PMC

Discussie

Hoewel de genetische kenmerken van FL uitvoerig zijn bestudeerd, is de pathogenese nog niet volledig begrepen. In tot 90% van de gevallen zijn er breekpuntregio’s in chromosoom 18 en herschikte aspecten van BCL-2.5,6 Een resulterende translocatie, t(14;18), leidt tot een verhoogde expressie van BCL-2, een oncogen dat apoptose versnelt en leidt tot een verhoogde overlevingstijd van de cellen.7 FL ontwikkelt zich uit follikel-B-cellen, waaronder zowel centrocyten (kleinere) als centroblasten (grotere) celtypes.8 Het verkrijgen van een weefselmonster voor histologische analyse is van het grootste belang voor de diagnose en de gradatie van FL. Excisie van een vergrote lymfeklier of een kernnaaldbiopsie van een massa helpt bij de identificatie van FL. Een fijne naaldaspiratie kan de diagnose lymfoom missen en moet, indien uitgevoerd, altijd worden gevolgd door een weefselbiopsie.9

Om de graad van FL vast te stellen moet worden gelet op de proportie aanwezige centroblasten. Agressieve FL heeft meer centroblasten, en hoe meer van deze cellen, hoe hoger de graad van de FL, waarbij graad 3 de hoogst toe te kennen graad is.10 Bloedonderzoek en beenmerganalyse worden ook routinematig gedaan, naast immunohistochemie van het biopsiemonster. Er is ook de Follicular Lymphoma International Prognostic Index (FLIPI), die nuttig kan zijn bij het overwegen van de prognose bij FL. De FLIPI-score kan worden berekend door één punt toe te kennen aan elk van de volgende criteria: leeftijd >60 jaar, serum lactaatdehydrogenase-spiegel boven normaal, een hemoglobine-spiegel van <12.0 g/dL, aanduiding van stadium 3 of intraveneuze FL, en het aantal betrokken nodale gebieden >4.11 Een hogere FLIPI-score geeft de persoon een hoger risico op overlijden. Een score van 0 tot 1 wordt als laag risico beschouwd, 2 is gemiddeld, en 3 tot 5 is hoog risico. De hier beschreven patiënt had een FLIPI-score van 2 (één punt voor het stadium en het andere voor het aantal betrokken lymfeklieren). Bij de stadiëring van FL wordt gekeken naar het aantal betrokken lymfeklieren en wordt de anatomische uitgebreidheid van de ziekte beschreven.

Het algemene beloop van FL varieert sterk. Bij sommige patiënten groeit de tumor snel en zaait uit, wat leidt tot vergroting van lymfeklieren en organen, wat ongemak en mogelijk obstructie veroorzaakt. Anderen kiezen ervoor om niet behandeld te worden en kunnen jarenlang klachtenvrij leven. Spontane regressie van FL is ook waargenomen.12 FLIPI-score en tumorgraad zijn nuttige indicatoren voor de prognose van FL en kunnen helpen bij het bepalen van het beloop van de ziekte.

De behandeling van FL is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Bestraling van het betrokken gebied is de behandeling van keuze in de vroege stadia.13 Stadium 1 FL omvat één lymfekliergebied en mogelijk een extralymfatische locatie (stadium 1E). In stadium 2 zijn twee of meer lymfekliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif betrokken en kan er ook een extralymfekliergebied zijn (stadium 2E).14 Bestralingstherapie is de voorkeursbehandeling voor FL in stadium 2 en 3, waarbij de tienjaarsoverleving naar verluidt tussen 60% en 80% bedraagt.15

Chemotherapie is geïndiceerd in verder gevorderde stadia van FL. In stadium 3 zijn de lymfatische gebieden aan beide zijden van het middenrif aangetast. Stadium 3 kan betrokkenheid van de milt (stadium 3S), aangrenzende extralymfatische plaatsen (stadium 3E), of beide (stadium 3ES) omvatten. In stadium 4 is er sprake van diffuse betrokkenheid van een of meer extralymfatische plaatsen.14 Behandelingsschema’s voor de verder gevorderde stadia van FL omvatten vaak het monoklonale antilichaam rituximab. Het gebruik van dit middel, samen met combinatiechemotherapie, blijkt een betere controle van de ziekte en een grotere overleving te geven.16

Verschillende chemotherapeutische middelen worden gecombineerd voor de behandeling van FL. De combinatie R-CVP (rituximab, cyclofosfamide, vincristine en prednison) kan worden gebruikt, evenals dezelfde reeks geneesmiddelen met toegevoegde doxorubicine (R-CHOP). Er is niet één zorgstandaard voor de keuze van de medicatiecombinaties, en de behandelde patiënten vormen een heterogene groep waarbij de resultaten fluctueren en moeilijk te kwantificeren zijn.17

Patiënten moeten regelmatig worden gecontroleerd op terugval. Een gunstige respons op behandeling is aanvankelijk wijdverspreid over gevallen van FL, maar er is geen genezing voor de ziekte. Terugval komt vaak voor, evenals de waarschijnlijke progressie van FL.18 Het is belangrijk dat patiënten met FL informatie krijgen over hun ziekte. Het kan voor patiënten ontmoedigend zijn om te begrijpen wat lymfoom inhoudt. Tests, diagnose, stadiëring, classificatie, prognose en ziekteprogressie kunnen overweldigend en gecompliceerd zijn. Daarom is het noodzakelijk dat zowel de oncoloog als de eerstelijnszorg controleren op terugval en de patiënt helpen bij het begrijpen van de ziekte.

Het begrijpen van lymfoom als entiteit kan ontmoedigend zijn voor patiënten. Tests, diagnose, stadiëring, classificatie, prognose en ziekteprogressie kunnen overweldigend en gecompliceerd zijn.