PMC

DISCUSSION

Tot op heden zijn er geen gepubliceerde gegevens uit Bangladesh betreffende het patroon van epitheliale celafwijking in Pap-uitstrijkjes. In deze studie hebben wij het herziene Bethesda Systeem toegepast, dat uiteraard tot op zekere hoogte een idee zal geven over het algemene beeld van de epitheliale celafwijking in de Pap-uitstrijkcytologie van een ontwikkelingsland. Verschillende studies over de prevalentie van cervicale epitheliale celafwijking in het Pap-uitstrijkje toonden 4,3% in een tertiair ziekenhuis in Koeweit, 5% in een groot referentieziekenhuis in Saoedi-Arabië, 0,95% bij Joodse Israëlische vrouwen, 1,66% in de westelijke regio van Saoedi-Arabië, en 7,9% in het zuidwesten van Saoedi-Arabië. In tegenstelling tot de vorige studies vertoonde onze studie echter een verhoogde prevalentie (8,18%). Dit kan worden verklaard door het feit dat deze patiënten het tertiaire gezondheidsinstituut niet bezochten voor kankerscreening, maar eerder met specifieke gynaecologische klachten, zoals, iets dat naar beneden komt per vaginum, een massa die naar beneden komt per vaginum, pijn in de onderbuik, en abnormaal vaginaal bloedverlies of afscheiding. Opvallend is dat zij naar het ziekenhuis waren gekomen toen de dyskaryotische veranderingen in het baarmoederhalsepitheel al waren opgetreden. Al deze patiënten waren gehuwd en de meesten van hen waren multipara, de gemiddelde pariteit was 4,34.

Edelman et al, onderzochten Pap-uitstrijkjes van 29295 vrouwen over een periode van een jaar en de Pap-uitstrijk afwijkingen waren als volgt: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL, en 0,2% invasieve kanker. Zij toonden ook aan dat adolescenten met een leeftijd van 13 – 22 jaar een significant hoger percentage LSIL hadden. Een andere studie in Brazilië, waarbij 1822 441 uitstrijkjes werden onderzocht over een periode van vijf jaar, toonde aan dat laaggradige laesies vaak voorkwamen bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 15 – 30 jaar, terwijl hooggradige laesies vaak werden aangetroffen bij vrouwen in de leeftijdsgroep van 25 – 45 jaar. Patiënten ouder dan 40 jaar hadden de grootste incidentie van invasieve kanker. In vergelijking met de vorige studies bleek uit onze studie het volgende scenario: 0,18% ASC-US, 0,12% Atypische kliercellen (AGC), 6,36% LSIL, 1,18% HSIL, en 0,35% maligniteit. De meest frequente bevinding in onze studie was LSIL. De leeftijdsincidentie voor laaggradige laesies was in de reproductieve leeftijd, met een piek in de leeftijdsgroep 35 – 39 jaar. Een andere piek werd gezien in de leeftijdsgroep ≥ 45 jaar. Een van de belangrijke verschillen tussen onze studie en de eerder gepubliceerde gegevens uit andere landen is het lagere percentage ASC-US en het hogere percentage LSIL. Wij gaan ervan uit dat de vrouwen in onze studie nooit routinematig werden gescreend en/of opnieuw gescreend en dat zij een gevorderde / definitieve vorm van cytologische interpretatie in het cervixuitstrijkje vertoonden, en dat bijgevolg het LSIL-percentage hoger was. Volgens het herziene Bethesda Systeem duidden wij die uitstrijkjes aan als ASC-US, die grensveranderingen vertoonden die niet in aanmerking kwamen voor een definitieve SIL interpretatie, m.a.w. de uitstrijkjes die slechts suggestief waren voor LSIL of SIL van onbepaalde graad, werden gediagnosticeerd als ASC-US. Het algemeen onaanzienlijk scenario van screening op uitstrijkjes, samen met een uitval van sommige gevallen naar privé-klinieken, zou een mogelijke verklaring kunnen zijn voor de aanzienlijke variatie in het percentage ASC-US en LSIL van andere studies in de wereld. Ook hier werd gespeculeerd dat veel van de ASC-US gevallen onbehandeld bleven, en indien er een regelmatig, goed georganiseerd Pap-uitstrijkscreeningsysteem was, was het niet onwaarschijnlijk dat het ASC-US percentage hoger zou zijn geweest. Bovendien kunnen de criteria voor ASC-US subtiel verschillen tussen laboratoria als gevolg van technische verschillen in de voorbereiding van de objectglaasjes, zoals beschreven in het herziene Bethesda Systeem. Hooggradige laesies kwamen vaker voor bij vrouwen in de leeftijdsgroepen ≥ 45 jaar en 35 – 39 jaar. Kort samengevat werd een bimodale leeftijdsverdeling gedetecteerd in de epitheliale celafwijking, waarbij het merendeel werd gediagnosticeerd in de leeftijdsgroep ≥ 45 jaar. De huidige studie toonde ook een brede leeftijdsspanne (21 – 70 jaar). De gemiddelde leeftijd voor deze abnormale Pap-uitstrijkjes was 41,97 jaar.

Vorige studies geven aan dat de meest voorkomende leeftijd om carcinoma cervix te ontwikkelen tussen 40 en 50 jaar ligt en dat de voorloper laesies 5 – 10 jaar voor het ontwikkelen van invasieve kanker optreden. Het is interessant op te merken dat 46,04% van de patiënten in onze studie in de leeftijdsgroep ≥ 45 jaar vallen, en in de peri-/postmenopauzale leeftijd zijn. Zowel laag- als hooggradige laesies van de baarmoederhals werden bij deze patiënten vaker gezien dan in enige andere leeftijdsgroep. Deze bevinding kan worden verklaard door het feit dat uit vroegere studies is gebleken dat oudere leeftijdsgroepen behoren tot de ondergebruikers van screening op baarmoederhalskanker. In het perspectief van een ontwikkelingsland als Bangladesh kunnen de redenen hiervoor zijn analfabetisme, gebrek aan bewustzijn over kankerscreening, en de kosten van de test. Ook het gebrek aan beschikbaarheid van cytologische screening op het platteland en in de voorsteden maakt het probleem nog groter. De gemiddelde levensverwachting van de mensen is toegenomen en als de laaggradige cervicale laesies blijven bestaan en zich verder ontwikkelen, is er dus alle kans dat deze vrouwen in de toekomst laesies van een hogere graad ontwikkelen. Ook hier is gedocumenteerd dat de snelheid van progressie van de meeste laesies die bestemd zijn om invasieve kanker te worden, over het algemeen als traag wordt beschouwd, en men zou dus kunnen verwachten dat een negatieve voorgeschiedenis vóór de leeftijd van 50 het risico van positieve cytologie of histologie bij vrouwen van 50-64 jaar, die in de ontwikkelde landen als de hoogste leeftijdsgroep wordt beschouwd, aanzienlijk zou verminderen. Onze bevindingen vestigen de aandacht op de noodzaak van cytologische screening in deze oudere leeftijdsgroep van patiënten en de noodzaak van bewustmaking over baarmoederhalskanker om hen te motiveren aan screening deel te nemen.

Er waren in totaal 45 patiënten met een afwijkende Pap-uitslag die een gezond uitziende baarmoederhals hadden. Achttien van deze patiënten bevonden zich in de leeftijdsgroep van 45 jaar of ouder. Het is interessant op te merken dat 39 van deze patiënten LSIL vertoonden, vier HSIL, en twee maligniteiten in het Pap-uitstrijkje. Dit betekent dat baarmoederhalskankerscreening, uitsluitend gebaseerd op klinische indruk en visueel onderzoek, onvoorspelbaar is in vergelijking met cytologische screening. Dit wijst ook op de waarde van universele screening op baarmoederhalskanker, ongeacht of de baarmoederhals er ongezond of gezond uitziet. In een grote gerandomiseerde gecontroleerde proef in India heeft visuele inspectie met azijnzuur (VIA) de incidentie van baarmoederhalskanker en de mortaliteit bij vrouwen tussen 30 en 39 jaar aanzienlijk voorkomen. Hetzelfde werd echter niet waargenomen bij vrouwen van oudere leeftijd. VIA is wellicht de enige screeningmethode die kan worden toegepast in een omgeving met weinig middelen zoals de onze. Niettemin wijst de slechte prestatie van deze test als gevolg van de niet-visualisatie van de squamocoloumnar junctie in de oudere leeftijdsgroep erop dat de test moet worden gebruikt voor de screening van vrouwen voordat zij de leeftijd hebben bereikt waarop de transformatiezone in de endocervix onzichtbaar wordt voor de visuele methode.

Het moet worden opgemerkt dat alle patiënten in onze studie nog nooit een Pap-uitstrijkje voor baarmoederhalskanker hadden ondergaan. Dit toont aan dat een steeds grotere deelname aan het screeningprogramma prioriteit moet krijgen, om de incidentie van premaligne en maligne laesies van de baarmoederhals te verminderen. Routinescreening in Bangladesh is niet goed ontwikkeld en er is geen duidelijk nationaal gezondheidsbeleid voor een screeningprogramma op baarmoederhalskanker door middel van Pap-uitstrijkcytologie. De bevolking, de gezondheidswerkers en de beleidsmakers zijn zich weinig bewust van de preventie van baarmoederhalskanker door middel van uitstrijkjescytologie. Milieurampen zoals overstromingen, orkanen en andere doodsoorzaken zoals diarree, infecties van de luchtwegen en hoge moedersterfte baren de nationale beleidsmakers meer zorgen dan de sterfte ten gevolge van baarmoederhalskanker. Daarom kan het falen van de screening op baarmoederhalskanker op basis van de Pap-test in het voorkomen van sterfgevallen die anders te voorkomen zouden zijn, worden toegeschreven aan het ontbreken van een goed nationaal gezondheidszorgbeleid, beperkte toegang tot gezondheidszorgcentra voor een grote subgroep van de bevolking, het niet komen opdagen voor screening met follow-up, en last but not least een gebrek aan therapietrouw bij de patiënten.

De meeste patiënten in onze studie waren getrouwd toen ze nog tiener waren. Deze patiënten hadden een verhoogd risico op HPV omdat er een biologische predispositie van de onvolgroeide baarmoederhals van de adolescent was voor hardnekkige HPV-infectie, wat het risico op de ontwikkeling van kanker vergrootte. Daarom moeten gezinsplanning, seksuele voorlichting en HPV-vaccinatie op deze jonge leeftijdsgroep worden gericht. De informatie uit deze studie zal echter ook het verdere gebruik van uitstrijkjes als screeningmethode voor baarmoederhalskanker bij peri- en postmenopauzale vrouwen aanmoedigen.

Uit deze studie blijkt dat, in tegenstelling tot de ontwikkelde landen, de screening op basis van cytologie van uitstrijkjes niet goed genoeg georganiseerd is in Bangladesh. Degenen die door het screeningsproces worden opgespoord, zijn de symptomatische patiënten. De Pap-test wordt uitgevoerd als onderdeel van onderzoeken in verband met de behandeling van deze patiënten. Daarom moeten de faciliteiten voor cytologische screening worden uitgebreid tot het niveau van de eerstelijnsgezondheidszorg. Indien mogelijk moeten ook HPV-tests worden uitgevoerd. Alle vrouwen bij wie in onze studie LSIL / HSIL werd vastgesteld, werden begeleid en geadviseerd voor colposcopische biopsie en histopathologie. Jammer genoeg heeft tot nu toe slechts een zeer klein percentage (34,5%) een biopsie en histopathologie ondergaan. Ons onderzoek is gebaseerd op een ziekenhuis en er is behoefte aan een geavanceerd onderzoek onder een goed georganiseerd screening systeem, met een groot aantal gevallen, om de exacte statistieken van premaligne en maligne cervicale laesies, in Bangladesh te onthullen.