Placenta Percreta in a Gravid Bicornuate Unicollis Uterus

Abstract

Achtergronden. Het identificeren van bicornuate uterus kan een uitdaging zijn, vooral als oorzaak van vroegtijdige zwangerschapsbloedingen. Bij echografisch onderzoek is het moeilijk om een zwangerschap in een bicornuate uterus verkeerd te diagnosticeren als een buitenbaarmoederlijke zwangerschap vanwege de continuïteit van het endometrium. Een rudimentaire hoorn van een bicornuate uterus in een vroege zwangerschap kan soms verkeerd worden gediagnosticeerd voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, vooral wanneer deze gepaard gaat met ernstige buikpijnen en ondersteunend sonografisch bewijs. Myometriale invasieve sortering van de placenta kan noodzakelijk zijn om voorbereid te zijn op noodgevallen en toestemming te geven. Hemihysterectomie is levensreddend wanneer percreta een ernstige postpartumbloeding heeft veroorzaakt. Casus presentatie. Wij presenteren een 24-jarige primigravida die zich op de kraamafdeling meldde met ernstige buikpijn bij 35 weken. Ze was bleek bij klinisch onderzoek en hemodynamisch onstabiel. Ze onderging een spoedkeizersnede met een preoperatieve diagnose van verborgen abruptio placentae. Intraoperatief troffen we een bicornuate uterus aan, beviel ze van een verse doodgeborene, en noteerden we een placenta percreta. Een hemihysterectomie werd uitgevoerd en zij herstelde na transfusie zonder complicaties. Conclusie. Een gravide hoorn van een bicornuate uterus kan zich presenteren als een ectopische zwangerschap; zorgvuldige beoordeling bij laparotomie of laparoscopie is vereist om onbedoelde chirurgische beëindiging van de zwangerschap te voorkomen. Placenta myometrium invasieve beoordeling is belangrijk voor de levering nood paraatheid.

1. Achtergrond

Over het geheel genomen komen congenitale Müllerian anomalieën voor bij ~1,5% van de vrouwen (0,1-3%) , waarbij bicornuate uterus 25% uitmaakt van de Müllerian klasse 4 uterine anomalieën . Grimbizis et al. meldden een prevalentie van 4,3% voor de algemene bevolking, ongeveer 3,5% bij onvruchtbare vrouwen, en ongeveer 13% bij vrouwen met recidiverende zwangerschapsverliezen.

De pathofysiologie van dit type afwijking heeft te maken met onvolledige fusie van beide baarmoederhoorns tijdens de embryogenese; de bicornuate uterus wordt gevormd wanneer de Müllerian ducts onvolledig versmelten ter hoogte van de baarmoeder fundus. Bij deze afwijking zijn de onderste baarmoeder en de baarmoederhals volledig vergroeid, wat resulteert in 2 afzonderlijke maar communicerende endometriumholten, een eenkamerige baarmoederhals en vagina. Een gespierd intra-uterien septum is ook aanwezig, en dit defect komt uitwendig overeen met een inkeping of groef bij de fundus. De indeling in een volledige of gedeeltelijke categorie is afhankelijk van de lengte van het septum. Volledige uterusseptum die zich uitstrekken tot het inwendige of uitwendige os staan bekend als respectievelijk bicornuate unicollis uterus en bicornuate bicollis uterus (figuur 1) .

2. Casusverslag

Wij presenteren een zeldzaam geval van Müllerian dysgenese van P.C., een 24-jarige primigravida die zich met 35 weken op de afdeling Spoedeisende Hulp van de kraamkliniek meldde met ernstige gegeneraliseerde buikpijn. Bij klinisch onderzoek was ze bleek en hemodynamisch onstabiel.

Biominale palpatie toonde een fundale hoogte van 35 cm, longitudinale ligging, en een baby in cephalische presentatie; haar abdomen was te zacht voor diepere palpatie; foetale harttonen konden niet worden gehoord op hand held Doppler en cardiotocografische auscultatie.

Ze had een subumbilicaal litteken in de middellijn, dat bij nader onderzoek het gevolg was van een negatieve laparotomie voor een preoperatieve diagnose van ectopische zwangerschap bij een zwangerschap van 8 weken tijdens de huidige zwangerschap. Er werden geen afwijkingen geconstateerd tijdens de operatie op dat moment.

Ze werd gereanimeerd met twee liter normale zoutoplossing en zes eenheden bloed gegroepeerd en gekruist gematched. Een spoedkeizersnede werd uitgevoerd met een voorlopige preoperatieve diagnose van verborgen abruptio placentae.

Een abdominale ingang via een subumbilicale middellijn incisie werd gebruikt; twee liter hemoperitoneum en kronkelige vaten over de gravid baarmoeder werden aangetroffen; op verdere exploratie bicornuate baarmoeder werd intraoperatief genoteerd (figuur 2).

Bij verdere evaluatie werd besloten tot eenzijdige keizersnede hemihysterectomie wegens actieve doorbloeding op de plaats van de placentaaanhechting.

Bilaterale preservatie van de eierstokken werd met succes uitgevoerd; de baarmoedervaten aan de ipsilaterale zijde werden geskeletonneerd en afgebonden om hemostase te bereiken. De urineleiders werden geïdentificeerd vanaf het niveau van de bekkenrand en over hun gehele lengte gevolgd tot aan de blaas om mogelijke afwijkingen aan de urinewegen, die soms samengaan met Müllerian anomalieën, uit te sluiten.

Lavage werd gedaan en het abdomen werd in lagen gesloten. Zij kreeg 4 eenheden volbloed en herstelde zonder complicaties.

3. Discussie

Dit zeldzame voorval wordt gepresenteerd met de meeste mogelijke acute noodsituaties in de verloskunde vanaf de vroege zwangerschap tot aan de bevalling. Bicornuate uterus is misschien niet de meest voorkomende differentiële diagnose die men zou zoeken in een gynaecologische kliniek, vooral wanneer er geen voorafgaande onvruchtbaarheid, miskraam, menstruele onregelmatigheid of abnormale baarmoederbloedingsgeschiedenis is zoals in ons geval.

Bicornuate uterus kan zich presenteren met menstruele afwijkingen of miskramen of kan asymptomatisch zijn om pas achteraf gediagnosticeerd te worden. Dit kan zijn tijdens de behandeling voor miskramen, keizersnede, of hysteroscopie of na hysterosalpingografie voor vruchtbaarheidsonderzoek. In zeldzame gevallen kan de verkeerde diagnose ectopische zwangerschap worden gesteld, omdat de zwangere hoorn sonografisch kan lijken op een ectopische met de bijbehorende niet-zwangere uterus. Een oordeelkundige aanpak bij laparotomie en laparoscopie is vereist bij chirurgische interventie voor vermoedelijke ectopische zwangerschappen. Mogelijke risico’s tijdens de chirurgische ingreep zijn onbedoelde hemihysterectomie van een zwangerschap die anders levensvatbaar zou zijn geworden. Deze patiënte onderging een negatieve laparotomie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en had het geluk dat de zwangerschap niet werd verstoord, aangezien beide eileiders grosso modo normaal waren en er geen intraperitoneale bloeding werd vastgesteld. Ze werd opnieuw onderzocht bij 20 weken met een scan die een levende intra-uteriene zwangerschap toonde en werd dus opgevolgd volgens het normale zwangerschapsschema.

Ze werd in het late derde trimester opgenomen met hevige buikpijn en was hemodynamisch onstabiel waardoor een spoedkeizersnede nodig was waarbij een placenta percreta werd aangetroffen. Er is geen sterk bewijs voor placenta-evaluatie screening als gevolg van de schaarste van gevallen om grote studies uit te voeren, maar er zijn gevallen van placenta accreta en hemihysterectomie intra-operatief aangetroffen in bicornuate uterus. Een kleuren flow Doppler echografie of MRI van de placenta zou nuttig zijn om vast te stellen of er sprake is van abnormale placenta voor een betere planning van de bevalling en toestemmingsprocessen waarbij hemihysterectomie vóór de bevalling wordt besproken.

4. Conclusies

Een gravide hoorn van een bicornuate uterus kan in een vroege zwangerschap zelden verkeerd worden gediagnosticeerd voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap; de continuïteit van de endometriale voering is echter van het grootste belang om andere vormen van Müllerian dysgenese sonografisch te beoordelen en uit te sluiten. Postpartum bloeding als gevolg van placenta percreta wordt uiteindelijk beheerd door keizersnede hysterectomie.

Consent

De patiënt gaf schriftelijke geïnformeerde toestemming voor het materiaal om te worden gepubliceerd.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren geen belangenconflicten.

Authors’ Contributions

Mandeep Sura klerkte de patiënt, assisteerde bij de operatie en beoordeelde het manuscript. Sammy Ngichabe voerde de operatie uit, schreef de eerste versie, beoordeelde de literatuur, beoordeelde het manuscript en diende het uiteindelijk in.