Placebo-gecontroleerde proeven

De meeste ALS-patiënten en hun verzorgers willen alles doen wat in hun vermogen ligt om nieuwe behandelingen voor de ziekte te helpen vinden.

Het idee om een experimentele therapie uit te proberen wordt vaak als positief ervaren, ondanks de wetenschap dat er risico’s aan verbonden kunnen zijn. Sommige mensen hebben echter twijfels wanneer zij vernemen dat sommige deelnemers aan een proef misschien een placebo krijgen in plaats van het geteste geneesmiddel. Elke ALS-onderzoeker heeft wel eens de zeer redelijke vraag gekregen: waarom placebo’s gebruiken in een proef voor een zo ernstige ziekte als ALS?

Eerst wat definities

Een placebo is een inactieve stof die eruitziet en smaakt als het geneesmiddel dat wordt getest, maar geen effect heeft op de ziekte die het nieuwe geneesmiddel zou moeten behandelen: in dit geval ALS. Een placebo wordt ook wel suikerpil of dummy genoemd.

De actieve behandeling is het medicijn of een andere vorm van behandeling die onderzoekers testen om te zien of het ALS-patiënten zal helpen.

Een placebogecontroleerd onderzoek is een onderzoek waarbij er twee (of meer) groepen zijn. De ene groep krijgt de actieve behandeling, de andere krijgt het placebo. Al het andere wordt tussen de twee groepen gelijk gehouden, zodat elk verschil in uitkomst kan worden toegeschreven aan de actieve behandeling.

In een dubbelblind onderzoek weten noch de onderzoekers noch de deelnemers aan het onderzoek wie de actieve medicijnen krijgt en wie de placebo. Een controlegroep die niet bij het onderzoek is betrokken, wijst willekeurig patiënten toe aan de ene of de andere groep en houdt de groepstoewijzingen tijdens het onderzoek bij. Aan het eind van het onderzoek wordt de blindering opgeheven en komen de onderzoekers en de patiënten te weten wie de actieve behandeling heeft gekregen.

Bij een open-label onderzoek daarentegen weten zowel de onderzoekers als de patiënten dat de patiënt een actieve behandeling krijgt.

Het placebo-effect verwijst naar de neiging die we allemaal hebben om ons een tijdje beter te voelen als we denken dat we een behandeling krijgen die ons zal helpen. Het placebo-effect kan optreden wanneer de behandeling daadwerkelijk helpt, of wanneer deze niets doet, of wanneer deze ons juist schaadt.

Dus, waarom placebo’s gebruiken in een trial voor een ziekte die zo ernstig is als ALS?
De dubbelblinde, placebogecontroleerde trial wordt beschouwd als de “gouden standaard” voor klinische trials, omdat deze de beste kans biedt om vast te stellen of een actieve behandeling effectief is. Dit geldt om verschillende belangrijke redenen:

• Omdat niemand weet of hij een actieve behandeling krijgt, is de kans kleiner dat een eventueel voordeel te wijten is aan het placebo-effect.
• Mensen met ALS vormen een diverse groep. Een belangrijke manier waarop ze verschillen is de snelheid van progressie van hun ziekte: sommige mensen gaan langzaam vooruit, terwijl anderen helaas sneller vooruitgaan. Door proefpersonen willekeurig toe te wijzen aan actieve behandelings- en placebogroepen, wordt die diversiteit gelijkelijk over de groepen verdeeld. Dit vergroot de kans dat een eventueel voordeel te danken is aan verschillen in behandeling, in plaats van aan verschillen in de patiënten in elke groep.

De snelste manier om nieuwe behandelingen voor alle mensen met ALS te ontwikkelen, is het testen van nieuwe geneesmiddelen in studies die zijn ontworpen om snel en zonder twijfel uitsluitsel te geven. Momenteel is dit alleen mogelijk door de actieve behandeling (nieuwe therapie) te vergelijken met een placebo.

Twee recente klinische onderzoeken bij ALS laten zien hoe belangrijk dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek is bij het uitwieden van ineffectieve behandelingen.

• Een open-label onderzoek met lithium bij een klein aantal patiënten suggereerde dat dit middel hielp de ziekte te vertragen. Maar in een groter, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek werd geen effect gevonden. Zonder dat onderzoek zouden veel ALS-patiënten nutteloze medicatie hebben gekregen.
• Dieronderzoek en onderzoek met open etiketten bij mensen suggereerden dat het antibioticum minocycline heilzaam was. Maar een groter, placebogecontroleerd onderzoek toonde aan dat dit niet het geval was, en misschien zelfs schadelijk was. Zonder dat grotere onderzoek hadden patiënten minocycline kunnen blijven slikken, met alle schadelijke gevolgen van dien, zonder dat hun ziekte er baat bij had.

Alleen met placebogecontroleerd onderzoek kon worden uitgesloten dat deze twee behandelingen bij ALS niet werkten, zodat patiënten geen geneesmiddelen hoefden te slikken die geen voordelen boden en zelfs gevaarlijk konden zijn.

Een belangrijk punt om te onthouden is dat experimentele geneesmiddelen inderdaad experimenteel zijn. Dat betekent dat het medicijn een positief effect kan hebben, helemaal geen effect kan hebben, of juist schadelijk kan zijn. Het is soms moeilijk voor ogen te houden dat een patiënt die een placebo krijgt, misschien wel een betere behandeling krijgt dan iemand die het actieve medicijn krijgt.

Een proef met een negatief resultaat is zeer teleurstellend, zowel voor de deelnemers als voor de organisatoren van de studie. Maar elke trial leert ons iets waardevols en maakt de kans op succes van volgende trials groter. De teleurstelling over negatieve onderzoeksresultaten zoals deze sterkt ons alleen maar in ons streven om echt nuttige behandelingen voor ALS te vinden. Dat werk kan alleen slagen als patiënten zich inschrijven voor klinische proeven.

Als ik meedoe aan de placebo-arm, kan ik dan later het actieve medicijn krijgen? Ja, als de behandeling voordeel oplevert. We werken samen met de farmaceutische bedrijven die de behandeling voor de proef leveren om ervoor te zorgen dat als de behandeling nuttig blijkt te zijn, iedereen die aan de proef meedoet deze ook na de proef kan blijven krijgen. Wij vinden dit van cruciaal belang om een behandeling te kunnen aanbieden aan degenen die zoveel aan het onderzoek hebben bijgedragen door aan het onderzoek mee te doen.

Hoe kunnen klinische onderzoeken korter worden gemaakt?

Een veelgehoorde klacht bij ALS-onderzoeken is dat ze te lang duren. Wij delen die zorg en werken eraan dat alle proeven zo snel mogelijk worden afgerond.

Biomarkers: We zijn op zoek naar nieuwe maatstaven voor ziekteprogressie die gevoeliger zijn voor de effecten van de behandeling en minder gevoelig voor de dagelijkse schommelingen in de functie waarmee iedere ALS-patiënt bekend is. Deze nieuwe maatstaven, biomarkers genoemd, kunnen toekomstige trials verkorten.

Langer trials: Een belangrijke factor bij het bepalen van de duur van een onderzoek is het aantal patiënten dat eraan deelneemt. Wanneer meer patiënten deelnemen, worden de gunstige effecten eerder gezien. Dit komt doordat verschillende patiënten van nature in een verschillend tempo vooruitgang boeken met hun ziekte. Deze natuurlijke verschillen kunnen tijdelijk verschillen in de snelheid van progressie als gevolg van een behandeling maskeren. Maar met grote aantallen patiënten in elke groep heffen die natuurlijke verschillen sneller op, zodat zelfs kleine verschillen als gevolg van de behandeling snel aan het licht komen.