PLANT STEROLEN VERLAGEN CHOLESTEROL, MAAR VERHOGEN RISICO VOOR CORONARIAIRE HARTZIEKTE

Editorial

Het is algemeen aanvaard dat cholesterolverlaging op zichzelf gezond is. Wij betwisten deze opvatting, met name wat plantensterolen betreft. Cholesterolverlaging mag geen doel op zich zijn. Het doel moet zijn de gezondheidsresultaten, zoals de incidentie van coronaire hartziekten (CHD), te verminderen. Wij stelden de hypothese dat plantensterolen het cholesterolgehalte kunnen verlagen, maar niet het CHD. Wij vonden dat het resultaat op CHD in feite nadelig was.

Cholesterolverlaging is een nationale obsessie geworden voor de ontwikkelde wereld, van Amerika tot Nieuw-Zeeland. Statines zijn het geprefereerde en meest lucratieve mechanisme (Johnson and odds, 2011) om het serumcholesterolgehalte te verlagen. Plantensterolen bieden een andere optie. Ze werden voor het eerst toegevoegd aan margarine en in 1997 in Europa op de markt gebracht (Patch et al., 2006). De Europese markt voor stoffen met toegevoegde plantensterolen blijft de meest volwassen markt, met een omzet van 400 miljoen dollar (Frost and Sullivan, 2006). Plantensterolen is de verzamelnaam voor vrije en veresterde fytosterolen en fytostanolen, ongeacht de biologische bron. Fytosterolen zijn cholesterolachtige moleculen die in alle plantaardige voedingsmiddelen voorkomen, met de hoogste concentraties in plantaardige oliën. Ze worden slechts in sporenhoeveelheden geabsorbeerd, maar remmen de absorptie van darmcholesterol (Ostlund, Jr., 2002). De meest voorkomende fytosterolen in de menselijke voeding zijn β-sitosterol, campesterol en stigmasterol, die respectievelijk ongeveer 65%, 30% en 3% van de voedingsinhoud uitmaken (Weihrauch en Gardner, 1978). Het vermogen van fytosterolen om de absorptie van cholesterol te remmen werd voor het eerst vastgesteld in 1953 (Pollak, 1953).

Fytosterolen concurreren effectief met het cholesterol dat door het menselijk lichaam wordt aangemaakt en vervangen het tot op zekere hoogte, waardoor het serumcholesterolgehalte wordt verlaagd. Het is de vraag of de vervanging van menselijk cholesterol door plantencholesterol een positieve gezondheidsinterventie is.

De Europese Autoriteit voor Voedselveiligheid reageerde op een verzoek van Unilever PLC om cholesterolverlagende claims te mogen maken op hun met plantensterolen verrijkte producten (Bresson, 2008). De beoordelingsinstantie concludeerde dat “van plantensterolen is aangetoond dat ze het bloedcholesterol verlagen/verminderen”. Ze stelden ook: “Er zijn echter geen menselijke interventiestudies die aantonen dat plantensterolen het risico op coronaire hartziekten verminderen.”

Rajaratnam et al. (2000) bestudeerden het verband tussen fytosterolen en coronaire hartziekten (CAD) bij postmenopauzale vrouwen. Zij concludeerden dat “vrouwen met verhoogde verhoudingen van serum squaleen, campesterol en sitosterol ten opzichte van cholesterol en lage respectieve lathosterolwaarden een verhoogd risico op CAD hebben. Een verhoogde absorptie en een verminderde synthese van cholesterol kunnen dus verband houden met coronaire atherosclerose.”

Plantsterolen werden als een potentiële risicofactor voor CHD beoordeeld door Sudhop et al. (2002). Zij concludeerden: “Deze bevindingen ondersteunen de hypothese dat plantensterolen een extra risicofactor voor CHD zouden kunnen zijn.”

Assmann et al. (2006) artikel meldde dat: “Verhogingen van sitosterolconcentraties en de sitosterol/cholesterolverhouding lijken geassocieerd te zijn met een verhoogd optreden van grote coronaire gebeurtenissen bij mannen met een hoog globaal risico op coronaire hartziekten.”

Het meest recent onderzochten Silbernagel et al. (2010) 1.257 personen in de Ludwigshafen Risk and Cardiovascular health (LURIC) studie. Zij vonden dat hoge absorptie van fytosterolen en gelijktijdige lage synthese van cholesterol een verhoogde all-cause en cardiovasculaire mortaliteit voorspelde bij LURIC-deelnemers.

Het beste bewijs ter ondersteuning van plantensterolen voor hartaandoeningen is dat ze: mogelijk beschermend zijn; neutraal zijn; of geen nadelig verband lijken te hebben. In een Nederlands cohort van personen ouder dan 65 jaar vonden Fassbender et al. (2008) dat “plantensterolen neutrale of zelfs beschermende effecten zouden kunnen hebben op de ontwikkeling van coronaire hartziekten, die moeten worden bevestigd in interventionele trials.” Het EPIC Norfolk cohort vond dat “hogere niveaus van plantensterolen, niet ongunstig gerelateerd lijken te zijn aan CAD ” onder 373 gevallen en 758 controles (Pinedo et al., 2007).

De meerderheid van het bewijs voor CHD is niet gunstig. Het bewijs voor kanker is ook zorgwekkend. Er is één overzicht van epidemiologisch bewijs voor fytochemicaliën en kankerrisico. Fytosterolen zijn een van de vijf hoofdcategorieën van fytochemicaliën die in de review zijn opgenomen; carotenoïden, isothiocyanaten, chlorofyl en fyto-oestrogenen zijn de andere vier (Miller en Snyder, 2012). Deze review meldde dat er slechts één studie is gericht op fytosterolen en kankerrisico (Normen et al., 2001). Deze Nederlandse cohortstudie betrof 120.852 mensen over een gemiddelde follow-up van 6,3 jaar. De conclusie was dat er geen verband was tussen de inname van fytosterolen en het risico op kanker van de dikke darm bij mannen. Er waren positieve associaties tussen het risico op rectale kanker en de inname van campesterol en stigmasterol bij mannen. Voor vrouwen was er geen duidelijk verband tussen de inname van een van de plantensterolen en het risico op colorectale kanker.

Ondanks het aangehaalde bewijs was het een Nederlands onderzoek onder 30 mensen (Kelly et al., 2011) dat een wijziging in de EU-verordening voor plantensterolen ontlokte (CR, 2013). Kelly et al. (2011) vonden een significante correlatie tussen de campesterolconcentratie in het bloedplasma en de dikte van de aderen in het netvlies na 85 weken bij mensen die statine-medicatie innamen, terwijl ze plantensterolen innamen. Het Duitse federale instituut voor risicobeoordeling merkte op dat een toename van de diameter van de netvliesvaten wordt besproken als een vroege risicomarker voor hart- en vaatziekten (BfR, 2011). Dienovereenkomstig heeft de EU het mandaat gegeven dat vanaf februari 2014 op producten met toegevoegde plantensterolen moet worden vermeld dat het product niet bedoeld is voor mensen die hun bloedcholesterolgehalte niet onder controle hoeven te houden (CR, 2013).

Wij stellen dat deze waarschuwing moet worden uitgebreid tot alle mensen en alle producten die plantensterolen bevatten. De meeste studies die zorgen baarden, betroffen deelnemers die als ‘risicogroep’ werden beschouwd en dus als doelwit voor cholesterolverlagende maatregelen (Sudhop et al., 2002; Assmann et al., 2006; Silbernagel et al., 2010).

Plantensterolen verlagen inderdaad het cholesterolgehalte; het vervangen van het menselijke cholesterolgehalte is misschien een betere beschrijving van de methodologie. Er is echter geen bewijs dat plantensterolen het risico op CHD verminderen en veel bewijs dat ze schadelijk zijn.

Het wordt tijd dat we ons herinneren dat we ons bezighouden met het verbeteren van gezondheidsuitkomsten en niet met surrogaateindpunten. Als we de echte doelstellingen uit het oog verliezen, kunnen we meer kwaad dan goed doen.