PMC

Operatieve benadering

De beslissing of extracorporale ondersteuning moet worden gebruikt tijdens bilaterale longtransplantatie varieert met institutionele ervaring en met patiëntenselectie. Het grootste deel van de besluitvorming moet preoperatief plaatsvinden en kan worden gewijzigd op basis van intraoperatieve hemodynamische stabiliteit. De ontvangers worden ruim van tevoren op de operatiekamer (OK) voorbereid door hun routineonderzoeken te voltooien. Ik zorg er persoonlijk voor dat alle onderzoeken van de ontvanger worden bevestigd met behulp van een standaard checklist voor ons programma die de gedetailleerde beoordeling van alle preoperatieve onderzoeken omvat. We hebben ook een preoperatieve veiligheidscontrolelijst naast onze institutionele OK-normen die ervoor zorgt dat bloedgroep en serologie worden bevestigd voordat de OK wordt betreden. Dit is specifiek voor ons orgaantransplantatieprogramma en is een “harde stop” in de OK-flow als de documentatie niet correct is ingevuld.

Na de juiste donorselectie en communicatie met het verkrijgingsteam op de donorplaats, is het van het grootste belang om een constructieve dialoog aan te gaan met de anesthesiologie-, perfusie- en OK-teams, zodat er van tevoren op de intraoperatieve behoeften wordt geanticipeerd. Dit omvat een bespreking van de keuze van antimicrobiële profylaxe, preoperatieve inhalatie van pulmonale vasodilatoren (zoals stikstofmonoxide), de waarschijnlijkheid dat cardiopulmonale ondersteuning nodig is, inductie van immunosuppressie, intravasculaire toegang en de beschikbaarheid van bloedproducten. Bovendien worden alle patiënt- of donorspecifieke nuances doorgenomen.

Vóór de intubatie worden twee intraveneuze lijnen en een arteriële radiale lijn geplaatst. De patiënt wordt geïntubeerd met een dubbel lumen endotracheale buis die wordt geplaatst met behulp van vezeloptische bronchoscopie. Het tijdstip van inductie kan zeer destabiliserend zijn en ik maak er een punt van in de kamer te zijn, klaar om in te grijpen in geval van cardiopulmonaire instabiliteit. Een linker femorale arteriële lijn wordt geplaatst. Veneuze toegang wordt tot stand gebracht in de rechter hals en linker lies. Als de patiënt een hoog risico loopt of de donorlongen van marginale kwaliteit zijn, is het verstandig dat het team de rechter veneuze halslijn in de linkerhals plaatst voor het geval dat postoperatieve extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) nodig kan zijn (de rechterhals zou worden gebruikt voor een canule tijdens veno-veneuze ECMO). Er wordt een pulmonale arteriekatheter (PA) geplaatst. Een transesofageale echosonde (TEE) wordt in de slokdarm geplaatst en een routine-evaluatie wordt uitgevoerd.

De patiënt wordt in rugligging gelegd met de armen geabduceerd, ondersteund en opgevuld boven het hoofd om zowel de borstkas als de okselstreek bloot te leggen (figuur 1). De gehele hals, borstkas, buik en bilaterale liezen worden in het steriele veld geprepareerd om toegang tot de femorale vaten mogelijk te maken in geval van de noodzaak van snelle extracorporale ondersteuning. De traditionele incisie die voor bilaterale longtransplantatie wordt gebruikt is de clamshell incisie, maar de procedure kan ook worden uitgevoerd met afzonderlijke bilaterale sternale sparende anterieure thoracotomieën. Ik geef de voorkeur aan de bilaterale thoracosternotomie vanwege de mogelijkheid om snel in te grijpen met centrale cannulatie als er sprake is van hemodynamische compromis tijdens de operatie (figuur 2). Deze sternal-sparende anterieure thoracotomie incisie is een mooie benadering voor enkele longtransplantatie omdat je de patiënt gemakkelijk aan ECMO/CPB kunt leggen via de lies. In het begin van mijn praktijk voerde ik enkele longtransplantaties uit via posterolaterale thoracotomieën, maar later ben ik overgeschakeld op de voorste benadering vanwege de gemakkelijke toegang tot de cannulatie wanneer de patiënt op de rug ligt.

Elke van de veelgebruikte incisies wordt volgens afspraak uitgevoerd in de vierde (idiopathische longfibrose) of vijfde (emfyseem, taaislijmziekte) intercostale ruimte. Wanneer een clamshell incisie of een bilaterale thoracosternotomie wordt uitgevoerd, moet er speciaal op worden gelet dat de interne borstslagaders worden geligeerd, aangezien zij postoperatief een lastige bron van bloedingen kunnen vormen. Wanneer de borstkas is binnengegaan, wordt de inwendige thoracotomie posterieur voltooid, waarbij de latissimus dorsi en de serratus anterior worden gespaard. De borst retractors worden geplaatst. Het mediastinale borstvlies wordt superieur tot het niveau van de borstvliesader en inferieur tot het niveau van het pericard verdeeld.

De keuze van welke kant het eerst moet worden getransplanteerd, kan preoperatief worden bepaald door middel van een gesplitste functietest waarbij de slechtste kant het eerst wordt getransplanteerd. Er kunnen echter andere donor- en ontvangerkenmerken zijn die deze beslissing dicteren. De longen en borstholte worden geïnspecteerd op pathologische bevindingen. Een achtvormige tractiehechtdraad (0-zijde) wordt op de koepel van het diafragma geplaatst en inferomediaal aan de buitenkant van het lichaam naar buiten gebracht. Deze wordt met een kleine klem vastgezet. Het pericard kan op dit punt of later in de zaak worden geopend ter voorbereiding van centrale cannulatie, om te helpen bij hilaire dissectie, of om opzettelijke cardiale verschuiving mogelijk te maken voor optimalisering van de hemodynamica (vooral voor linkszijdige anastomosen). Verklevingen in de borstkas worden met elektrocauterisatie losgemaakt. Het inferieure longligament wordt losgemaakt. Vervolgens wordt de dissectie van de hilariën uitgevoerd en wordt de nervus phrenicus onbeschadigd gelaten. De pneumonectomie wordt op een standaardmanier uitgevoerd, te beginnen met de splitsing van het inferieure longligament, de opeenvolgende omcirkeling van de PA en de longaders (PV), gevolgd door meerdere vuren van een endo GIA nietapparaat dat zo perifeer mogelijk blijft. Vóór het nieten van de PA wordt deze met een tourniquet gedurende 5 tot 10 minuten vastgebonden om de hemodynamische stabiliteit te beoordelen. In het geval van escalerende PA druk, moet worden besloten om cardiopulmonaire ondersteuning te gebruiken. Ongeacht de omstandigheid geef ik systemisch een kleine dosis heparine (100 U/kg) en houd ik de geactiveerde stollingstijden (ACT’s) op 160-200 zodra de PA is afgeklemd. Als ECMO wordt gebruikt, houd ik de ACT’s op 180-250. Als CPB wordt gebruikt, zijn de ACT’s die voor standaard CPB. In het algemeen geef ik voor CPB de voorkeur aan centrale cannulatie met een aortacanule en een tweefasige veneuze canule. Natuurlijk worden de grootte van de canules en andere variabelen aangepast aan de kenmerken van de patiënt en de eventuele behoefte aan aanvullende cardiothoracale procedures (sluiting van het patent foramen ovale, bypass van de kransslagader, enz.).

Voor de pneumonectomie worden eerst de longvaten gesplitst, gevolgd door de bronchus. Aan de rechterkant wordt de bronchus verdeeld onmiddellijk proximaal van het begin van de rechter bovenkwab. Aan de linkerkant, verdeel ik de bronchus onmiddellijk proximaal van de secundaire carina. Tijdens de deling van de bronchus moet de fractie geïnspireerde zuurstof (FiO2) worden verminderd tot minder dan 30% en moet aan de ipsilaterale zijde afzuiging worden toegepast via de ET-buis met dubbel lumen om het meesleuren van zuurstof met een hoge stroom te minimaliseren, wat zou kunnen resulteren in het ontsteken van een brand als gevolg van het gelijktijdige gebruik van elektrocauterisatie. We overspoelen het veld ook met CO2. Zodra de pneumonectomie is uitgevoerd, wordt de ontvanger long gekweekt en vervolgens verzonden voor permanente fixatie, snijden, en pathologisch onderzoek.

De hilum wordt vervolgens voorbereid door het pericard omtreksgewijs te openen (figuur 3). Dit maakt mobilisatie van de PVs en PA toe te laten klemmen. De bronchus wordt centraal geprepareerd en met een gehoekte scalpel op de gewenste lengte doorgesneden. Aan de rechterkant geef ik de voorkeur om te snijden op 2 ringen van de carina. Tijdens deze preparatie worden de mediastinale lymfeklieren vrijgemaakt, zodat een veilige anastomose kan worden uitgevoerd. Bronchiale arteriën worden afgebonden met cauterisatie en clips om grote bloedingen te voorkomen. Denudatie van de ontvangende bronchus moet worden vermeden om ischemische complicaties te voorkomen (8-10). Eventuele afscheidingen in de bronchus worden rijkelijk afgezogen en de dubbel lumen endotracheale buis wordt op de juiste wijze afgesteld. De pleurale ruimte en de bronchus worden rijkelijk geïrrigeerd met een antibiotica-bevattende oplossing. De hoeveelheid en inhoud van de irrigatie zijn doorgaans afhankelijk van de ontvanger en het centrum.

Tafelvoorbereiding wordt uitgevoerd om de donorlongen gereed te maken voor implantatie. Met het transplantaat op ijs, worden de bronchus, PVs en PA voorbereid. De donor bronchus wordt gekweekt. Extra weefsel van de verwerving wordt scherp of met elektrocauterisatie verwijderd. De donorbronchus wordt bijgesneden tot binnen ongeveer 1-2 ringen van de lobaire takeoffs. We gebruiken gemalen ijs om de borstholte van de ontvanger koel te houden tijdens de implantatie met een “phrenic pad” geplaatst in situ om het transplantaat te beschermen tegen opwarming en tegen direct contact met de lichaamswand. De implantatie wordt dan achtereenvolgens uitgevoerd, beginnend met de meest posterieure anatomische structuur, de bronchiale anastomose (figuur 4). De bronchiale anastomose wordt voltooid met behulp van een 3-0 polypropyleen hechtdraad die begint met het membraneuze deel van de luchtweg en anterior eindigt op het kraakbenige deel. De anastomose wordt end-to-end uitgevoerd, waarbij er goed op wordt gelet dat het membraan op het membraan en het kraakbeen op het kraakbeen goed op elkaar aansluiten. Mijn voorkeur is om de hechtlijn op 10 en 2 uur te verstevigen met twee extra 3-0 polypropyleen hechtingen waardoor de doorlopende hechtlijn op zijn plaats blijft. De anastomose wordt onmiddellijk geïnspecteerd met bronchoscopie. Onze ervaring is dat we routinematig een rand van het tussenliggende donorpericard hechten om de bronchus van de PA te scheiden.

De PA-anastomose wordt vervolgens gemaakt na infusie van 500-700 mL pulmoplegia in de PA met behulp van een handbediende antegrade canule. Dit stroomt van retrograde uit via de PV en wordt gerecirculeerd met behulp van “cell saver”. Een Satinsky klem wordt proximaal op de PA geplaatst en de nietjeslijn wordt verwijderd. De PA van de donor wordt bijgesneden tot een passende lengte. Er moet voor worden gezorgd dat de donor-PA niet te lang of te kort is, zodat problemen met knikken of scheuren worden vermeden. De PA’s worden uitgelijnd en geanastomiseerd met een doorlopende 5-0 polypropyleen hechtdraad (figuur 5). Bij het voltooien van de hechtlijn worden ze afgeklemd en pas later vastgezet.