PMC

Een 29-jarige man zonder medische of familiale voorgeschiedenis presenteerde zich met overmatige slaperigheid overdag (Epworth Sleepiness Scale score 22/24) gedurende meer dan een jaar, inclusief in slaap vallen tijdens het autorijden. Hij verklaarde regelmatig dutjes te doen gedurende de dag met slaapverlamming (SP) bij het ontwaken. Hij meldde dat hij bij het inslapen schaduwen in zijn kamer zag die overeenkwamen met hypnagogische hallucinaties. De patiënt meldde ook korte episodes van cataplexie, gekenmerkt door spierzwakte, zoals het laten vallen van voorwerpen, zelfs als die in beide handen worden vastgehouden, en bilaterale beenzwakte ter hoogte van de knieën, die werd uitgelokt door lachen en die enkele seconden duurde. Cataplexie en slaapverlamming waren zijn meest verontrustende symptomen als gevolg van recidiverende episoden overdag. Bovendien klaagde zijn vrouw over het schudden of stuiptrekken van de patiënt tijdens zijn slaap. Het lichamelijk onderzoek was normaal. Cataplexie kon niet worden opgewekt tijdens het bezoek aan de kliniek.

Diagnostische polysomnografie (PSG) voorafgaand aan een meervoudige slaap latentietest (MSLT) toonde 80% slaapefficiëntie en een slaap onset van 13,5 min. De REM latentie was verlengd tot 185.5 min, en de patiënt bracht 20% van de nacht door in stadium R. Apneu-hypopneu index was niet opmerkelijk. Op het EEG, werden schijnbare spikes die afzonderlijk en in semi-ritmische reeksen tot 30 s voorkwamen gezien over de linker hemisfeer gedurende 4 verschillende periodes van 10 tot 15 minuten (Figuur 1). Eén episode was aanwezig in stadium N2 en de rest in de REM slaap. Herziening van de video toonde intermitterend ritmisch rollen en zij-aan-zij schudden van het hoofd terwijl de patiënt in rugligging lag met zijn hoofd naar links gekanteld. Na het ontwaken was de patiënt zich niet bewust van deze bewegingen. Op de MSLT was de gemiddelde slaaplatentie (MSL) 15,8 min. zonder REM-perioden (SOREMP’s).

Ondanks de MSLT-bevindingen werd narcolepsie met kataplexie (NC) sterk verdacht door de voorgeschiedenis. Een herhaling van de MSLT werd aanbevolen aan de patiënt, maar werd op zijn verzoek niet voortgezet. Hij was verontrust over de dagelijkse episodes van slaapverlamming en/of kataplexie en wilde de behandeling niet uitstellen ondanks pogingen om hem gerust te stellen. De International Classification of Sleep Disorders second edition (ICSD-2) vereist geen MSLT om MSL < 8 min en 2 SOREMPs of een cerebrospinale vloeistof (CSF) hypocretine niveau < 110 pg/mL aan te tonen om de diagnose NC te stellen als er een duidelijke voorgeschiedenis van kataplexie is.1 Zowel de MSLT als de CSF hypocretine spiegel worden aanbevolen maar zijn niet vereist voor de diagnose NC omdat geen van beide testen extra diagnostische waarde biedt boven de klinische voorgeschiedenis van definitieve cataplexie.

In een grote retrospectieve studie van 2.472 MSLT’s,2 werden 170 personen gediagnosticeerd met narcolepsie op basis van één van de volgende diagnostische criteria: (1) een klacht van, of een geschiedenis die compatibel is met, overmatige slaperigheid en duidelijke kataplexie, of (2) MSL < 8 min, ≥ 2 SOREMPs, en geen andere medische, psychiatrische, of andere slaapstoornis die voldoende ernstig is om de slaperigheid, geassocieerde symptomen, en SOREMPs te verklaren. Van de patiënten met NC die met een MSLT werden onderzocht, had 13% geen SOREMP’s en 29% had geen MSL < 8 min en ≥ 2 SOREMP’s. Verder hadden 6/15 (40%) patiënten met NC die 2 MSLT’s ondergingen geen MSL < 5 min of ≥ 2 SOREMP’s op geen van beide onderzoeken. De auteurs concludeerden dat het overdreven benadrukken van MSLT resultaten “de diagnose narcolepsie kan voorkomen bij sommige patiënten die de diagnose wel hebben. “2 CSF hypocretine niveaus worden ook aanbevolen maar zijn niet vereist door ICSD-2 voor de diagnose van NC, maar deze test werd gevalideerd aan de hand van de diagnostische criteria van een voorgeschiedenis van cataplexie, dezelfde standaard als gebruikt bij onze patiënt.3 Op basis van dit bewijs was verdere evaluatie voor onze patiënt klinisch niet gerechtvaardigd, en de diagnose van NC werd gebaseerd op de klinische voorgeschiedenis van overmatige slaperigheid en duidelijke cataplexie. Hij werd gestart met natriumoxybaat.

Hoewel er geen twijfel bestond over de diagnose NC, leidden de hoofdrolbewegingen tot de mogelijkheid van een tweede diagnose. Het classificeren van nachtelijke bewegingen als eenvoudig of complex, en of ze aanwezig zijn in NREM- of REM-slaap, helpt bij het beperken van de differentiële diagnose.4 Motorische activiteit in de REM-slaap komt niet vaak voor, maar is beschreven bij REM-slaapgedragsstoornis (RBD) en epilepsie. Bovendien is NC in verband gebracht met RBD, periodieke bewegingen van de ledematen tijdens de slaap, en slaapgerelateerde ritmische bewegingen (SRMs).5 RBD werd bij deze patiënt niet verdacht vanwege het ontbreken van complexe bewegingen. Hoewel de veronderstelde oorzaak van de EEG-afwijkingen bewegingsartefacten waren, leek de golfvormmorfologie op de beperkte EEG-montage van de PSG op epileptiformen te lijken. Verder zijn eenvoudige bewegingen geassocieerd met interictale spike-golf ontladingen gerapporteerd tijdens zowel NREM als REM slaap.6

Herhaling van het PSG met volledige montage EEG met behulp van het internationale 10-20 systeem toonde een normale wakkere achtergrond met goede organisatie en reactiviteit. Stereotypisch hoofdrollen kwam alleen voor in stadium R waarbij de patiënt op zijn rechterzij lag. SRM’s werden geassocieerd met hoge amplitude 4-5 Hz theta activiteit in de gehele rechter hemisfeer (figuur 2) zonder verhoogde vertraging of opwinding op het EEG. De volledige montage EEG PSG toonde aan dat er geen epileptiforme-achtige activiteit was en dat de schijnbaar abnormale golfvormen bewegingsartefacten vertegenwoordigden.

Volledige EEG polysomnografie

(A) 30-s epoch toont stadium R tijdens ritmische hoofdbewegingen. (B) 10-s epoch toont stadium R tijdens ritmische bewegingen. In zowel A als B toont het EEG 90-130 μV theta-activiteit met een sinusoïdale morfologie alleen in de rechterkant elektroden (maxima Fp2-F8, F4-F8, Cz-C4, C4-T4, Pz-P4, P4-T6, O1-O2, O2-T6). Er is een myogeen artefact, voornamelijk in T4-M2. EOG: E1-M2, E2-M1. EEG (transversale montage): F7-Fp1, Fp1-Fp2, Fp2-F8, F7-F3, F3-Fz, Fz-F4, F4-F8, M1-T3, T3-C3, C3-Cz, Cz-C4, C4-T4, T4-M2, T5-P3, P3-Pz, Pz-P4, P4-T6, T5-O1, O1-O2, O2-T6. EMG: Chin3-Chin2, LAT (linker anterior tibialis), RAT (rechter anterior tibialis). EKG, elektrocardiogram; SaO2, zuurstofverzadiging; Airflow, thermistor; Abd, abdomen.

SRMs die in dit geval werden waargenomen, waren vergelijkbaar met die welke worden gezien bij slaapgerelateerde ritmische bewegingsstoornis (SRMD). SRMD wordt zelden gezien bij volwassenen of REM-slaap, en moet resulteren in slaapstoornissen en niet worden verklaard door een andere diagnose.1 De patiënt voldeed niet aan de criteria voor SRMD omdat slaperigheid overdag, kataplexie en SRM verbeterden na het starten van natriumoxybaat voor NC, wat suggereert dat de SRM’s gerelateerd waren aan NC. In een recent rapport hadden drie patiënten met NC intermitterende SRM’s van het hoofd, de benen en/of het lichaam die samenvielen met stadium R en SP op PSG.7 SRM’s in stadium N2 werden niet gezien. De auteurs stelden vast dat twee van de drie patiënten zich herinnerden dat ze de bewegingen initieerden om zich uit de SP te “schudden”. Behandeling voor NC leidde tot verbetering van de SRMs. Een soortgelijk fenomeen kan de bevindingen in dit geval verklaren.

Behandeling voor NC met natriumoxybaat leidde tot verbetering van de SRMs bij deze patiënt. Na 8 maanden follow-up verdroeg de patiënt 3 gram natriumoxybaat tweemaal per nacht zonder bijwerkingen en meldde geen episodes van cataplexie, zeldzame slaapverlamming, en een geschatte 90% vermindering in slaperigheid overdag (Epworth Sleepiness Scale score 7/24). Zijn vrouw verklaarde dat ze niet langer nachtelijke bewegingen waarnam.