimpelvorming te laten wanneer de patiënt geanimeerd is of actief emoties uitdrukt.

Behandelingen

De in dit document beschreven doseringseenheden zijn van toepassing op INCO en ONA en maken gebruik van standaard reconstitutievolumes. De eenheden van ABO zijn verschillend, maar in het algemeen wordt bij esthetische indicaties uitgegaan van een omzettingsverhouding INCO/ONA:ABO van 1:2,5 of 1:3.7

Voorhoofdslijnen

Horizontale voorhoofdslijnen worden veroorzaakt door de contractie van de frontalis, een groot spierpaar waarvan de vezels verticaal georiënteerd zijn en waarvan de mediale vezels samenkomen in de glabellaire regio, waar zij de procerus kruisen.18 De centrale en laterale vezels versmelten met de corrugator supercilii en het binnenste deel van de orbicularis oculi (figuur 1). Contractie van de frontalis doet de wenkbrauwen en het bovenste ooglid omhoog gaan, waarbij het voorhoofd wordt gerimpeld.8 De corrugator supercilii werken antagonistisch als drukkers van de wenkbrauw, en het voorhoofd mag geen behandeling ondergaan zonder behandeling van de corrugator. De gelijktijdige behandeling van alle bovenste gezichtslijnen is een goedgekeurde indicatie voor INCO en is effectief en wordt in de esthetische praktijk vaak uitgevoerd.19

Figuur 1 Injectiepunten voor de behandeling van horizontale voorhoofdslijnen.

Voordat de arts met de behandeling begint, dient hij de patiënt te evalueren op expressiviteit, spiermassa, symmetrie, laterale versus mediale beweging, compensatie voor wenkbrauwposis, en wenkbrauwbreedte en -hoogte. De intensiteit van de contracties langs de hoogte van de frontalis kan aanzienlijk verschillen van individu tot individu, en variaties in de spierfunctie moeten in aanmerking worden genomen bij het bepalen van de dosis botuliumtoxine en de plaats waar de injecties zullen worden geplaatst. Dit kan worden vastgesteld door lichte palpatie over het gebied terwijl de patiënt actief de wenkbrauwen optilt en laat zakken.

Behandeling van de frontalis-spieren kan niet alleen horizontale voorhoofdslijnen verminderen, maar kan ook de vorm en de hoogte van de wenkbrauwen beïnvloeden. De vorm van de wenkbrauwen wordt beïnvloed door het complexe samenspel tussen de frontalis en de laterale (laterale orbicularis oculi) en mediale (procerus, corrugator supercilii, mediale orbicularis oculi) wenkbrauwdepressoren, en het gebruik van botulinum toxine behandelingen om de wenkbrauwen vorm te geven wordt in dit document buiten beschouwing gelaten. Om de plaats van de injectiepunten voor individuele patiënten nauwkeurig te bepalen, verdeelde de consensusgroep het voorhoofd in 12 zones die 1,5-2,0 cm boven de wenkbrauw werden gepositioneerd om elk risico van wenkbrauwptosis te vermijden (figuur 1).

Injectiepunten en eenheden verschillen tussen mannen en vrouwen als gevolg van verschillen in anatomie en patiëntenvoorkeuren, en zij werden afzonderlijk in aanmerking genomen bij het ontwerpen van een behandelingsprotocol voor het voorhoofd.20,21 Het divergentiepunt van de twee frontalis-spieren ligt over het algemeen lager bij mannen dan bij vrouwen, wat gevolgen heeft voor de injectieplaatsen.22 Mannen hebben doorgaans ook een grotere spiermassa en een groter voorhoofdsoppervlak dan vrouwen en hebben hogere doses nodig. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women

Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men

Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Indien nodig kan een tweede lijn van injecties boven de eerste worden geplaatst met toevoeging van twee injectiepunten op F2 en F3, en subcutane injectie van 1 U botulinum toxine op elk punt.

Neiging tot het ontwikkelen van Mephisto-teken

Het zogenaamde Mephisto-teken treedt op bij sommige patiënten wanneer de laterale beweging van de frontalis na de behandeling blijft bestaan en zichtbare rimpels oplevert. Het komt vaker voor wanneer de behandeling van het voorhoofd beperkt blijft tot het gebied tussen de midpupillaire lijnen. Vrouwen met sterke laterale frontalisvezels moeten 1 U intramusculair toegediend krijgen op F6 en F7 en 1 U subcutaan op de punten F9 en F12.

Palpebrale zwakte

Ptosis van het bovenste ooglid kan optreden wanneer behandeling van de m. frontalis subtiele reeds bestaande zwakte van de m. levator palpebrae superioris aan het licht brengt. Op de etiketten van Botulinum toxine producten wordt aanbevolen het bovenste ooglid te evalueren, vooral bij patiënten met een voorgeschiedenis van glabellair trauma of chirurgie, op de aanwezigheid van levator palpebrae spierloslating of -zwakte.9 Deze patiënten worden behandeld door intramusculaire injectie van 1-2 U op de punten F5 tot F8, maar met toevoeging van 1 U botulinum toxine subcutaan op de punten F6 en F7.

V-vormige frontalis

De frontalis kan ofwel een uniforme band over het voorhoofd vormen of V-vormig zijn met een relatieve afwezigheid van vezels mediaal. Vrouwen met de laatstgenoemde vorm worden behandeld met een subcutane injectie van 1 U botulinum toxine op de middellijn tussen F6 en F7, naast een intramusculaire injectie van 1-2 U op de punten F5 en F8.

Vrouwen met hyperkinetische frontalis

Gemiddeld groot voorhoofd

Behandeling vindt plaats met hetzelfde patroon van intramusculaire injectie als bij vrouwen met een kinetische frontalis (F5 tot F8), maar met gebruikmaking van het hogere uiteinde van het doseringsbereik (2 U) per injectiepunt.

Hoge voorhoofden

In de eerste rij injecties wordt 2 U intramusculair geïnjecteerd op elk van de punten F5 tot en met F8. Vrouwen met een hoog voorhoofd kunnen een tweede rij injecties krijgen die boven de eerste wordt geplaatst. Bij vrouwen met een hyperkinetische frontalis worden de twee extra injectiepunten F2 en F3 intramusculair in plaats van subcutaan geïnjecteerd met 1 U botulinum toxine op elk punt.

Neiging tot het ontwikkelen van een Mephisto-teken

De behandeling bestaat uit 2 U intramusculair geïnjecteerd toxine op de injectieplaatsen F6 en F7. Twee laterale injecties worden ook geplaatst aan elke kant van het voorhoofd door het injecteren van 1 U toxine subcutaan op de laterale grens van de zones F1/F5 en F5/F9, en aan de andere kant van het voorhoofd 1 U op de laterale grens van de zones F4/F8 en F8/F12.

Palpebrale zwakte

Deze vrouwen moeten 1 U botulinum toxine subcutaan toegediend krijgen op elk van de twee plaatsen die zijn gedefinieerd als de middellijn van F5/F6 en F7/F8, naast de standaard injectiepunten F5-F8.

V-vormige frontalis

Behandeling is met intramusculaire injectie van 2 U van botulinum toxine op elk van de punten F5 tot en met F8 en met 1 U subcutaan op de middellijn van F6/F7.

Vrouwen met hypertonische frontalis

Gemiddeld groot voorhoofd

Hypertonische patiënten zijn moeilijk te behandelen, en de beperkingen van botulinum toxine behandeling moeten vooraf worden toegelicht. Het aanbevolen behandelingsprotocol is 1 U botulinum toxine subcutaan op de plaatsen F5 en F8, en 1 U intramusculair op de plaatsen F6 en F7. Hypertonische patiënten zijn bijzonder gevoelig voor wenkbrauwptosis, en injectie in de laterale begrenzing van de frontalis moet worden vermeden.

Hoog voorhoofd

De behandeling is als voor vrouwen met een gemiddeld voorhoofd met de aanbeveling dat patiënten na enkele dagen bij de vervolgafspraak worden geëvalueerd om te bepalen of verdere behandeling nodig is.

Andere voorhoofdspresentaties

Deze zijn zeldzaam bij vrouwen met een hypertonische frontalis, en de details van hun behandeling zijn weergegeven in tabel 1.

Mannen met kinetische frontalis

Gemiddeld groot voorhoofd

Voor mannen met regelmatige frontaliscontracties, dynamische voorhoofdsrimpels, en een gemiddeld groot voorhoofd, beveelt de groep intramusculaire injectie aan op vier injectiepunten over de middellijn van het voorhoofd (F5 tot F8) met 2 U botulinum toxine per punt. Net als bij vrouwen moeten de injectiepunten ~1,5-2,0 cm uit elkaar liggen en aan weerszijden van de beoogde horizontale lijnen worden geplaatst.

Prominent voorhoofd

Het is belangrijk om een prominent voorhoofd niet te accentueren als gevolg van een terugwijkende haarlijn of een kaalgeschoren hoofd. Het gladstrijken van het gehele voorhoofd of de spieractiviteit boven het niveau van de normale haarlijn laten zou de aandacht vestigen op het bovenste derde deel van het gezicht. Naast de intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot F8, kunnen deze mannen ook worden behandeld met een extra intramusculaire injectie van 1 U op de punten F1 en F4 (1 cm onder de spieraanhechting).

Neiging tot het ontwikkelen van een Mephisto-teken

Naast de intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot en met F8 kan 1 U toxine intramusculair worden geïnjecteerd op elk van de injectieplaatsen F9 en F12, samenvallend met het punt van maximale contractie.

Palpebrale zwakte

Men met palpebrale zwakte moeten een intramusculaire injectie krijgen van 2 U op de punten F5 en F8 plus 3 U op de punten F6 en F7.

V-vormige frontalis

Standaardbehandeling is met intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot F8 plus subcutane injectie van 1 U botulinum toxine op de middellijn van F6/F7.

Kort voorhoofd

Behandeling moet worden beperkt tot 1 U intramusculair op de punten F6 en F7 en 1 U subcutaan op de punten F9 en F12.

Mannen met hyperkinetische frontalis

Gemiddeld groot voorhoofd

De groep beveelt hetzelfde patroon van intramusculaire injecties aan als voor mannen met een kinetische frontalis (F5 tot F8) met toevoeging van nog twee intramusculaire injecties van elk 1 U op de middellijn van de punten F1/F2 en F3/F4.

Prominent voorhoofd

Een tweede rij injecties kan boven de eerste worden geplaatst zoals bij mannen met een kinetische frontalis, maar er kan een hogere dosis worden gebruikt. Naast 2 U intramusculair in elk van de punten F5 tot F8, worden zij behandeld met 2 U intramusculair in de middellijn van de punten F1/F2 en 2 U intramusculair in de middellijn van de punten F3/F4.

Neiging tot het ontwikkelen van een Mephisto-teken

Naast de intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot en met F8 kan 1 U toxine intramusculair worden geïnjecteerd op elk van de injectieplaatsen F9 en F12 (samenvallend met het punt van maximale contractie) plus 1 U intramusculair op de middellijn van de punten F1/F2 en de punten F3/F4.

Palpebrale zwakte

De groep beveelt intramusculaire injectie aan van 1 U op de punten F5 tot F8 plus 2 U botulinetoxine intramusculair op de middellijn van de punten F1/F2 en F3/F4.

V-vormige frontalis

Standaardbehandeling is met intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot F8. Daarnaast kunnen deze patiënten een intramusculaire injectie van 1 U botulinum toxine krijgen op de middellijn tussen de punten F1/F2 en F3/F4, alsmede 1 U subcutaan op elk van de punten F6 en F7.

Kort voorhoofd

Mensen met een kort voorhoofd en hyperkinetische frontalis krijgen de standaardbehandeling van 2 U intramusculair op elk van de punten F5 tot F8.

Laterale superciliaire rimpels

Bij uitgesproken laterale superciliaire rimpels zijn aanvullende injecties in de laterale frontalis nodig. Naast de intramusculaire injectie van 2 U op de punten F5 tot F8, kan 1 U intramusculair worden geïnjecteerd op de middellijn van de punten F1/F2 en F3/F4, en 1 U subcutaan in de laterale begrenzing van de punten F9 en F12.

Men met hypertonische frontalis

Gemiddeld groot voorhoofd

De beperkingen van een botulinetoxinebehandeling bij deze patiënten moeten worden uitgelegd voordat met de behandeling wordt begonnen om teleurstelling te voorkomen. Het aanbevolen behandelingsprotocol is 1 U botulinum toxine intramusculair op de plaatsen F5 tot F8.

Prominent voorhoofd

Twee rijen injecties worden gebruikt. In de eerste rij wordt het toxine intramusculair toegediend in de vorm van 1 U op elk van de punten F5 tot F8. In de tweede rij wordt 1 U intramusculair toegediend op de middellijn van de punten F1/F2 en F3/F4.

Palpebrale zwakte

Een eenheid toxine mag intramusculair worden geïnjecteerd op de middellijn van de punten F1/F5, F2/F6, F3/F7, en F4/F8. Bij deze behandeling moeten de wenkbrauwspieren (corrugator supercilii, procerus, depressor supercilii, en het superolaterale deel van de orbicularis oculi) tegelijkertijd worden behandeld.

Kort voorhoofd

Mannen met een kort voorhoofd en een hypertonische frontalis moeten worden behandeld met een intramusculaire injectie van 1 U op elk van de punten F5 tot F8.

Andere voorhoofdspresentaties

Het Mephisto-teken en de V-vormige frontalis komen zelden voor bij mannen met een hypertonische frontalis, en de details van hun behandeling zijn weergegeven in tabel 2.

Discussie

De tevredenheid van de patiënt met een botulinumtoxinebehandeling hangt af van het vermogen van de arts om een behandelplan te visualiseren en aan te bevelen dat voldoet aan de doelen en behoeften van de patiënt. Er zijn een aantal consensusdocumenten gepubliceerd om artsen te helpen bij het gebruik van botulinum toxine in de esthetische geneeskunde.7-16 Voor zover de auteurs weten, is dit echter het eerste document dat een geïndividualiseerde benadering van de behandeling biedt met gedetailleerde injectieprotocollen voor het voorhoofd op basis van de belangrijkste parameters die verschillen tussen patiënten, met inbegrip van de spieranatomie, -omvang en -tonus.

De aanbevelingen zijn ontwikkeld vanuit de premisse dat geen enkel injectieprotocol geschikt is voor alle patiënten. Er zijn echter maar weinig studies in de literatuur die rekening houden met verschillen in de anatomie van het gezicht en de spiertonus bij de evaluatie van de behandeling met botulinum toxine.23-26 Een overzicht van het gebruik van botulinum toxine bij mannen vond bijvoorbeeld slechts twee studies die rekening hielden met het geslacht, hetzij in de studieopzet, hetzij in de subgroepanalyse, en slechts één dosis-afhankelijke studie.21 Aangezien het aantal mannelijke patiënten dat een behandeling wenst, is toegenomen, moeten artsen rekening houden met het geslacht bij de evaluatie en behandeling van hun cosmetische patiënten. Seksuele dimorfie in gezichtsanatomie en cutane fysiologie is goed gedocumenteerd, maar met deze verschillen wordt in de klinische praktijk zelden rekening gehouden.27 Mannen en vrouwen verschillen ook in een aantal andere gelaatstrekken, waaronder de grootte van het voorhoofd, de plaats en vorm van de wenkbrauwen en de vorm van de kaak. Dergelijke anatomische verschillen tussen de geslachten leiden tot verschillen in veroudering en bijgevolg in de manier waarop mensen moeten worden behandeld.

Voor een optimaal esthetisch resultaat moet elke patiënt voorafgaand aan de behandeling een statische en dynamische beoordeling van de spierpositie, -massa en -functie ondergaan. In de huidige consensus wordt de spiertonus onderverdeeld in kinetisch, hyperkinetisch en hypertonisch, en elk moet anders worden behandeld voor optimale resultaten. Zorgvuldige observatie van de mate van dynamische beweging van de huid zal gebieden van sterkere of zwakkere spiercontractie identificeren. Op deze manier kan de arts bepalen waarom bepaalde rimpels ontstaan en welke spieren ze veroorzaken. Deze informatie is nodig om de effecten van tegengestelde spieren in evenwicht te brengen en het risico op ongewenste resultaten te minimaliseren. De statische en dynamische evaluatie kan ook andere, subtielere variaties in de gezichtsmusculatuur identificeren waarmee rekening moet worden gehouden bij het plannen van een effectieve behandeling met botulinum toxine, zoals palpebrale zwakte, compensatoir spiergebruik en asymmetrie van het gezicht. De dynamische beoordeling is daarom essentieel om de dosis en de injectietechniek voor elke patiënt te optimaliseren.

Het is te hopen dat het huidige consensusdocument van nut zal zijn voor een breed scala van esthetische artsen, van beginners tot experts. Het wijkt af van het enkele sjabloon van doseringen en injectiepunten dat in de meeste consensusrichtlijnen wordt beschreven, door behandelingsprotocollen af te stemmen op individuele patiënten, wat zal leiden tot bevredigender, natuurlijker en geïndividualiseerde esthetische resultaten.

Erkenningen

De consensusbijeenkomsten werden gefinancierd door Merz Pharma España S.L., Madrid, Spanje. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.

Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.

Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.

Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.

Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.

Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.

Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.

Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.

Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.

Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.

Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.

Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.

Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.

Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. De convergentie van geneeskunde en neurotoxinen: een focus op botulinumtoxine type A en de toepassing ervan in de esthetische geneeskunde – een wereldwijd, evidence-based initiatief voor consensuseducatie over botulinumtoxine: deel II: incorporatie van botulinumtoxine in de esthetische klinische praktijk. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.

Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Consensus panel’s assessment and recommendations on the use of 3 botulinum toxin type A products in facial aesthetics. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.

Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al; Global Aesthetics Consensus Group. Global Aesthetics Consensus: botulinum toxin type A – evidence-based review, emerging concepts, and consensus recommendations for aesthetic use, including updates on complications. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.

De Maio M, Rzany B. Patiëntenselectie. In: De Maio M, Rzany B, editors. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.

Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.

Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.

Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.

Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.

Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.

Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.

De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.

Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.

Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.

Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.