Pneumonie bij volwassenen
Pneumonie of longontsteking is een infectie van de longen. Het treft met name de longblaasjes, het laatste deel van de longen, waar de uitwisseling van zuurstof tussen lucht en bloed plaatsvindt. Het is een van de meest voorkomende infecties van de luchtwegen. De ernst ervan hangt af van verschillende aspecten, maar vooral van de vroegere toestand van de patiënt. Bij jonge patiënten met een longontsteking die buiten het ziekenhuis is opgelopen, is de prognose uitstekend en is alleen een antibioticabehandeling thuis nodig, zonder dat een ziekenhuisopname nodig is. Daarentegen kan een longontsteking bij een bejaarde of zieke persoon of een in het ziekenhuis opgelopen longontsteking een slechte prognose hebben ondanks een adequate behandeling. Wanneer een longontsteking meerdere longkwabben of beide longen treft, spreekt men van bronchopneumonie.
Niet-infectieuze longontstekingen, veroorzaakt door het inademen van giftige dampen, bestaan wel, maar zijn zeldzaam.
Wat veroorzaakt longontsteking?
De meeste longontstekingen worden veroorzaakt door bacteriën. De meest voorkomende bacterie is pneumococcus, hoewel er een enorm aantal bacteriën is dat longontsteking kan veroorzaken. In zeldzamere gevallen kan longontsteking worden veroorzaakt door virussen (b.v. mazelenpneumonie) of schimmels.
De verwervingsroute van het organisme dat longontsteking veroorzaakt, is meestal via de lucht, d.w.z. door het inademen van een bacterie die in de longen terechtkomt. Organismen kunnen de longen ook bereiken vanuit de mond of het spijsverteringskanaal (door de inhoud van het spijsverteringskanaal in de longen te laten stromen) of via het bloed, door de verspreiding van een infectie van ergens in het lichaam naar de longen.
Pneumonieën komen vaker voor bij:
- Patiënten die om een of andere reden al longschade hebben, zoals patiënten met bronchiëctasieën, COPD, longfibrose, taaislijmziekte, enz.
- Bij patiënten met alcoholisme.
- Bij ouderen. Als gevolg van een slechte mondhygiëne, een grotere mogelijkheid om zich te verslikken (en dus om inhoud uit de mond of het spijsverteringskanaal naar de long te laten stromen) en in het algemeen een lagere afweer hebben.
- Bij mensen met dementie, een beroerte of een verlaagd bewustzijnsniveau, die zich ook vaak verslikken.
- Bij mensen met een lage afweer, zoals immunodeficiëntie, AIDS, kanker, enz.
- Bij mensen die in instellingen wonen (tehuizen, verpleeghuizen) of langdurig in het ziekenhuis verblijven (intramurale patiënten, dialyse, enz.).
Pneumonieën komen minder vaak voor in epidemische vorm, zoals Legionella-pneumonieën, meestal afkomstig van airconditioningunits, of als gevolg van het inademen van ziektekiemen die in contact met dieren leven, zoals Q-koorts-pneumonieën.
In veel gevallen is er echter geen specifieke reden voor een longontsteking. Longontsteking wordt zeker niet veroorzaakt door het koud hebben, niet warm genoeg zijn of nat worden.
Afhankelijk van de kenmerken van de patiënt kan longontsteking worden veroorzaakt door sommige ziektekiemen of door andere, daarom verschilt de initiële antibioticabehandeling van longontsteking afhankelijk van de kenmerken van de patiënt.
Pneumonieën worden klassiek onderverdeeld in 2 typen:
- Gemeenschap-verworven pneumonieën. Dit zijn longontstekingen die buiten het ziekenhuis worden opgelopen en over het algemeen worden veroorzaakt door gewone bacteriën die gevoelig zijn voor veel antibiotica. Ze reageren meestal beter op behandeling.
- In het ziekenhuis of nosocomiale longontsteking. Deze hebben betrekking op mensen die in een gesloten instelling (residentie) of ziekenhuis zijn opgenomen. Ze worden vaak veroorzaakt door bacteriën die resistent zijn tegen meerdere antibiotica en hebben daarom de neiging om erger te verlopen en ernstiger te zijn.
Ze kunnen ook worden onderverdeeld in:
- Typische longontsteking. Wanneer een longontsteking optreedt waarbij de klinische gegevens en röntgenfoto’s van de borst typerend zijn voor een gewone longontsteking.
- Atypische longontsteking. In die gevallen waarin de radiologische veranderingen minder typisch zijn, en deze veranderingen opvallender zijn dan de symptomen van de patiënt. De symptomen ontwikkelen zich langzamer en zijn schaarser, met minder koorts, minder hoesten, weinig slijmoplossend vermogen, enz. Atypische pneumonieën kunnen worden veroorzaakt door virussen of door minder vaak voorkomende ziektekiemen zoals rickettsiae, Q-koorts, mycoplasma, chlamydias, enz.
Beide indelingen zijn ook belangrijk bij het bepalen van de soort behandeling die moet worden gegeven en de prognose.
Welke symptomen geeft een longontsteking?
Pneumonieën kunnen zich zeer snel ontwikkelen, zelfs binnen enkele uren, of langzaam over meerdere dagen. Soms zijn ze zeer agressief, waardoor de toestand van de lijder ernstig verandert, en soms hebben ze weinig effect op de algemene toestand.
De meest voorkomende symptomen van longontsteking zijn:
- Koorts. Dit komt niet voor bij oudere of verzwakte mensen, maar wel bij jonge mensen. Het gaat vaak gepaard met rillingen, rillingen en algehele malaise.
- Hoest, soms droog, maar meestal gepaard gaand met de uitstoot van groenig of roodachtig sputum.
- Pijn in één zijde die toeneemt bij diep ademhalen, hoesten of niezen
- Moeilijke ademhaling (dyspnoe). Vooral bij mensen met eerdere longaandoeningen of in gevallen waarin de longontsteking zeer uitgebreid is.
Wat zijn de bijbehorende complicaties?
Sommige longontstekingen kunnen gecompliceerd worden. De meest voorkomende complicaties zijn:
- Pleurale effusie. Een pleurale effusie is het verschijnen van vocht in de borstholte. Het verdwijnt meestal vanzelf als de longontsteking geneest met behandeling. In bijna alle gevallen van pleurale effusie die met een longontsteking gepaard gaan, moet het pleurale vocht door een thoracentese worden verwijderd om empyema uit te sluiten, dat een specifieke behandeling vereist.
- Empyema. Dit is de ophoping van pus in de borstholte. Het verdwijnt gewoonlijk niet met antibiotische behandeling, zodat de aanwezigheid ervan de plaatsing van een thoracotomiebuis vereist om het te verwijderen.
- Pulmonaal abces. Een longabces is het verschijnen van een verzameling pus in de long. Het komt vaker voor bij alcoholisten en bij mensen die de inhoud van de mond of het spijsverteringskanaal in de luchtwegen aspireren. De bacteriën die abcessen veroorzaken zijn gewoonlijk zeer specifiek, zodat voor de behandeling specifieke antibiotica nodig zijn, meestal in combinatie en in hoge doses, omdat het antibioticum niet goed in het abces kan doordringen. Soms is een operatie of verwijdering van pus uit het abces door middel van een punctie nodig.
- Andere ernstige complicaties. Longinfectie kan zich verspreiden naar de bloedbaan, wat leidt tot bloedbaaninfectie (sepsis), wat kan leiden tot orgaanfalen en de dood.
Hoe wordt de diagnose gesteld?
Het vermoeden van longontsteking is klinisch, gebaseerd op symptomen en auscultatie, maar moet worden bevestigd met een röntgenfoto van de borst waarop een troebel deel van de longen te zien is. De symptomen kunnen niet te onderscheiden zijn van acute bronchitis, vandaar de noodzaak van radiografie bij verdenking. In zeldzamere gevallen moet een longontsteking worden onderscheiden van kanker of andere longaandoeningen, of ze kan bovenop longkanker verschijnen, waardoor bij verdenking een CT-scan van de borstkas raadzaam kan zijn.
De ademhalingsstatus moet worden beoordeeld door bloedgasanalyse, die aangeeft of er al dan niet een tekort aan zuurstof in het bloed is. Omdat het voor de meest geschikte behandeling wenselijk is te weten welk micro-organisme verantwoordelijk is, worden hiervoor vaak andere tests aangevraagd, zoals een sputumkweek, bloedkweken of bloed- en urineonderzoek.
Is het besmettelijk?
Pneumonieën veroorzaakt door gewone bacteriën zijn meestal niet besmettelijk van de ene persoon op de andere. Er zijn echter bepaalde vormen van longontsteking, die minder vaak voorkomen, die van de ene persoon op de andere kunnen worden overgedragen, meestal door hoesten en de uitstoot van speekseldeeltjes die in de lucht achterblijven en kunnen worden ingeademd. Het is daarom niet raadzaam om in direct contact te komen met mensen met longontsteking.
Kan longontsteking worden voorkomen?
In veel gevallen kan dat niet. De meest voorkomende longontsteking, veroorzaakt door pneumokokken, kan worden voorkomen door een specifiek vaccin tegen deze kiem in te nemen, hoewel dit niet in 100% van de gevallen bescherming biedt. Dit vaccin wordt aanbevolen voor mensen met longproblemen, mensen met bepaalde immunodeficiënties en mensen bij wie de milt is verwijderd. Het griepvaccin is ook effectief in het voorkomen van longontsteking, omdat longontsteking een complicatie van griep kan zijn.
Om longontsteking te voorkomen, moet u ook contact vermijden met zieke mensen die de ziekte kunnen overbrengen.
Wat is de prognose voor longontsteking?
De prognose voor longontsteking is variabel, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, eerdere aandoening, het soort kiem en de omvang van de longontsteking. De meest gebruikte schaal om de prognose van community-acquired pneumonie (door de gemeenschap veroorzaakte longontsteking) te beoordelen is de FINE-schaal, die een score geeft en de prognose op basis van deze score vaststelt:
|
Scores van variabelen voor het voorspellen van vroegtijdige sterfte |
||
|
Característica |
Puntuación |
|
|
Factores demográficos |
||
| Edad (varones) |
nº de años |
|
| Edad (mujeres) |
nº de años -10 |
|
| Procedencia de asilo o residencia |
+10 |
|
|
Comorbilidad (otras enfermedades asociadas) |
||
| Cáncer |
+30 |
|
| Hepatopatía (enfermedad de hígado) |
+20 |
|
| Insuficiencia cardiaca |
+10 |
|
| Enfermedad cerebrovascular |
+10 |
|
| Enfermedad renal |
+10 |
|
|
Exploración física |
||
| Estado mental alterado |
+20 |
|
| Frecuencia respiratoria ≥30/min |
+20 |
|
| PA sistólica <90 mmHg |
+20 |
|
| Temperatura <35º o ≥40ºC |
+15 |
|
| Taquicardia ≥125 lpm |
+10 |
|
|
Pruebas complementarias |
||
| pH arterial <7,35 |
+30 |
|
| BUN ≥30 mg/dl |
+20 |
|
| Na<130 mmol/l |
+20 |
|
| Glucosa ≥250 mg/dl |
+10 |
|
| PaO2 <60 mmHg (saturación O2 <90%) |
+10 |
|
| Hematocrito <30% |
+10 |
|
| Derrame pleural |
+10 |
|
| Clase Fine | puntuación |
% muerte en 30 días |
| I | <50 años, sin cáncer, ni insuficiencia cardiaca, ni enfermedad cerebrovascular, hepática o renal |
Muy baja |
| II |
<70 |
Baja |
| III |
Intermedia |
|
| IV |
Alta |
|
| V |
>130 |
Muy alta |
Una puntuación superior a 90 recomienda el ingreso en el Hospital.
¿Cuál es el tratamiento de la neumonía?
El tratamiento de una neumonía requiere, en general, la utilización de antibióticos. En función de la situación clínica y de la gravedad será o no necesario ingresar al paciente y administrar los antibióticos por boca o por vena.
Si el pronóstico es bueno (generalmente con puntuaciones FINE < 90), si no hay necesidad de oxígeno y si no se prevén complicaciones, puede tratarse de forma ambulatoria. In ernstiger gevallen wordt de patiënt opgenomen voor zuurstof indien nodig, vloeistoffen in de vorm van een zoutoplossing, indien nodig bronchus-openende medicijnen, en intraveneuze antibiotica.
De aanvankelijke antibiotische behandeling hangt af van vele factoren, die alle verband houden met het vermoedelijke type micro-organisme dat verantwoordelijk is. Het is gebruikelijk dat 2 of meer antibiotica in bepaalde omstandigheden worden gecombineerd. Antibiotica kunnen tijdens de opname worden gewijzigd indien het oorzakelijke organisme door een van de bovengenoemde tests wordt opgespoord of indien de behandeling na enkele dagen onvoldoende aanslaat, meestal indien de koorts aanhoudt. In het algemeen zou een patiënt met longontsteking die optimaal wordt behandeld binnen 48-72 uur moeten beginnen te verbeteren, en zou de behandeling 10-14 dagen moeten worden voortgezet. Soms is er na die tijd nog wat hoest, en vaak zijn er nog radiografische afwijkingen die meestal later verdwijnen dan de symptomen.