Permanente epicardiale pacing bij pediatrische patiënten

Pacing bij de pediatrische populatie is meestal het gevolg van bradycardie veroorzaakt door sinusknoopdisfunctie of atrioventriculair (AV) blok.1 Permanente epicardiale pacing is vaak nodig bij kinderen vanwege hun kleine gestalte, aangeboren hartafwijkingen met rechts-naar-links shunts, of gebrek aan toegang tot de kamer waarvoor pacing nodig is. Bij patiënten met eerdere hartchirurgie heeft het epicard vaak fibrose en verklevingen, wat resulteert in hogere pacingdrempels en exit block.234567 De verhoogde pacingdrempels die geassocieerd worden met epicardiale leads hebben de levensduur van de lead verkort.38 Hoewel endocardiale pacingsystemen acceptabele sensor- en pacingeigenschappen op de middellange termijn hebben laten zien,9 is er bezorgdheid geuit over de vasculaire en/of valvulaire integriteit op de lange termijn met meerdere transveneuze leads.1011

Recente vooruitgang in de leadtechnologie en chirurgische benadering, zoals steroïde epicardiale leads en linker atriale leads, hebben bemoedigende vroege detectie- en pacingkwaliteiten aangetoond bij gebruik bij kinderen.1213 Het gebruik van deze nieuwe implantatiestrategieën op de overleving van de lead op lange termijn is niet goed vastgesteld. Het doel van de huidige studie was om onze langetermijnervaring met een groot aantal epicardiale pacemakers te rapporteren en mogelijke voorspellers van vroege en late lead-gerelateerde complicaties te identificeren.

Methodes

Een volledige zoekactie in de hartchirurgische en pacemaker-databases identificeerde alle patiënten die permanente epicardiale pacemakerimplantatie ondergingen tussen 1 januari 1983 en 30 juni 2000 in The Children’s Hospital of Philadelphia. Patiënten van >21 jaar op het moment van de pacemakerimplantatie werden uitgesloten om in de eerste plaats een groot pediatrisch cohort te evalueren. Alle ziekenhuisgegevens, operatieve gegevens en 1239 polikliniekbezoeken aan pacemakers werden retrospectief beoordeeld. (Een deel van deze patiënten werd in een eerdere studie gepresenteerd.14 ) Deze dossiers werden geabstraheerd voor gegevens over leeftijd, geslacht, hartafwijking, aan- of afwezigheid van aangeboren hartaandoeningen, hartchirurgische procedures (type en aantal), chirurgische benadering, indicatie voor pacing, wijze van pacing, kamerplaatsing, leadfixatiemethode, steroïde leadeigenschappen, pacemakercomplicaties en alle beschikbare follow-upinformatie.

Operatief verloop

Epicardiale leads werden geïmplanteerd via een midline sternotomie, laterale thoracotomie, of subxiphoide benadering. De chirurgische benadering was gebaseerd op de onderliggende hartanatomie van de patiënt, de hartpositie ter plaatse, eerdere operatie(s) en/of gelijktijdige operatie op het ogenblik van de plaatsing van de afleiding. De ventriculaire afleiding werd vaak op het diafragmatische ventriculaire oppervlak bevestigd. De atriale elektrode werd op de rechter- of linkerhartboezem geplaatst, afhankelijk van wat de beste pacing- en detectiedrempels veroorzaakte. Het overschot aan afleidingen werd aangepakt door lussen van de elektrode in het pericard en de pacemakerzak aan te brengen. Leads werden getunneld met zorg om plaatsen van potentieel letsel langs de ribranden naar de generator implantatieplaats in de buik te vermijden.

Implantaat metingen werden verkregen met behulp van een pacing systeem analyzer (Medtronic 5311). De metingen omvatten afleidingsimpedanties bij 0,5 ms/5 V, gedetecteerde P- of R-golven (indien aanwezig), amplitude stimulatiedrempel (minimale spanning geleverd bij een vaste pulsbreedte van 0,5 ms die consistent het weefsel ving), en de gemeten stroom bij de drempelspanning en pulsbreedte.

Hospitaalverloop

Actuele pacingkenmerken werden gedefinieerd als energiedrempel (ET), impedantie en detectie bij implantatie. Ziekenhuiskaarten werden beoordeeld op verblijfsduur, complicaties, aantal en duur van de antibiotica die werden toegediend, en kenmerken van de pacing bij ontslag. De pacing- en sensordrempels werden bij alle systemen 48 uur voor ontslag uit het ziekenhuis onderzocht.

Pacemaker follow-up

acing- en sensordrempels werden na 1 maand, na 3 maanden en vervolgens na 6 maanden geëvalueerd. De poliklinische evaluaties bestonden uit real-time telemetrie van batterij- en leadmetingen. De drempels voor sensing en pacing werden bepaald met behulp van een analysator van het Medtronic 5300-, Pacesetter-, Intermedics- of CPI-systeem. De drempelwaarde werd bepaald door de pulsbreedte te verminderen tot er geen capture meer was. Vroege pacemakers zonder pulsbreedte autothreshold testmogelijkheden gebruikten spanningsafname bij een vaste pulsbreedte om de drempel te beoordelen. De drempel werd beschouwd als de laagste programmeerbare pulsbreedte waarbij er sprake was van consistente capture. Bij patiënten met trage ventriculaire escape-complexen of afwezigheid van atriale activiteit konden sensing-tests niet altijd worden uitgevoerd.

Pacing- en sensing-drempels werden vergeleken bij implantatie, bij ziekenhuisontslag, en bij de 1-maand, 6-maand, 1-jaar, 2-jaar, 5-jaar, 10-jaar, en meest recente pacemaker-follow-upbezoeken. Bij patiënten bij wie de primaire pacemakerzorg in een verwijzende instelling plaatsvond, werd telefonisch om een recent klinisch overzicht, pacemakerverhoor en eventuele lead- of generatorgerelateerde complicaties gevraagd.

Leadfalen werd gedefinieerd als noodzaak tot vervanging of stopzetting op basis van het volgende: (1) breuk of isolatiebreuk, (2) toenemende pacing- of sensordrempels, of (3) frenische of myopotentiaalstimulatie. Infecties werden afzonderlijk geclassificeerd in (1) oppervlakkige infectie (±positieve bloedkweek) of (2) diepe infectie die verwijdering van de generator noodzakelijk maakte. Afleidingsgegevens werden gecensureerd voor electieve verandering, overlijden of orthotope harttransplantatie.

Definities

ET werd gedefinieerd als de kleinste hoeveelheid energie die een consistente capture buiten de refractaire periode oplevert en werd gebruikt om de vergelijking tussen acute en chronische pacing drempels te vergemakkelijken. De formule15 gebruikt om ET te berekenen is als volgt: ET (μJ)=/.

Statistische analyse

Exploratieve gegevensanalyse werd uitgevoerd door gebruik te maken van beschrijvende maten. Categorische variabelen werden uitgedrukt in percentages met standaardafwijkingen. Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelden met standaarddeviaties indien de term normaal verdeeld was; scheve variabelen werden uitgedrukt als medianen (met bandbreedtes). De sterkte van een statistisch verband werd gemeten met behulp van de χ2-toets voor categorische variabelen. Wanneer het aantal cellen klein was, werd de Fisher exact test gebruikt. Statistische significantie van het verschil tussen continue variabelen werd beoordeeld met de Wilcoxon rank sum test voor scheve verdeling. Logistische regressie of het Cox proportionele hazards model werd gebruikt om verstorende variabelen te beoordelen. De overleving van afleidingen werd beoordeeld met behulp van Kaplan Meier-analyse (STATA 6.0) met significantie op basis van de log-rank test.

Resultaten

Patiëntgegevens

In totaal 123 patiënten ondergingen 158 operaties voor 207 epicardiale afleidingimplantaties tijdens de 17-jarige studieperiode. De leeftijd bij de implantatie van de lead varieerde van 1 dag tot 21 jaar (mediaan 4,1 jaar). Het gemiddelde gewicht bij de implantatie van de lead was 17 kg (variërend van 1,4 tot 87 kg). Indicaties voor een pacemaker waren postoperatief AV-blok bij 50 (40%) van de patiënten, sinusknoopdisfunctie bij 39 (32%) van de patiënten, aangeboren volledig hartblok bij 23 (19%) van de patiënten, en andere indicaties, zoals bradycardie secundair aan antiaritmische medicatie, bij 11 (9%) van de patiënten.

De meerderheid (84%) van de patiënten had een structureel afwijkend hart en had chirurgische correctie(s) ondergaan van complexe hartafwijkingen. Van de 103 patiënten met aangeboren hartafwijkingen hadden er 37 een ventrikelfysiologie. Onder de overige 66 patiënten met aangeboren hartafwijkingen bevonden zich patiënten met de volgende aandoeningen: AV kanaal (14 patiënten), dextrotranspositie van de grote slagaders (8 patiënten), ventrikel septaal defect (VSD) (8 patiënten), complexe linker ventrikel outflow tract obstructie (7 patiënten), tetralogie van Fallot (6 patiënten), levotranspositie van de grote slagaders met VSD (6 patiënten), double-outlet rechter ventrikel (5 patiënten), heterotaxiesyndroom en AV-kanaal (4 patiënten), partiële anomale pulmonale veneuze return (2 patiënten), truncus arteriosus (1 patiënt), cardiomyopathie (2 patiënten), anomale linker coronaire slagader (1 patiënt), en atriumseptumdefect (2 patiënten).

Pacingkenmerken

De aanvankelijk gebruikte pacingmodus was AAI bij 6 patiënten, VVI bij 75 patiënten, en DDD bij 42 patiënten. Van de 207 epicardiale afleidingen werden er 177 geïmplanteerd tijdens 138 operaties op een later tijdstip dan de herstellende of palliatieve hartchirurgie. Dertig afleidingen werden geïmplanteerd bij de voltooiing van 20 openhartoperaties. In de laatste 2 decennia werden talrijke afleidingen (tabel 1) en generatoren (tabel 2) gebruikt, wat de technologische vooruitgang weerspiegelt.

Operatief en peri-operatief verloop

Epicardiale afleidingen werden geïmplanteerd via een subxiphoidale benadering (14%, 4 atriale/25 ventriculaire), een laterale thoracotomie (29%, 22 atriale/38 ventriculaire), of een sternotomie (57%, 34 atriale/84 ventriculaire). Bij achtenvijftig patiënten werd na de implantatie van een pacemaker een thoraxdrain geplaatst gedurende een periode van 1,4±1,7 dagen. De gemiddelde verblijfsduur na een geïsoleerde pacemakerimplantatie was 3 dagen (variërend van 1 dag tot 69 dagen). Bij alle patiënten werden na de implantatie van de lead gedurende gemiddeld 48 uur antibiotica gebruikt. Vier patiënten ontwikkelden een oppervlakkige cellulitis met negatieve bloedkweken voor ontslag en kregen intraveneuze antibiotica gedurende 7 dagen. Twee andere patiënten met aangeboren hartziekte hadden koorts en een positieve bloedkweek na generatorimplantatie. De antibiotica werden gedurende 4 weken toegediend, waarbij de bacteriëmie snel oploste en het gebruik van het pacingsysteem mogelijk bleef. Eén patiënt ontwikkelde een aanzienlijke pacemaker pocketinfectie waardoor de leads en de generator verwijderd moesten worden.

Er waren 3 ziekenhuissterfgevallen na epicardiale pacemakerimplantatie. Twee patiënten met prematuriteit, een aangeboren volledig hartblok en hydrops foetalis stierven als gevolg van longaandoeningen bij prematuriteit. Een 6 maanden oude patiënt met trisomie 21 onderging een pacemakerimplantatie voor een derdegraads AV-blok 10 dagen na herstel van een AV-kanaaldefect en kreeg 3 dagen later een hartstilstand.

Implantatiegegevens

De atriale ET’s waren 1,4 μJ (van 0,01 tot 10,6 μJ) (steroïden, 1,13 μJ; niet-steroïden, 2,2 μJ; P=NS). Atriale sensing bij implantatie was te verkrijgen uit 44 afleidingen (2,9 mV ). De impedantie van de atriale afleidingen bedroeg 335 Ω (van 223 tot 748 Ω). Er werd geen significant verschil waargenomen in de acute ventriculaire stimulatiedrempels tussen steroïde (0,9 μJ ) en niet-steroïde (1,1 μJ ) afleidingen. Acute R-golf sensing werd uitgevoerd in 125 afleidingen (11 mV ). De ventriculaire afleidingsimpedantie bedroeg 403 Ω (van 163 tot 1000 Ω). Er werden geen significante verschillen in stimulatiedrempels waargenomen tussen atriale en ventriculaire epicardiale afleidingen.

Volggegevens

Van de 120 patiënten die werden ontslagen na epicardiale pacemakerimplantatie, verhuisden 9 patiënten en gingen verloren voor follow-up. Vroege heropname (<30 dagen) vond plaats bij 13 patiënten. De belangrijkste indicatie voor vroegtijdige heropname was oppervlakkige cellulitis (n=7). Alle 7 patiënten hadden negatieve bloedkweken, reageerden op intraveneuze antibiotica, en hoefden de afleiding(en) en/of generator niet te worden verwijderd. Drie patiënten werden opnieuw opgenomen met het postpericardiotomiesyndroom. Twee andere patiënten werden opnieuw opgenomen met pleurale effusies, en 1 Fontan-patiënt had een exacerbatie van protein-losing enteropathy na een thoracotomie voor pacemakerimplantatie.

Late pacemaker-gerelateerde heropname (>30 dagen) vond plaats bij 6 patiënten (oppervlakkige cellulitis en diepe pacemaker pocketinfectie waarvoor verwijdering van leads en/of generator noodzakelijk was). Er waren 5 late sterfgevallen bij patiënten met pacemakers. Twee Fontan-patiënten overleden na respectievelijk 7 en 9 jaar na de implantatie van een pacemaker als gevolg van een lage hartproductie en ventrikeldisfunctie. Eén Fontan-patiënt met bekend atriumfladderen overleed plotseling aan een vermoedelijke aritmische dood. Er waren 2 late sterfgevallen die mogelijk verband hielden met het pacemakersysteem. Een pasgeborene met een double-outlet rechter ventrikel, VSD en PS ontwikkelde een volledig hartblok na een Damus-Kaye-Stansel procedure. Tien dagen later werd een VVI-pacemaker geïmplanteerd. Het kind, dat het thuis goed had gedaan, overleed plotseling 5 weken later. Een andere pasgeborene met transpositie van de grote slagaders (levotranspositie), VSD, PS en aangeboren hartblok overleed plotseling 7 weken na VSD-sluiting, conduit van linkerventrikel naar longslagader, en pacemakerimplantatie. In beide situaties werden niet-steroïde-eluterende epicardiale ventriculaire afleidingen gebruikt.

De gemiddelde duur van de follow-up was 29 maanden (range 1 tot 207 maanden) voor alle epicardiale afleidingen en 19 maanden (range 3 tot 61 maanden) voor steroïde-eluterende afleidingen. Tweeënveertig afleidingen hadden een follow-up periode van meer dan 5 jaar. Zesentwintig patiënten hadden ten minste 1 heroperatie voor vervanging van de generator met gebruik van de originele epicardiale afleidingen. Een electieve vervanging van de afleiding ten tijde van een herstellende hartoperatie vond plaats bij 3 patiënten. Bij vier andere patiënten, bij wie de levensduur van de batterij was verstreken, werd overgegaan op een endocardiaal systeem.

Lead Pacing and Sensing Characteristics

Atriale stimulatiedrempels waren significant beter voor steroïde-eluting afleidingen na 1 maand (steroïde, 1,7 μJ; niet-steroïde, 4,1 μJ; P=0,02). Atriale ET’s bleven relatief constant gedurende 5 jaar (1,5 μJ ) zonder verder significant verschil tussen steroïde- en niet-steroïde-eluting afleidingen (figuur 1). De gevoelde P-golf amplitudes op 1 maand en 2 jaar waren 2,5±1,8 mV (n=17) en 3,2±2,5 mV (n=17), respectievelijk (P=NS). Er waren geen waarneembare verschillen in atriale sensing tussen steroïde en niet-steroïde afleidingen bij elk follow-up interval. Evenzo werden er geen acute of chronische verschillen in de impedantie van de atriale afleidingen waargenomen tussen steroïde en niet-steroïde afleidingen (na 1 maand, 339±82 Ω; na 1 jaar, 364±82 Ω; en na 2 jaar, 372±87 Ω). Er werd geen acuut of chronisch verschil in stimulatiedrempels waargenomen tussen linker atriale (ontlading ET , 1,7 μJ ; 2-jaar ET , 2,3 μJ ) en rechter atriale (ontlading ET , 1,9 μJ ; 2-jaar ET , 1,5 μJ ) epicardiale afleidingen (P=NS).

De ventriculaire stimulatiedrempels waren significant beter voor steroïd-eluting afleidingen bij acute follow-up (na 1 maand: steroïd, 2,4 μJ ; niet-steroïd, 6.1 μJ ; P<0.01) en chronische follow-up (na 2 jaar: steroïd, 1.9 μJ ; niet-steroïd, 4.7 μJ ; P<0.01) (figuur 2). De intrinsieke R-golven waren groter in de steroïd-eluting afleidingen op 1 maand na implantatie (steroïd, 8 mV ; niet-steroïd, 4 mV ; P=0,02) zonder een chronisch verschil (bij 2-jaar follow-up, 5,6 mV ). De ventriculaire impedanties waren relatief constant gedurende de acute en chronische periode (na 1 maand, 356±84 Ω; na 1 jaar, 382±94 Ω; en na 2 jaar, 389±97 Ω). Er waren geen significante verschillen in acute of chronische atriale en/of ventriculaire pacing of sensing tussen afleidingen geïmplanteerd bij kinderen met aangeboren hartaandoeningen en kinderen met structureel normale harten.

Lead Survival

Epicardiale afleiding faalde in 16% van de tijd (in 34 van 207 implantaties) (tabel 3). De gemiddelde tijd tot het falen van de afleiding was 2,4±2,3 jaar. Stijgende drempel was de meest voorkomende oorzaak van defecte afleidingen. Slechts 2 (2,4%) steroïde-eluting afleidingen moesten worden opgegeven wegens exit block. De 1-, 2-, en 5-jaars overleving van epicardiale afleidingen was respectievelijk 96%, 90%, en 74%. Er werden geen verschillen in overleving van de afleidingen vastgesteld tussen atriale en ventriculaire epicardiale afleidingen (afbeelding 3). De 5-jaars overleving voor steroïde-eluting afleidingen was 83%, terwijl voor niet-steroïde-eluting afleidingen, de overleving 73% was (figuur 4). De chirurgische benadering was significant gecorreleerd met het falen van de afleiding. Geen van de 29 subxiphoid-geïmplanteerde leads faalde tijdens de huidige studie (20 maanden) (figuur 5). ET’s ≥3,0 μJ bij ziekenhuisontslag voorspelden vroegtijdig falen van de afleiding (relatief risico 2,8 , P=0,02). Er was geen significant verschil in het faalpercentage tussen epicardiale afleidingen die opnieuw werden gemaakt en het resterende cohort van gebruikte epicardiale afleidingen. Noch congenitale hartziekte, implantatie van een afleiding met een gelijktijdige hartoperatie, leeftijd of gewicht bij implantatie, noch de gepacede kamer was voorspellend voor het falen van de afleiding.

Discussie

Hoewel epicardiale pacing vaak nodig is bij kleine kinderen, bij patiënten met residuele rechts-naar-links shunts, en bij patiënten met kamers die niet toegankelijk zijn via de transveneuze route, kunnen de meeste kinderen zowel een endocardiaal als een epicardiaal systeem krijgen. Hoewel voor endocardiale pacing minder uitgebreide chirurgie nodig is dan voor epicardiale leadimplantatie, bestaat er bezorgdheid over vasculaire obstructie, integriteit van de AV-klep en de beperkingen van leadaccommodatie met somatische groei.111617 Deze risico’s zijn bij kinderen over het algemeen echter gecompenseerd door de hogere acute en chronische stimulatiedrempels van conventionele epicardiale leads, wat leidt tot voortijdige uitputting van de batterij en de noodzaak van latere operaties.58 Recente vooruitgang in epicardiale leads en chirurgische benaderingen hebben verbeterde vroege pacing- en detectiedrempels aangetoond.12131819 Eerdere studies waarin epicardiale afleidingen bij kinderen werden geëvalueerd, hadden lage aantallen patiënten of betroffen series die dateerden van voor de introductie van lithiumjodidebatterijen en steroïd-eluting afleidingen.8122021 In de huidige studie rapporteren wij onze lange-termijn ervaring met >200 epicardiale pacing leads bij kinderen gedurende een 17-jarige registratie.

De excessieve pacing drempels en hoge incidentie van exit block met conventionele epicardiale leads zijn vermoedelijk het gevolg van een combinatie van epicardiale fibrose, littekenvorming, en/of pericardiale verklevingen na hartchirurgie. Conventionele niet-steroïde epicardiale afleidingen worden geassocieerd met een risico van 45% op exit-blok wanneer de implantatiedrempels hoger zijn dan 0,9 V bij 0,5 ms.5 De toevoeging van dexamethason aan het afgiftesysteem van de afleiding vermindert de ontstekingsreactie en de vorming van het fibreuze kapsel.2223 In deze serie van 82 steroïd-eluting leads melden wij een lage incidentie (2,4%) van exit block, vergelijkbaar met eerder gepubliceerde kleinere epicardiale series.24

Atriale ET’s waren stabiel voor zowel steroïd- als niet-steroïd-eluting leads bij implantatie tot 5 jaar follow-up. De enige significante daling in ET trad 1 maand na implantatie op bij de steroïde-eluterende afleidingen. Dit is vergelijkbaar met de studie van Johns et al,12 die een significante daling van de atriale pulsbreedtedrempel 1 week na implantatie meldden, met daarna weinig verandering. In tegenstelling tot de atriale afleidingen waren de ventriculaire stimulatiedrempels van de niet-steroïde afleidingen significant slechter dan die van de steroïde-eluting afleidingen bij acute en 2-jaar follow-up. Het gebrek aan significantie bij 5-jaars follow-up tussen steroïde en niet-steroïde afleidingen weerspiegelt waarschijnlijk een zekere selectiebias, in die zin dat afleidingen met zeer hoge pacingdrempels werden verwijderd en vervangen door afleidingen met een lagere ET. De relatieve consistentie van onze ventriculaire steroïde-eluting afleidingen met betrekking tot pacing-drempels in de loop van de tijd is vergelijkbaar met eerder gepubliceerde kleinere series.2425

Het ontbreken van een significante verbetering op lange termijn in atriale pacing-drempels met steroïde-eluting afleidingen in vergelijking met ventriculaire afleidingen is enigszins interessant. De meeste patiënten in dit cohort hadden structurele hartziekten en hadden talrijke hartoperaties ondergaan. Het is mogelijk dat de atria bij deze kinderen aanzienlijke “littekenvorming” vertonen die niet kan worden verholpen door de eenvoudige toevoeging van dexamethason. Er kan meer voordeel worden behaald door het raakvlak tussen de pacingdraad en de hartspier te verkleinen en het leeglopen van de batterij te minimaliseren.

Vóór het routinematige gebruik van steroïde afleidingen was de 5-jaars overleving van epicardiale afleidingen 40% tot 70%.826 De totale 5-jaars overleving van epicardiale afleidingen in de huidige studie was 74% en is redelijk goed te vergelijken met gerapporteerde conventionele endocardiale systemen.920 Hoewel de overleving van afleidingen met steroïde endocardiale afleidingen kan worden verbeterd, zijn er geen vergelijkingen op lange termijn uitgevoerd tussen steroïde epicardiale en endocardiale afleidingen. Uniek aan de huidige studie was de observatie van nul mislukte afleidingen met subxiphoide afleidingen. Het vermijden van een thoracotomie minimaliseert de dagelijkse tractie op epicardiale afleidingen door ademhaling en armbeweging. Het is echter over het algemeen moeilijker om atriale afleidingen te implanteren vanuit een subxiphoide incisie, en dit vereist gewoonlijk een beperkte sternotomie of thoracotomie. De waarneming dat ET’s ≥3,0 μJ voorspelde dat de afleiding faalde, weerspiegelt onze vroege ervaring toen intraoperatieve beoordeling van de afleiding nog niet routinematig werd uitgevoerd. In de afgelopen 5 jaar is onze aanpak geweest om alle pacing-leads in de operatiekamer te testen.

Omdat chirurgische reparatie van complexe hartafwijkingen op jongere leeftijd wordt uitgevoerd, wordt verwacht dat een groeiend percentage kinderen pacemakers nodig zal hebben. Het primaire doel van pacemakerimplantatie is het bereiken van de laagst mogelijke ET die het weefsel veilig kan pacen en op de juiste wijze kan senseen. De huidige studie rapporteerde aanvaardbare pacing- en sensordrempels en een laag lead-failure-percentage in een groot cohort van epicardiale leads die gedurende 17 jaar geïmplanteerd werden. Steroïde leads, vooral ventriculaire leads, verminderden het leeglopen van de batterij en de mogelijkheid van latere chirurgie aanzienlijk. De meeste kinderen die een pacemaker nodig hebben, zullen er een nodig hebben voor de rest van hun leven. Als kindercardiologen moeten we niet alleen kijken naar het onmiddellijke resultaat van een bepaalde lead/generator, maar ook (en dat is belangrijker) naar hoe we het beste een leven lang pacing kunnen bereiken. Hoewel het technisch mogelijk is om endocardiale afleidingen te implanteren bij de meeste kinderen met een gewicht van ≈15 kg, kan het gebruik van epicardiale afleidingen wanneer het kind ouder is en de innominate/cephalic aders meer ontwikkeld zijn, een voorzichtiger aanpak zijn en kan dit op lange termijn vasculaire en/of valvulaire schade minimaliseren.

Footnotes