PMC

G&H Wat is het ruminatiesyndroom?

NT Ruminatie is het opbraken van onverteerd voedsel uit de maag terug in de mond. Het is een reflexmatige reactie, geen bewuste beslissing. Ruminatie is normaal bij koeien; het is geen normaal onderdeel van de spijsvertering bij mensen. Dit syndroom komt echter wel voor bij sommige verder gezonde mensen.

Bij een zieke patiënt treedt rumination meestal gedurende 1-2 uur na de meeste maaltijden op. Het is een chronische aandoening die zich meestal na elke maaltijd, elke dag voordoet.

G&H Hoe vaak komt dit syndroom voor?

NT Hoewel de precieze prevalentie en incidentie van herkauwen onbekend zijn, vanwege een gebrek aan goede gegevens, wordt aangenomen dat het syndroom relatief zeldzaam is. De laatste jaren heb ik echter veel meer gevallen van ruminatie gezien dan vroeger. Het is onduidelijk of de incidentie werkelijk toeneemt of dat artsen de aandoening gewoon vaker opmerken. Vergelijkbare situaties hebben zich voorgedaan bij andere functionele gastro-intestinale aandoeningen; als artsen patiënten gaan vragen naar specifieke symptomen en goed kijken, zullen ze merken dat sommige aandoeningen vaker voorkomen dan ze aanvankelijk hadden herkend, vooral omdat niet alle getroffen personen zich bij een arts melden voor zorg.

G&H Wat zijn de oorzaken van herkauwen?

NT De oorzaken van deze aandoening zijn onbekend. De oprispingsreflex lijkt te zijn aangepast. Algemeen wordt aangenomen dat ruminatie een onbewust aangeleerde stoornis is (d.w.z. een gedragskwestie) waarbij het middenrif vrijwillig wordt ontspannen.

Het syndroom kan beginnen in de kindertijd of in de volwassenheid. In het verleden werd ruminatie vooral gerapporteerd bij kinderen met een handicap, meestal mentale retardatie. Zoals eerder gezegd, is ruminatie bij volwassenen grotendeels onopgemerkt gebleven, tot vrij recentelijk, toen artsen zorgvuldiger hun voorgeschiedenis begonnen op te nemen. Het is nog steeds een wijdverbreid misverstand dat ruminatie alleen voorkomt bij koeien en kinderen met een mentale achterstand.

G&H Hoe wordt bij het diagnosticeren van patiënten ruminatie onderscheiden van andere aandoeningen, zoals braaksyndromen en gastro-oesofageale refluxziekte?

NT Patiënten met ruminatie worden vaak verkeerd gediagnosticeerd, en ze interpreteren hun eigen symptomen vaak verkeerd, waarbij hun beschrijving van hun symptomen heel anders is dan wat er werkelijk aan de hand is. Klassiek is dat een patiënt met ruminatie zich presenteert met “terugkerend braken”. Andere patiënten presenteren zich met “regurgitatie” of een etiket van gastro-oesofageale refluxziekte. Tenzij een gedetailleerde anamnese wordt afgenomen, zal de arts waarschijnlijk concluderen dat de patiënt gastroparese heeft of een ander braaksyndroom (bijvoorbeeld een eetstoornis), en zal hij of zij diagnostische tests en behandelingen voor braken voorschrijven die de patiënt niet zullen helpen.

Daarom is het belangrijk om patiënten te vragen hun symptomen wat gedetailleerder uit te leggen. Als patiënten met ruminatie wordt gevraagd om aan te geven wat ze bedoelen met “braken”, zeggen ze vaak dat onverteerd voedsel of vocht dat lekker smaakt weer in hun mond komt, en dat ze het uitspugen of weer inslikken. Patiënten gaan er vaak van uit dat braken betekent dat de maaginhoud naar boven komt. Bij de klassieke presentatie van herkauwen ervaren deze patiënten echter geen echt braken. Bij braken moet de maaginhoud met kracht worden uitgeworpen; bij braken kunnen patiënten geen voedsel in hun mond houden, zoals bij herkauwen wel het geval is.

G&H Zijn er diagnostische tests die helpen bij het stellen van de diagnose in moeilijkere gevallen?

NT De sleutel tot het stellen van de diagnose herkauwen is het verkrijgen van een gedetailleerde anamnese. Zonder een goede anamnese is de kans groot dat de diagnose wordt gemist.

In deze patiëntenpopulatie zijn er geen diagnostische routinetests van enige waarde. Een oesofagogastroduode-noscopie kan worden uitgevoerd om er zeker van te zijn dat de patiënt geen oesofagitis heeft (wat bij een deel van de patiënten kan worden vastgesteld); evenzo kan een 24-uurs oesofageale pH-test worden gebruikt om pathologische zure reflux vast te stellen (wat bij ongeveer 50% van de patiënten kan worden vastgesteld, meestal in het eerste uur na een maaltijd, met snelle veranderingen in de pH als gevolg van het opnieuw inslikken van voedsel). Deze tests diagnosticeren echter gastro-oesofageale refluxziekte, niet rumination, en deze patiënten zullen niet reageren op antirefluxtherapie.

Gastroduodenale manometrie daarentegen is van diagnostische waarde bij rumination, maar het is invasief. Ruminatie (hoge R-golven) kan bij ongeveer 40% van de patiënten worden waargenomen op maagmanometrietests. Deze test wordt echter niet routinematig afgenomen; het is een gespecialiseerde test die in maar heel weinig centra beschikbaar is.

G&H Hoe effectief is de behandeling van ruminatie?

NT Omdat ruminatie waarschijnlijk een gedragsmatige oorsprong heeft, kan het worden afgeleerd, wat de meest effectieve methode voor de behandeling ervan is. Met diafragmatische rebreathing-training leren patiënten hun middenrif te ontspannen tijdens en na de maaltijd; omdat ruminatie in deze setting niet kan optreden, wordt het uiteindelijk onderdrukt (afgeleerd). Deze techniek is relatief gemakkelijk aan te leren en uit te voeren. Gewoonlijk helpt een gedragspsycholoog bij het aanleren van de techniek aan patiënten, die deze vervolgens op geschikte momenten moeten toepassen, meestal vanaf het begin van de maaltijd. Deze techniek is bij de meeste patiënten effectief gebleken.

G&H Spelen medische of endoscopische therapieën een rol bij de behandeling van ruminatie?

NT Farmacologische therapie heeft bij deze patiënten geen waarde, voor zover ik weet; antirefluxtherapie heeft geen effect. Het effect van fundoplicatie op dit syndroom is onduidelijk, omdat het niet is getest.

G&H Veroorzaakt ruminatie blijvende schade aan slokdarm of maag?

NT Ik ben niet op de hoogte van specifieke schade die bij deze patiënten optreedt, behalve slokdarmontsteking in een minderheid van de gevallen, en soms gewichtsverlies bij adolescente patiënten. Zeker, ruminatie kan hinderlijk zijn en zorgen baren, maar ik heb patiënten behandeld die dit syndroom al vele jaren hadden, en ze bleken over het algemeen verder volkomen gezond te zijn.

G&H Wat zijn de volgende stappen op dit gebied?

NT De nadruk moet liggen op het voorlichten van artsen over ruminatie en het verbeteren van hun vermogen om de aandoening te herkennen. Rumination is gemakkelijk te diagnosticeren als artsen weten waar ze op moeten letten; een diagnose stellen door een paar eenvoudige vragen te stellen kost slechts een paar minuten. Het is belangrijk dat patiënten niet verkeerd worden gediagnosticeerd, want er is een goede behandeling van ruminatie beschikbaar.

Er zijn ook meer gegevens nodig. Zoals eerder vermeld, is er enig werk verricht op het gebied van aanverwante motiliteitskwesties (d.w.z. manometrietraceringen bij deze patiënten), maar door de relatieve zeldzaamheid van de aandoening en de moeilijkheid om patiënten te verzamelen, blijven er nog veel onbeantwoorde vragen over. Het zou ideaal zijn om in de toekomst een groot aantal patiënten met ruminatie te verzamelen om meer over de aandoening te weten te komen. Dit type onderzoek is echter nog niet uitgevoerd, en er lijkt ook geen belangstelling voor te zijn in de nabije toekomst, omdat ruminatie niet de aandacht heeft getrokken van financieringsinstanties of zelfs de gastro-enterologie gemeenschap. Niettemin, vanuit het perspectief van de klinische praktijk, is het zeer bevredigend om patiënten verlichting van hun symptomen te zien ervaren.