PMC

2. Granulaire myringitis

GM is een van de veel voorkomende aandoeningen op poliklinische afdelingen. Het wordt gekenmerkt door chronische pijnloze otorrhea in de aanwezigheid van korrelige gebieden over het TM (El-Seifi en Fouad, 2000; Blevins en Karmody, 2001), zoals afgebeeld in Fig. 1. De andere synoniemen van GM zijn chronische myringitis, myringitis granulosa, granulomateuze myringitis, granulerende myringitis en granulaire externe otitis (Bansal, 2017). Een middenooraandoening moet worden uitgesloten voordat de diagnose GM wordt gesteld, en de duur van de symptomen moet meer dan een maand zijn (Blevins en Karmody, 2001). Hoewel de exacte etiologie niet bekend is, lijkt het trauma aan het TM oppervlak als gevolg van herhaalde oorreiniging of eerdere chirurgie de voorloper te zijn voor GM etiologie. Plaatselijke infectie van de diepere lagen van het TM na de traumatische de-epithelisatie van het buitenoppervlak is de waarschijnlijke oorzaak voor granulatievorming in GM. In al die studies die de afscheiding van GM hebben gekweekt, zijn zowel methicilline-gevoelige als resistente Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa de twee vaakst geïsoleerde organismen (El-Seifi en Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). Een voorgeschiedenis van de vorige myringotomie en myringoplastiek is gemeld in bijna 80% van de kinderen met GM in een studie (Levi et al., 2013). Deze ziekte is echter zeldzaam bij kinderen (Kim, 2011).

GM treft meestal vrouwen (Kim, 2011). Klinisch gezien hebben de getroffen personen terugkerende episoden van pijnloze otorrhea, volheid van het oor of oorblokkade met normale tussenperioden (Blevins en Karmody, 2001). Onderzoek van het oor door otoscopie, otoendoscopie of microscopie zou de aanwezigheid van granulatieweefsel over het TM aantonen, meestal in het kwadrant posterior-superior (El-Seifi en Fouad, 2000). In zeldzame gevallen kan er een TM-perforatie optreden, die vaak van voorbijgaande aard is (Blevins en Karmody, 2001) en spontaan zou genezen (Wolf et al., 2006). Veel auteurs hebben geleidingsverlies bij GM gerapporteerd (Blevins en Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). Bij bijna 20% van de patiënten kan GM beide oren aantasten (Wolf et al., 2006). Het histopathologisch onderzoek van deze granulaire laesies heeft granulatieweefsel laten zien dat geïnfiltreerd is door aspecifieke chronische en acute ontstekingsreactie (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Indien niet adequaat behandeld, kan langdurige GM leiden tot ontstekingsstenose of atresie van de uitwendige gehoorgang (Blevins en Karmody, 2001; Lavy en Fagan, 2000).

Er zijn in de literatuur verschillende classificaties van GM beschreven. Volgens El Seifi en Fouad (2000), kent GM drie presentatievormen, de focale, de diffuse en de segmentale vormen, afhankelijk van het uiterlijk bij ooronderzoek. Wolf et al. (2006) hebben GM in vier graden ingedeeld op basis van de uitgebreidheid van de ziekte, waarbij graad I focale de-epithelisatie is, graad II focale polypoïde granulaties, graad III diffuse polypoïde vorming over het gehele TM en graad IV wanneer de granulaties ook de EAC wand betreffen. Kim (2011) integreert in zijn classificatie van GM zowel de locatie als het uiterlijk. Hij deelt GM globaal in als marginaal of niet-marginaal, afhankelijk van de betrokkenheid van de rand van het TM door de granulaire laesies. Vervolgens, afhankelijk van de overheersende verschijningsvorm van de laesie, worden deze laesies onderverdeeld in polypoïdale of ulceratieve laesies. Het marginale ulceratieve type is de meest voorkomende variëteit die in de door hem gerapporteerde series wordt gezien. Deze classificatie is echter niet op grote schaal gebruikt, waarschijnlijk vanwege de vele sub-categorieën die erbij betrokken zijn, in tegenstelling tot de classificatie van Wolf, die eenvoudig en toch praktisch is voor zowel klinische zorg als onderzoekscommunicatie. Onlangs werd een etiologische classificatie voorgesteld door Bansal (2017) die GM verdeelt in primair en secundair. Echter, door de definitie van GM, worden veel aandoeningen die in deze classificatie onder de secundaire GM vallen, niet verondersteld als GM te worden beschouwd, behalve misschien voor de traumatische oorzaken. In feite is de afwezigheid van middenoorontsteking één van de criteria om GM te diagnosticeren (El-Seifi and Fouad, 2000; Blevins and Karmody, 2001). Bovendien is aangetoond dat sommige niet-infectieuze pathologieën zoals congenitaal cholesteatoom, middenooreffusie of doorvoeringen geassocieerd zijn met GM (Kim, 2011), maar de etiologische rol van deze aandoeningen in GM is nog niet duidelijk.

De diagnose van GM is over het algemeen klinisch. Bij twijfel kan een computertomografie van het slaapbeen worden gedaan om de onderliggende otitis media met granulaties uit te sluiten. Sommige auteurs hebben het nut besproken van optische coherentietomografie op basis van een microscoop bij het opsporen van de micro-anatomische veranderingen van het trommelvlies bij GM (Guder et al., 2015). Recent is ook aangetoond dat een in de hand gehouden otoscoop geïntegreerd met optische coherentie tomografie een klinisch bruikbaar hulpmiddel is om de veranderingen in de tympanische membraan te detecteren (Park et al., 2018). Het gebruik van optische coherentietomografie in de routinematige klinische praktijk voor het diagnosticeren van de GM is echter mogelijk niet kosteneffectief. Traditioneel is de topische behandeling met antibiotische oordruppels al vele jaren de behandeling van keuze (Blevins en Karmody, 2001). Een verdunde azijnoplossing (Jung et al., 2002), verdunde waterstofperoxide (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracil (Atef et al., 2010), castellani oplossing (Kim, 2011) zijn enkele van de topische middelen die worden gebruikt voor GM met wisselende succespercentages. Azijn is weliswaar nuttig, maar kan kanaalirritatie, pijn en duizeligheid veroorzaken (Jung et al., 2002). Verdunde waterstofperoxide en zilvernitraat cauterisatie worden geassocieerd met een verhoogd risico op iatrogene TM perforatie (Van der Meer, 2010). De Castellani-oplossing bestaat uit 4,5 g fenol, 10 g resorcinol, 0,3 g basische fuchsine, 5 ml aceton, 9,4 ml 80% ethanol, en 85,6 ml gedestilleerd water (Kim, 2011). De bestanddelen van deze oplossing hebben schimmelwerende (carbol-fuchsine), antibacteriële (ethanol en resorcinol), en zure (aceton) eigenschappen. Ook bevordert het re-epithelialisatie (Kim, 2011) en heeft het geen ototoxisch effect (Gültekin et al., 2010). Niettemin is het recidiefpercentage hoog bij conservatieve behandeling met topische middelen (El-Seifi en Fouad, 2000). Het gebruik van antibiotica en zelfs steroïdendruppels wordt in het algemeen geassocieerd met het terugkeren van de symptomen, en voor de terugkerende symptomen van GM lijkt verdunde azijn gunstige resultaten op te leveren (Neilson en Hussain, 2008).

Koolstofdioxide laserablatie is een effectieve en minimaal invasieve methode op kantoor die van nut kan zijn bij medisch refractaire GM gevallen (Fechner et al, 2002; Jang et al, 2006; Cheng en Shiao, 2008). Eén of 2-s blootstelling aan de kooldioxide laser met spotgrootte 0,5-1 mm en een vermogensinstelling van 5-10 Watt in continue modus is hiervoor ideaal gebleken, met lage percentages van recidief en een lage incidentie van complicaties (Jang et al., 2006). Maar de follow-up duur van deze studies is relatief kort. Er moet nogmaals op worden gewezen dat lasertherapie zelden tot perforatie van het TM kan leiden (Fechner et al, 2002).

Chirurgische behandeling met excisie van het betrokken deel van het TM en reconstructie met overlay of underlay myringoplastiek blijkt effectief te zijn in gevallen waarin conservatieve behandeling faalde (El-Seifi and Fouad, 2000). Het gerapporteerde recidiefpercentage van GM met deze aanpak is ongeveer 1% (El-Seifi and Fouad, 2000). De gecombineerde tympanische epitheliale avulsie en overlay myringoplastie zijn vooral geschikt voor type III en IV Wolf classificatie, en het duurt ongeveer drie maanden voordat het TM volledig is genezen en de lucht-bot spleet is teruggekeerd naar het preoperatieve stadium (Zhang et al., 2010). Canaloplastiek kan het geleidingsverlies als gevolg van externe auditieve kanaalstenose of atresie redelijk corrigeren in een langdurig geval van GM (Lavy en Fagan, 2000).

Een recente systematische review benadrukte het niet-bestaan van enige gerandomiseerde gecontroleerde trial bij GM (Chung et al., 2018). Door alle behandelopties te vergelijken, lijkt chirurgie de meest effectieve behandeloptie te zijn (Chung et al., 2018). De topische middelen vormen echter ook nu nog een essentiële therapielijn, nadat ze zijn gebruikt als adjunct met ofwel lasertherapie ofwel chirurgie.