Oral pyogenic granuloma diagnosis and treatment: a series of cases | Revista Odontológica Mexicana

Introductie

Pyogenic granuloma is een niet-neoplastische tumorgroei in de weefsels van de mond of de huid. Het is de meest voorkomende vorm van hyperplasie in de mond; de histologie ervan toont een proliferatie van granulatieweefsel met ontstekingsinfiltraat en een groot angiogeen vermogen; om deze redenen zijn vasculaire neovormingen van verschillende diameter normaal aanwezig, deze formaties vertonen een abrupt begin en voltooiing binnen het weefsel.1 Vanuit histologisch oogpunt kan deze laesie in twee groepen worden ingedeeld: wanneer de capillaire vaten georganiseerd blijken te zijn in granulomateuze weefsellobben omgeven door een dunne collageenband, wordt de formatie “capillair lobulair hemangioom” genoemd, terwijl wanneer de vasculaire formaties zonder duidelijke volgorde in het weefsel verstrengeld zijn, het “niet-lobulair capillair hemangioom” wordt genoemd.2

De etiologie van dit type laesie is nog steeds niet erg duidelijk. Het wordt beschouwd als een laesie die reageert op verschillende stimuli van lage graad, waaronder herhaalde trauma’s, agressies, hormonale factoren en bepaalde geneesmiddelen. De hoge incidentie van deze laesie tijdens de zwangerschap wordt in verband gebracht met hoge gehaltes aan oestrogeen en progesteron.2

Hyperplasische reactieve laesies komen zeer frequent voor bij mondziekten. Kadeh stelde vast dat pyogeen granuloom 37% uitmaakt van alle gingivale reactieve laesies bij patiënten van 30,4 (± 14,9) jaar.3

Epivatianos et al meldden een hogere prevalentie bij vrouwen (1:1,5) en de aanwezigheid van lokale etiologische factoren in 16% van alle gevallen.4

Klinisch gezien ziet een pyogeen granuloom eruit als een zachte, snelgroeiende massa, mogelijk pediculair, met een variabele gelobuleerde oppervlakte en een roodachtige tint. Het kan ulcereren en heeft een grote neiging tot bloeden.2 De voornaamste locatie is het tandvlees (75% van alle gevallen). Het kan minder vaak voorkomen op de lippen, tong, mondslijmvlies en gehemelte. Laesies komen vaker voor in de bovenkaak, in anterieure gebieden en vestibulaire zone van de gingiva. Sommige laesies breiden zich uit naar de interproximale gebieden en betreffen linguale en vestibulaire aspecten van de gingiva.1,2

Traditioneel is de behandeling van keuze voor dit type laesies volledige chirurgische excisie met subperiosteale curettage. Om recidief te voorkomen moeten ook potentiële irriterende factoren worden verwijderd (tandplak, overlopende restauraties etc.).1 Daarom was het doel van dit artikel om een serie gevallen te laten zien waarin toepassing van een nauwkeurige excisietechniek en verwijdering van bijdragende factoren, de kans op recidief aanzienlijk verminderde.

Presentatie van het gevalZaak 1

Een systemisch gezonde, 34 jaar oude vrouwelijke patiënt werd verwezen naar de parodontologie master’s kliniek van de San Martin de Porres Universiteit vanwege een gingivale laesie gelegen naast de tanden 3.4 en 3.5. De patiënte informeerde over een bloedende gingivagroei van ongeveer een jaar, die destijds werd behandeld met een resectie. Zij meldde een geleidelijke groei van een nieuwe laesie, die leidde tot ongemak en bloeden bij het eten en poetsen van haar tanden, aangezien de laesie het occlusale vlak bereikte. De patiënte vertelde dat ze niet zwanger was en geen hormonale behandeling onderging.

Klinisch onderzoek toonde een inflammatoire gingivale laesie ter hoogte van de tanden 3.4 en 3.5. De afmetingen waren ongeveer 15 x 9 mm. De laesie bedekte de vestibulaire zijde van de klinische kroon, was stevig, gelobuleerd, van ruwe textuur en bloedde bij stimulatie (Figuren 1en2). Parodontale beoordeling toonde geen parodontale pockets; aanwezigheid van plaque werd waargenomen, en een O’Leary mondhygiëne index van 18.75 werd bepaald. Radiografische evaluatie onthulde afwezigheid van interproximaal contact tussen de tanden 3,4 en 3,5, evenals restauratief materiaal in het interproximale gebied (figuur 3).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: a first session of oral hygiene instruction was conducted, followed by supra-gingival scraping.

An excisional biopsy of the lesion was taken during the second session (Figure 4). The lesion was removed during this intervention as well as a healthy tissue margin and adjacent periosteum. For histopathological examination, a sample was taken, and transported in 10% formaldehyde. After this, soft tissue was recontoured (gingivoplasty) (Figure 5), and a periodontal cement pack was placed. Use of analgesic for 48 hours was prescribed, as well as 0.12% chlorhexidine rinses. Due to allergic reactions these rinses had to be discontinued after five days due to onset of ulcerative lesions at the level of attached gingiva.

Histopathological examination: het monster bestond uit acanthisch epitheel, met pseudo-epitheliomateuze hyperplasie, lamina propria, vasculaire kanalen bedekt met endotheelcellen, ontstekingsinfiltraat bestaande uit lymfocyten, plasmacellen, histiocyten en incidenteel polymorfonucleaire cellen (figuur 6). De klinische diagnose werd met deze bevindingen bevestigd.

Controls: lesion volume decreased after a week, nevertheless, the area still exhibited a reddish hue, therefore, it was kept under observation (Figure 7). Two weeks later, a slight volume increase with whitish and reddish hue was observed, thus a relapse was suspected. At the third week decrease of tissue volume was observed without any presence of inflammatory signs.

During a seven month follow-up suitable oral hygiene level was observed, no lesion relapse was observed (Figure 8).

Radiographic examination revealed bone crest alteration between teeth 1.1 and 2.1 (Figure 10).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: fist session devoted to oral hygiene instruction followed by excisional biopsy of the lesion and gingivoplasty (Figures 11and12).

Histopathological examination: sample composed of acanthic epithelium, pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs. These findings confirmed clinical diagnosis (Figures 13 and 14).

Controle: volume van de laesie nam na een week af, desondanks bleef er een roodachtige tint in het gebied aanwezig, zodat de patiënt in observatie werd gehouden. Na zes maanden vertoonde de patiënt een terugval van mindere intensiteit (7 x 7 mm) (Figuur 15). Tandplak werd eveneens waargenomen, de verkregen mondhygiëne-index (O’Leary) was 52%. An additional oral hygiene instruction session was conducted, with plaque removal and a second lesion excision. During this procedure, a greater margin of apparently healthy tissue was removed, reaching removal of periosteum adjacent to the lesion.

Favorable evolution was observed in the next controls, oral hygiene levels were more satisfactory, lesion did not relapse up to a seven month follow up period (Figure 16).

Case 3

Een systemisch gezonde, 29-jarige vrouw kwam op consultatie vanwege een drie jaar oude gingivale laesie in de anterieure sector van de bovenkaak. De patiënte meldde dat de laesie was begonnen tijdens haar zwangerschap en dat de laesie progressief was gegroeid zonder dat er pijn was. Klinische evaluatie onthulde een zachte, mobiele, pedicled tumor, ongeveer 20 x 16 mm groot, gelegen op het niveau van de tanden 23 en 24. De tumor was van een roze tint en vertoonde keratinisatie foci (Figuur 17). Parodontale beoordeling onthulde parodontale pockets en een 78% mondhygiëne-index (O’Leary). Radiografisch onderzoek toonde interproximale calculus in het gebied van de gingivale laesie (afbeelding 18).

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: oral hygiene instruction was administered, followed by root scaling and planing, after which an excisional biopsy of the lesion was conducted (Figure 19) as well as a gingivoplasty procedure. Moreover, support periodontal therapy was recommended with periodontal maintenance sessions every three months during the first year.

Histopathological examination: the sample exhibited pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canals coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polimorphs. These findings confirmed clinical diagnosis.

Controls: decrease of inflammatory circumstances of the wound area was observed after one week (Figure 20). Favorable evolution was observed in the following controls, more suitable oral hygiene levels were observed as well as lack of lesion recurrence, up to a six month follow-up period.

Case 4

A 46 year old female patient sought consultation due to a gingival lesion located at the level of teeth 1.3 and 1.4. The patient informed she was not under any drug or hormonal regimen.

Clinical examination revealed an inflammatory gingival lesion around teeth 1.3 and 1.5, measuring 9 x 9 mm approximately and covering a third of the clinical crown. The lesion was asymptomatic, firm, lobulated, smooth and bleeding on stimulus (Figures 21and22).

Periodontal evaluation revealed presence of plaque and calculus, as well as a 50% oral hygiene index (O’Leary). Patient exhibited a caries lesion in the distal aspect of tooth 1.3.

Presumptive diagnosis: pyogenic granuloma.

Treatment: oral hygiene instruction session and excisional biopsy with gingivoplasty (Figure 23).

Histopathological examination: pseudoepitheliomatous hyperplasia and granulation tissue, vascular canals coated with endothelium and ingurgitation of erythrocytes, inflammatory infiltrate with neutrophil and histiocyte predominance (Figures 24 and 25).

Controls: a reddish hue in the area was observed after one week, compatible with healing process. De evolutie was gunstig, met een betere handhaving van de mondhygiëne, en zonder herhaling van de laesie tot een follow-up periode van zes maanden.

Geval 5

Een systemisch gezonde 27-jarige mannelijke patiënt kwam op consult wegens een gingivale laesie ter hoogte van de tanden 3,3 en 3,4. De patiënt informeerde over een niet-betrokken voorgeschiedenis.

Klinisch onderzoek onthulde een inflammatoire gingivale laesie van ongeveer 9 x 9 mm, die gedeeltelijk de linguale en vestibulaire gebieden van de klinische kroon bedekte. De laesie was stevig, glad en gelobd (Figuren 26en27). Parodontale evaluatie toonde de aanwezigheid van plaque en calculi, evenals een 40% (O’Leary) mondhygiëne-index.

Treatment: oral hygiene instruction and excisional biopsy with gingivoplasty.

Histopathological examination: acanthic epithelium, showing pseudoepitheliomatous hyperplasia, lamina propria, vascular canal coated with endothelial cells, inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, histiocytes and occasional nuclear polymorphs.

Controls: suitable evolution and healing wound were observed after one week. Five months later, no lesion recurrence was observed.

Discussion

Pyogenic granuloma is an inflammatory hyperplasia formed as a result of an exaggerated reaction of connective tissue to some localized minor lesion or any underlying irritation. Irritatiefactoren kunnen zijn tandsteen, slechte mondhygiëne, een niet nader gespecificeerde infectie en overgecontourde restauraties.1,5-11 Door deze irritatie wordt het onderliggende fibro-vasculaire bindweefsel hyperplastisch en vindt er een proliferatie van granulatieweefsel plaats, wat leidt tot de vorming van pyogeen granuloom.1,4 Om de diagnose pyogeen granuloom te kunnen stellen, moet rekening worden gehouden met een aantal factoren, zoals hormonale veranderingen tijdens de puberteit of zwangerschap, toediening van bepaalde geneesmiddelen en sommige soorten trauma1,4,5.

In het onderhavige geval is de aanwezigheid van pyogeen granuloom beschreven in relatie tot zwangerschap, lokale factoren zoals afwezigheid van interproximaal contact, aanwezigheid van calculi en slechte mondhygiëne-indexen.

Histologisch gezien zijn er twee soorten pyogeen granuloom: de eerste wordt gekenmerkt door prolifererende capillairen die zich in lobben organiseren. Dit type PG wordt lobulair capillair hemangioom (LCH) genoemd. Het tweede type (niet LCH) bestaat uit vasculaire proliferatie die lijkt op granulatieweefsel. In vergelijking met het centrale gebied van niet-LCH, bevat het lobulaire gebied van LCH grote hoeveelheden capillairen met een kleine diameter. De beschreven verschillen suggereren dat deze twee histologische types verschillende entiteiten vertegenwoordigen.1,6-12 Microscopisch onderzoek van pyogeen granuloom toont een grote vasculaire proliferatie die lijkt op granulatieweefsel, er is weefsel te zien dat wordt gevormd door endotheliaal fibrotisch stroma, met overvloedige haarvaten bedekt met dikke endotheliale cellen. Het gestratificeerde epitheel kan hyperplastisch, verdund of ulcererend zijn. Purulent exsudaat, dat zijn naam geeft aan dit type laesie, is niet altijd aanwezig.11

Wat de behandeling betreft, beschreef Powell het gebruik van Nd YAG laser om deze laesie te excideren, aangezien er minder bloedingsrisico’s aan verbonden zijn bij vergelijking met andere chirurgische technieken.1

Verma et al6 meldden het gebruik van een flash lamp gepompte pulsed dye laser in een massa granulatieweefsel dat niet had gereageerd op conventionele behandelingen; zij kwamen tot de conclusie dat het weefsel gunstig reageerde. Tay et al13 meldden na een follow-up van drie jaar van een behandeling met een gepulseerde laser met flitslamp 0% recidief na een behandeling in één sessie bij 25% van de patiënten, twee sessies 40%, drie sessies 30% en zes sessies 5%.

Ishida en Ramos-Silva14 beschreven cryochirurgie als een zeer nuttige techniek voor de behandeling van pyogeen granuloom; zij meldden dat orale mucosa, vanwege de zachtheid en vochtigheid, een ideale plaats is voor deze techniek. Anderzijds vergeleek Ghodsi15 de behandeling met chirurgische excisie, uitgevoerd in één sessie en met 0% recidief, met cryochirurgie, uitgevoerd in één sessie bij 63% van alle patiënten, twee sessies bij 32% van alle patiënten en drie sessies bij 5% van alle patiënten, met 0% recidief. Matsumoto et al16 vonden 0% terugval toen zij de behandeling met monoethanolamine oleaat als scleroserende stof in één sessie uitvoerden.

Niettemin suggereren tot op heden de meeste rapporten het gebruik van chirurgische excisie als de behandeling van keuze. Na excisie van de laesie wordt aanbevolen om curettage van onderliggend weefsel uit te voeren, waarbij een excisie met 2 mm marges in de periferie en op een diepte die het periost omvat, wordt uitgevoerd. Bovendien moeten alle vreemde lichamen, tandsteen of restauraties die in verband kunnen worden gebracht met het ontstaan van pyogeen granuloom worden verwijderd.1,2,5,6,11

Al Khaleeb et al3 meldden na een follow-up van 12 jaar 5,8% van de gevallen met een recidief bij het uitvoeren van een behandeling van chirurgische excisie met verwijdering van periosteum en zelfs het uitvoeren van aangrenzend botweefsel curettage. Deze techniek impliceert een tweede intentie genezing, daarom is het gebruik van een pakking zoals een chirurgisch-cement pakking geïndiceerd.17,18

Om al deze redenen kan worden aanbevolen dat, om tot een nauwkeurige diagnose te komen, het belangrijk is de klinische verschijnselen te observeren en een gedetailleerde klinische anamnese op te stellen van de systemische omstandigheden van de patiënt, alsmede van de lokale factoren die een overwoekerde weefselreactie en de daaropvolgende vorming van pyogeen granuloom kunnen stimuleren. De klinische diagnose moet altijd worden bevestigd door histologisch onderzoek. Volgens de waarnemingen in de huidige gevallenreeks was de mondhygiëne-index een van de belangrijkste factoren waarmee rekening moet worden gehouden; daarom moet fysiotherapie worden beschouwd als de eerste stap in de behandeling van pyogeen granuloom. Bovendien zou het in deze gevallen raadzaam zijn dat de patiënten een ondersteunende parodontale therapie krijgen.

Er is ook geconstateerd dat verschillende studies verschillende behandelingstechnieken hebben geëvalueerd met een hoog succes en lage recidiefpercentages; deze technieken zijn, cryochirurgie, flitslamp gepompte pulsed dye laser, evenals conventionele chirurgische excisie. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat chirurgische excisie kan worden uitgevoerd in één enkele sessie met chirurgische basisinstrumenten, in tegenstelling tot andere technieken die meerdere sessies en specifieke opleiding en apparatuur vereisen. Deze techniek kan gemakkelijk in de dagelijkse klinische praktijk worden toegepast en biedt dus meer comfort aan de patiënt.