Plotseling optredende heuppijn verergert ’s nachts bij een gezond kind
Een normaal actieve 6-jarige wordt opgehouden door pijn zonder duidelijke oorzaak.
Jason, 6 jaar oud, werd naar de huisartsenpost gebracht met heuppijn die de afgelopen 24 uur was begonnen. Hij was de avond tevoren begonnen te klagen over lichte pijn. Toen hij ’s morgens wakker werd, was de pijn veel erger, en kon hij geen gewicht op zijn linkerbeen dragen. Zijn moeder vertelde dat hij tot voor kort normaal actief was geweest en had gespeeld, gerend en op een trampoline gesprongen. Er werd geen specifiek trauma of letsel vastgesteld. Hij ontkende pijn in enig ander gewricht.
FYSISCH ONDERZOEK
Jason was een goed ontwikkelde man met lichte pijnklachten. Hij had een temperatuur van 99,7ºF. Er waren geen uitwendige zwellingen, misvormingen of verkleuringen te zien in het gebied van zijn linkerheup. Hij voelde zich echter uiterst ongemakkelijk bij elke poging om de heup te bewegen, en de pijn beperkte zijn bewegingsbereik ernstig. Toen hem werd gevraagd het punt van het maximale ongemak aan te wijzen, wees hij proximaal tot halverwege zijn dijbeen. Er was geen misvorming, zwelling of pijn bij beweging in de rest van zijn been.
Röntgenfoto’s van de linkerheup waren negatief voor afwijkingen. Laboratoriumonderzoek toonde een erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) van 45 mm/uur en een WBC-telling van 16.100/µL. Differentiële diagnoses die werden overwogen waren onder andere voorbijgaande synovitis, inflammatoire artropathie, of septische heup of gerelateerde infecties.
Continue Reading
De combinatie van Jason’s klinische bevindingen met een temperatuur >99ºF en een ESR >20 wees op een infectieuze etiologie, zoals septische artritis of abcesvorming. We bestelden een MRI van zijn dij, die een 8 cm groot gebied van mergoedeem in het femorale midden van de schacht onthulde dat consistent was met een abces (figuur 1).
AASPIRATIE VAN HET ABSCES
Op basis van de bovenstaande onderzoeken werd de patiënt naar de operatiekamer gebracht en onderging hij een aspiratie van het abces in zijn linkerdijbeen. Uit het aspiraat werd methicillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) gekweekt die gevoelig was voor clindamycine. Jason kreeg een infuus met clindamycine en werd naar huis ontslagen met een perifeer ingebrachte centrale katheterlijn (PICC) voor vier weken therapie. Binnen enkele dagen kon hij normaal lopen zonder pijn en kon hij zijn heup weer volledig bewegen.
Het herstel van onze jonge patiënt werd bemoeilijkt door een infectie van de PICC-lijn met Enterobacter aerogenes, die nog een ziekenhuisopname, verwijdering van de lijn en drie extra weken therapie met trimethoprim/sulfamethoxazol en rifampine noodzakelijk maakte. De rest van zijn herstel verliep zonder problemen. Hij keerde terug naar zijn normale actieve levensstijl zonder enige functionele beperkingen.
DISCUSSIE
De meeste zorgverleners zijn zich terdege bewust van de opkomst van MRSA in de gemeenschap in de Verenigde Staten. Het spectrum van infecties varieert van gewone oppervlakkige infecties van de huid en zachte weefsels tot diepere infecties, zoals longontsteking en osteomyelitis.
De infectieroutes omvatten hematogene verspreiding door infecties van de bovenste luchtwegen en directe verspreiding door aangrenzend zacht weefsel en trauma. De bron van Jason’s infectie werd niet geïdentificeerd, maar gezien de afwezigheid van trauma, lijkt een infectie van de bovenste luchtwegen de meest waarschijnlijke boosdoener. Dit geval benadrukt het belang van een verhoogd verdenkingscriterium voor diepere MRSA-gerelateerde infecties, zelfs bij voorheen gezonde patiënten.
Na incisie en drainage is de behandeling van het abces en de osteomyelitis gebaseerd op de resultaten van kweek- en gevoeligheidstesten, waarbij vancomycine en clindamycine de meest effectieve antibiotica zijn bij patiënten met diepe infecties.
Trimethoprim/sulfamethoxazol, hoewel effectief voor de behandeling van huid- en weke delen infecties, is veel minder effectief voor diepe infecties.
Dr. McElhannon is assistent-professor huisartsgeneeskunde aan het Scott and White Hospital and Clinics, Texas A&M University System Health Science Center in Temple, Tex.
Van de uitgave van 30 januari 2008 van Clinical Advisor