PMC

Weinig kwesties in de kraamzorg zijn zo omstreden en onopgelost als het debat over de veiligheid van thuisbevalling versus ziekenhuisbevalling. De Amerikaanse, Australische en Nieuw-Zeelandse colleges van verloskundigen en gynaecologen zijn tegen thuisbevalling. Thuisbevalling bij ongecompliceerde zwangerschappen wordt gesteund door het Royal College of Obstetrics and Gynaecology en het Royal College of Midwives in het Verenigd Koninkrijk en door de Australische, Nieuw-Zeelandse en Canadese colleges van vroedvrouwen. De Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada erkent de noodzaak van verder onderzoek.

Het kernbeginsel van keuzevrijheid voor vrouwen bij de bevalling wordt internationaal erkend. De meeste vrouwen in de ontwikkelde landen kunnen echter maar in beperkte mate kiezen waar zij willen bevallen. De overgrote meerderheid bevalt in het ziekenhuis, behalve in een paar landen zoals Nederland, waar ongeveer een derde thuis bevalt. Belemmeringen voor thuisbevallingen zijn onder meer het gebrek aan financiering, het ontbreken van een verzekering tegen vergoedingen voor vroedvrouwen en, in sommige landen zoals de Verenigde Staten, moeilijkheden met het verlenen van vergunningen aan vroedvrouwen. In Australië zijn bij een recente nationale herziening van de kraamzorgdiensten veel reacties binnengekomen van vrouwen die pleitten voor en vroegen om overheidsfinanciering van thuisbevalling. Echter, thuisbevalling als een mainstream optie werd niet ondersteund; het werd beschouwd als te “gevoelig en controversieel. “1

In dit nummer van CMAJ, Janssen en collega’s2 rapporteren de bevindingen van hun prospectieve cohortstudie waarin ze de uitkomsten van geplande thuisbevallingen bijgewoond door vroedvrouwen vergeleken met die van geplande ziekenhuisbevallingen bijgewoond door vroedvrouwen en een gematchte steekproef van arts-bijgewoonde ziekenhuisbevallingen in British Columbia. Zij stelden vast dat het risico op perinatale sterfte bij een geplande thuisbevalling door een vroedvrouw laag was en niet significant verschilde van dat bij een geplande ziekenhuisbevalling. Ze vonden ook dat vrouwen die een thuisbevalling planden minder risico liepen op verloskundige interventies en nadelige maternale uitkomsten.

Gezien het huidige gebrek aan bewijs van gerandomiseerde gecontroleerde studies, levert de studie van Janssen en collega’s een belangrijke bijdrage aan onze kennis over de veiligheid van thuisbevalling. Zoals bij de meeste studies naar thuisbevalling, was hun studie beperkt door de mogelijkheid – zo niet de waarschijnlijkheid – van zelfselectie door de deelnemers voor een thuisbevalling. Eventuele verschillen in uitkomsten tussen de onderzoeksgroepen kunnen daarom zijn toe te schrijven aan verschillen in de kenmerken van de groepen zelf.

Een aantal studies heeft de uitkomsten van thuisbevalling onderzocht.3-8 Hoewel deze studies geen statistisch significante verschillen in ongunstige perinatale uitkomsten vonden, hadden ze een verscheidenheid aan methodologische beperkingen, zoals selectiebias, gebrek aan vergelijkingsgroepen, gebrek aan statistische power en gebrek aan zekerheid over de indiening van gegevens. Bij gebrek aan bewijs uit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, vertegenwoordigen deze gegevens echter het beste bewijs dat we hebben om het debat te informeren.

Er is weinig twijfel dat een goed ontworpen, goed uitgevoerde en adequaat aangedreven gerandomiseerde gecontroleerde trial zou helpen bij het beantwoorden van veel vragen over thuisbevalling. Uitkomstmaten zouden kunnen zijn: zuigelingensterfte en -morbiditeit, geboorte-interventies, maternale morbiditeit, borstvoeding, depressie, angst, kosten, ervaringen van vrouwen en tevredenheid. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie zou ervoor zorgen dat de onderzoeksgroepen bij de aanvang gelijk zijn en dat prospectief gegevens worden verzameld voor vooraf gespecificeerde uitkomsten.

De haalbaarheid van een gerandomiseerde gecontroleerde studie van thuisbevalling versus ziekenhuisbevalling is een punt van discussie. Hendrix en collega’s9 rapporteerden onlangs over een poging om een gerandomiseerde gecontroleerde trial uit te voeren over thuisbevalling in Nederland, waar vrouwen niet bereid waren om willekeurig te worden toegewezen aan thuisbevalling versus ziekenhuisbevalling en deelname weigerden omdat ze hun plaats van geboorte al hadden gekozen. Aangezien thuisbevalling in Nederland echter een culturele norm is, kunnen deze bevindingen niet worden gegeneraliseerd naar landen waar thuisbevalling ongewoon of zeldzaam is. In het enige gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek naar thuisbevalling stemde 15% (11/71) van de vrouwen die deelname werd aangeboden toe.10 Dit toonde aan “dat het randomiseren van vrouwen naar thuis- of ziekenhuisbevalling mogelijk is, in tegenstelling tot wat velen hadden gedacht. “11 Medisch ethicus Raanan Gillon12 betoogde dat clinici met sterke vooroordelen zouden moeten worden uitgesloten van het wervingsproces in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar geboorteplaats en dat vrouwen evenwichtige informatie zouden moeten krijgen. Het is niet bekend, schrijft Gillon, welke plaats van geboorte (d.w.z. ziekenhuis of thuis) veilig is en vandaar de reden voor de proef, die is om meer betrouwbare informatie te ontwikkelen waarop vrouwen hun keuze kunnen baseren.

Het andere grote obstakel voor het uitvoeren van een gerandomiseerde gecontroleerde proef om de veiligheid van thuisbevalling vast te stellen, is de steekproefgrootte. Aangezien perinatale sterfte relatief zeldzaam is onder vrouwen met een laag risico in ontwikkelde landen, zouden enorme aantallen nodig zijn om verschillen aan te tonen. Niettemin is in een aantal studies in de kraamzorg gebruik gemaakt van samengestelde uitkomstmaten om zeldzame uitkomsten zoals moedersterfte of neonatale sterfte te onderzoeken. Een multicentrische studie met een samengesteld primair resultaat kan een haalbare optie zijn.

Terwijl, bij gebrek aan bewijs van hoge kwaliteit, moeten we het beschikbare bewijs gebruiken om de omstandigheden te beschrijven waaronder thuisbevalling een redelijk veilige optie kan zijn. Uit de beschikbare gegevens blijkt dat een geplande thuisbevalling veilig is voor vrouwen met een laag risico op complicaties, die worden verzorgd door gekwalificeerde vroedvrouwen met een vergunning en die, indien nodig, tijdig naar het ziekenhuis kunnen worden overgebracht. Het begrip veiligheid zelf is echter complex. Alison Macfarlane, hoogleraar perinatale gezondheid in Londen, Engeland, gaf commentaar op de haalbaarheid van een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar thuisbevalling versus ziekenhuisbevalling: “Sommige mensen vinden het onveilig om ergens anders te bevallen dan in een ziekenhuis met een afdeling voor consulenten, terwijl anderen bang zijn voor de iatrogene effecten van de zorg die in dergelijke settings wordt gegeven. “10 In feite kunnen zelfs vrouwen met een hoog risico op complicaties op grond van eerdere traumatische ervaringen kiezen voor een thuisbevalling boven een ziekenhuisbevalling.1,13 Veiligheid moet ook worden beschouwd in de context van geografisch isolement. In landelijke en afgelegen gebieden is de toegang tot kraamzorg vaak beperkt. In Australië zijn de laatste jaren talrijke kraamklinieken op het platteland en in de regio gesloten. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14