PMC

Probleem: Promethazine (Phenergan, Wyeth) is een veelgebruikt injecteerbaar product met een antihistamine-, kalmerings-, anti-bewegingsziekte- en anti-emetische werking. Het geneesmiddel is ook een bekend blaartrekkend middel dat zeer bijtend is voor de intima van bloedvaten en omringend weefsel. Geformuleerd met fenol, heeft promethazine een pH tussen 4 en 5.5. Hoewel diepe intramusculaire (IM) injectie in een grote spier de parenterale toedieningsroute bij uitstek is, vermeldt het etiket van het product dat het geneesmiddel ook kan worden toegediend via een langzame intraveneuze push, de methode die doorgaans in de meeste ziekenhuizen wordt gebruikt. Vanwege de frequentie van ernstige, tragische, lokale verwondingen na infiltratie of onbedoelde intra-arteriële injectie, beveelt het Institute for Safe Medication Practices (ISMP) de FDA echter aan om de etikettering van het product opnieuw te bekijken en te overwegen om de intraveneuze (IV) toedieningsroute te schrappen.

Er kan ernstige weefselschade optreden ongeacht de route van parenterale toediening, hoewel IV en onbedoelde intra-arteriële of subcutane (SQ) toediening leiden tot ernstiger complicaties, waaronder branderigheid, erytheem, pijn, zwelling, ernstige vaatspasmen, tromboflebitis, veneuze trombose, flebitis, zenuwbeschadiging, verlamming, abces, weefselnecrose, en gangreen. Soms was een chirurgische ingreep nodig, zoals fasciotomie, huidtransplantatie en zelfs amputatie.

De ware omvang van het probleem is wellicht onbekend, maar het lijkt erop dat patiënten vaker worden benadeeld dan algemeen wordt erkend. Er zijn tientallen rapporten ingediend bij het ISMP, de U.S. Pharmacopeia en het Pennsylvania Patient Safety Reporting System. Artikelen in de vakliteratuur; berichten over rechtszaken in de media; en mededelingen op diverse Internet listservs en message boards (ISMP, de National Patient Safety Foundation, http://allnurses.com, en anderen) zijn ook veelvuldig voorgekomen.

De volgende scenario’s werden bij de ISMP onder onze aandacht gebracht:

• Een 19-jarige vrouw arriveerde op de spoedeisende hulp (ED) met griepachtige symptomen. Ze kreeg een infuus met promethazine.1 Tijdens de injectie schreeuwde ze het uit van de pijn en was ze geneigd haar infuuslijn eruit te trekken. Daarna vertelde ze de verpleegster dat haar arm nog steeds pijn deed en dat ze het gevoel had dat er “iets mis was”. De verpleegster stelde de patiënte gerust en verliet de kamer. De arm en de vingers van de patiënte werden paars en vlekkerig. De patiënte bleef 30 dagen in het ziekenhuis, waar ze zag hoe haar voorheen gezonde vingers zwart werden en verschrompelden (Figuur1).1). Haar duim, wijsvinger en top van haar middelvinger moesten worden geamputeerd.

  

  De vingers van een patiënt die promethazine heeft gekregen, zijn verschrompeld en zwart geworden. De duim, wijsvinger en top van de middelvinger van de patiënte moesten worden geamputeerd.

• Een patiënte kreeg 12,5 mg promethazine in een infuus in de hand. De patiënt klaagde over een extreem branderig gevoel tijdens de injectie, maar de verpleegkundige ging door met het toedienen van het middel. Er ontstond een necroseplek op de hand van de patiënte en uiteindelijk waren huidtransplantatie en fysieke revalidatie nodig.

• Een professionele gitariste, Diana Levine uit Vermont, kreeg $2,4 miljoen voor medische kosten in het verleden en de toekomst en $5 miljoen voor pijn en lijden nadat zij twee amputaties had ondergaan na per ongeluk arteriële toediening van het merkgeneesmiddel Phenergan.2 Vanwege migraine was de patiënte naar de eerste hulp gegaan, waar zij Phenergan kreeg toegediend, bedoeld voor intraveneuze toediening. Zij kreeg problemen met de bloedsomloop en vervolgens progressief gangreen, dat leidde tot amputatie van haar arm in fasen. Haar zaak kwam uiteindelijk voor het Hooggerechtshof.

Aanbeveling voor veilige praktijken: In de bijsluiter van Phenergan staat: “De juiste intraveneuze toediening van dit product wordt goed verdragen, maar het gebruik van deze route is niet zonder risico’s.” Om het risico van deze gevaren te verminderen, beveelt de fabrikant aan het geneesmiddel toe te dienen in concentraties van niet meer dan 25 mg/mL en niet sneller dan 25 mg/minuut. Het geneesmiddel moet worden geïnjecteerd via de slangen van een infusieset die loopt en waarvan bekend is dat hij naar behoren functioneert, en de injectie moet onmiddellijk worden gestopt als de patiënt een branderig gevoel meldt, om mogelijke arteriële plaatsing of perivasculaire extravasatie te evalueren. Desalniettemin is de ISMP van mening dat zorgverleners, de FDA en de fabrikanten van promethazine verdere actie moeten ondernemen om deze reeds lang bestaande gevaren te voorkomen.

Naast de aanbevelingen van de fabrikant moeten de volgende strategieën worden overwogen om weefselschade te voorkomen of te minimaliseren wanneer patiënten IV promethazine krijgen toegediend:

1. Beperking van de concentratie. Omdat 25 mg/mL de hoogste concentratie promethazine is die intraveneus kan worden toegediend, moet alleen deze concentratie (niet 50 mg/mL) in voorraad worden gehouden.

2. Beperking van de dosis. Promethazine 6,25 tot 12,5 mg moet worden beschouwd als de startdosis voor intraveneuze toediening, vooral bij oudere patiënten. Deze kleinere doses zijn in ziekenhuizen zeer effectief gebleken.

3. Het verdunnen van het geneesmiddel. Verdere verdunning van de 25 mg/ml-sterkte is nodig om blaartrekkende effecten te verminderen en langzame toediening mogelijk te maken. Het geneesmiddel kan bijvoorbeeld worden verdund in 10 tot 20 ml normale zoutoplossing als het moet worden toegediend via een lopende infuuslijn. Het kan ook in minizakjes met normale zoutoplossing worden klaargemaakt als de apotheker tijd heeft om ze naar behoefte aan individuele patiënten toe te dienen. Extravasatie wordt ook sneller herkend wanneer promethazine wordt verdund dan wanneer het in een kleiner volume wordt toegediend.

4. Gebruik van grote gepatenteerde venen. Promethazine mag alleen worden toegediend via een ader met een grote doorgang, bij voorkeur via een centrale veneuze toegangsplaats, niet via aders in de hand of pols. De doorgankelijkheid van de toegangsplaats dient vóór toediening te worden gecontroleerd. Volgens de bijsluiter sluit aspiratie van donker bloed intra-arteriële plaatsing van de naald niet uit, omdat bloed kan verkleuren bij contact met promethazine. Het gebruik van injectiespuiten met stijve plunjers of kleine naalden kan de typische arteriële terugvloeiing verdoezelen als de arts alleen op deze methode vertrouwt. De medicatie moet via een lopende infuuslijn worden ingespoten bij de poort die het verst van de ader van de patiënt is verwijderd.

5. Het medicijn langzaam toedienen. IV promethazine kan in 10 tot 15 minuten worden toegediend.

6. Opstellen van bestelformulieren. Voorgedrukte bestelformulieren moeten worden herzien om ervoor te zorgen dat de orders voor promethazine de eerder genoemde veiligheidsmaatregelen weerspiegelen.

7. Patiënten voorlichten. Vóór toediening moeten patiënten worden geadviseerd om de arts onmiddellijk te laten weten of zich tijdens of na de injectie een branderig gevoel of pijn voordoet.

8. Aanmaken van waarschuwingen. Telkens wanneer een verpleegkundige een dosis promethazine toedient, moet er een waarschuwing verschijnen op een computergegenereerd toedieningsdossier, op elektronische toedieningsdossiers en op het scherm van een automatische toedieningskast. Deze aanpak kan een effectieve herinnering zijn dat het geneesmiddel een blaartrekkend middel is en dat het verdund moet worden en langzaam moet worden toegediend via een lopende infuussonde.

9. Behandeling van de patiënt. De fabrikant merkt op dat geen enkele methode succesvol is gebleken bij het beheersen van onbedoelde intra-arteriële injectie of perivasculaire extravasatie. Bij de acute behandeling van extravasaties met promethazine werden echter sympathische blokkering en heparinisatie toegepast.

10. Er worden alternatieve behandelingen geprobeerd. Beoefenaars kunnen veiliger alternatieven overwegen voor verschillende aandoeningen die vaak met promethazine IV worden behandeld. Zo kunnen 5-hydroxytryptamine type 3 (5-HT3)-receptorantagonisten worden gebruikt als profylaxe en als rescue-anti-emeticum bij postoperatieve misselijkheid of braken (PONV). De bijsluiter van ondansetron (Zofran, GlaxoSmith-Kline) vermeldt dat patiënten die geen profylactische ondansetron krijgen en PONV ervaren, dit middel kunnen krijgen om verdere episoden te voorkomen. Patiënten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan, moeten 5-HT3 krijgen tegen PONV, en patiënten moeten goed gehydrateerd zijn om het risico op PONV te verminderen en de behoefte aan een anti-emetisch reddingsmiddel te verminderen.

11. Verwijdering van promethazine uit het formularium. Sommige ziekenhuizen die ondanks de veiligheidsmaatregelen nog steeds te maken hebben met ongewenste uitkomsten, hebben promethazine uit het formularium verwijderd of het gebruik ervan IV verboden.