Pocket Dentistry

Hoofdstuk 7:

Local Anesthetics for Dentistry

Paul A. Moore, DMD, PhD, MPH en Elliot V. Hersh, DMD, MS, PhD

Overzicht

1 | Chemische kenmerken en verdovingseigenschappen

Een van de belangrijkste elementen van pijnbestrijding in de tandheelkunde is het vermogen om effectieve lokale anesthesie te geven. De tegenwoordig beschikbare plaatselijke verdovingsmiddelen bieden de tandarts meerdere mogelijkheden om de pijn bij tandheelkundige ingrepen effectief te beheersen.

Deze middelen zijn uiterst veilig en voldoen aan de meeste kenmerken van een ideaal plaatselijk verdovingsmiddel. Zij kunnen alle met minimale weefselirritatie worden toegediend, hebben een uiterst lage incidentie van allergische reacties en zorgen voor een snelle aanvang en adequate duur van de chirurgische anesthesie.

De klinische kenmerken van de plaatselijke verdovingsmiddelen, zoals aanvangstijd, potentie en duur, kunnen worden toegeschreven aan verschillen in chemische eigenschappen van hun moleculaire structuren:

– Hoe meer een verdovingsmiddel in geïoniseerde toestand verkeert, des te trager is de aanvangstijd ervan. Dit is het geval bij estheranesthetica in het algemeen. Zo is procaïne (Novacain), met een pKa van 8,9, voor 98% geïoniseerd bij een normale weefsel-pH van 7,4 en heeft het een zeer langzame inwerktijd.

– De lipideoplosbaarheidskenmerken van een plaatselijk verdovingsmiddel voorspellen het best de potentie. Procaïne is een van de minst vetoplosbare en minst krachtige lokale anesthetica, terwijl bupivacaïne zeer vetoplosbaar en een van de meest krachtige is.

– De eiwitbindingskenmerken zijn een primaire determinant van de duur van de anesthesie. De korte duur van lidocaïne en de lange duur van bupivacaïne zijn gedeeltelijk te wijten aan hun duidelijk verschillende eiwitbindingskenmerken.

Het is dus duidelijk dat de lipideoplosbaarheid, de ionisatie en de eiwitbindingseigenschappen bijdragen tot de klinische kenmerken van lokale anesthetica. Factoren zoals de injectieplaats, de toevoeging van een vasoconstrictor, de concentratie en het volume van het geïnjecteerde geneesmiddel, en de inherente vasodilaterende eigenschappen van het verdovingsmiddel, beïnvloeden echter ook de klinische werking van een lokaal verdovingsmiddel.

2 | Pharmacologische eigenschappen van lokale verdovingsmiddelen in amidevorm

Omwille van hun superieure chemische en verdovingskenmerken, de zelden gerapporteerde allergene reacties en het uitstekende veiligheidsprofiel, worden momenteel alleen amide-anesthetica geformuleerd in tandheelkundige cartridges voor injectie.

Lidocaïnehydrochloride (geformuleerd als 2% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine en 2% lidocaïne met 1:50.000 epinefrine)

Lidocaïne, het eerste amide-anestheticum, werd in de jaren vijftig in de tandheelkundige praktijk geïntroduceerd en is een van de populairste tandheelkundige lokale anesthetica in de Verenigde Staten geworden. Naast een uitstekende verdovingswerking heeft lidocaïne een beperkte allergeniciteit.

De 2% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine wordt beschouwd als de gouden standaard bij het evalueren van de werkzaamheid en veiligheid van nieuwere verdovingsmiddelen. De 1:50.000 epinefrineformulering wordt gebruikt voor infiltratie-injectie wanneer extra hemostase vereist is.

Mepivacaïnehydrochloride (Geformuleerd als 3% mepivacaïne naturel en 2% mepivacaïne 1:20,000 levonordefrine)

Mepivacaïne heeft een belangrijke plaats in de tandheelkundige anesthesie omdat het minimale vasodilaterende eigenschappen heeft en daarom een diepe plaatselijke verdoving kan geven zonder dat een vasoconstrictor zoals epinefrine of levonordefrine nodig is. De beschikbaarheid van een 3%-formulering die geen vasoconstrictor bevat, is een waardevolle aanvulling op het arsenaal van de tandarts.

Prilocaïnehydrochloride (Geformuleerd als 4% gewone prilocaïne en 4% prilocaïne met 1:200.000 epinefrine)

Gelijk aan mepivacaïne is prilocaïne geen krachtige vasodilatator en kan het een uitstekende orale anesthesie geven, zowel met als zonder vasoconstrictor. De formulering die epinefrine bevat, heeft anesthetische kenmerken die vergelijkbaar zijn met die van 2% lidocaïne 1:100.000 epinefrine. Een van de stofwisselingsproducten van prilocaïne (toluidine) is in verband gebracht met de ontwikkeling van methemoglobinemie.

Articaïnehydrochloride (Geformuleerd als 4% articaïne met 1:100.000 epinefrine en 4% articaïne met 1:200.000 epinefrine)

De moleculaire structuur van het amide lokale verdovingsmiddel articaïne is enigszins uniek en bevat een thiofeenring (zwavelhoudend). In studies waarin mandibulaire blokkade en maxillaire infiltratieanesthesie werden geëvalueerd, werden de aanvangstijd, de duur en de anesthetische diepte van articaïneformuleringen over het algemeen vergelijkbaar bevonden met die van 2% lidocaïne met 1:100.000 epinefrine.

Er is een zich ontwikkelende klinische onderzoeksliteratuur die de superieure diffusie-eigenschappen van articaïne ondersteunt en dat anesthesie mogelijk kan worden geïnduceerd na buccale infiltratie in de onderkaak.

Bupivacaïnehydrochloride (Geformuleerd als 0,5% bupivacaïne 1:200.000 epinefrine)

De langwerkende amide lokale anesthetica bupivacaïne heeft een belangrijke plaats gevonden in het arsenaal van tandartsen. Bupivacaïne is het enige langwerkende plaatselijke verdovingsmiddel dat in een tandheelkundige patroon is geformuleerd. In vergelijking met kortwerkende lokale anesthetica is aangetoond dat de langdurige anesthesie van bupivacaïne van de weke delen en periosteum de postoperatieve pijn beperkt. Deze klinische eigenschap is een waardevolle troef in de algemene beheersing van chirurgische en postoperatieve pijn geassocieerd met tandheelkundige zorg.

Voorzichtigheid is vooral geboden bij kinderen vanwege de langdurige anesthesie-effecten geassocieerd met lipbijten en trauma.

Klinische studies hebben aangetoond dat bupivacaïne, met een pKa van 8.

Een combinatiestrategie voor het beheersen van postoperatieve pijn met een niet-steroïdaal ontstekingsremmend pijnstillend middel zoals ibuprofen of naproxen, vóór of onmiddellijk na de operatie, in combinatie met een langwerkend anestheticum na de operatie, kan de behoefte aan opioïde analgetica beperken.

* Zie de geneesmiddelenmonografie voor plaatselijke verdovingsmiddelen aan het einde van het hoofdstuk.

** Geneesmiddelen die in de zwangerschapscategorie “C” zijn ingedeeld, moeten tijdens de zwangerschap met voorzichtigheid worden gebruikt.

3 | Adverse Reactions Associated with Local Anesthetics

Methemoglobinemia

Er zijn twee lokaal anesthetische middelen die in de tandheelkunde worden gebruikt en die naar verluidt methemoglobinemia kunnen induceren. Het eerste middel is het plaatselijk verdovingsmiddel benzocaïne en het tweede middel is het injecteerbare (en plaatselijk) plaatselijke verdovingsmiddel prilocaïne. Het werkingsmechanisme is dat beide anesthetica hemoglobine oxideren tot methemoglobine. Naarmate het methemoglobinegehalte in het bloed verder toeneemt, ontstaat cyanose en treden bijkomende symptomen op die kunnen leiden tot bewusteloosheid en de dood. Dit verschijnsel treedt steevast op bij een te hoge dosis van een van beide agentia. Gelukkig zijn methemoglobinemiebehandelingen met methyleenblauw over het algemeen effectief.

Systemische Toxiciteitsreacties als gevolg van een te hoge dosis lokaal anestheticum

Wanneer een te hoge dosis van een van deze lokale anesthetica wordt toegediend, zijn excitatoire reacties van het centrale zenuwstelsel (CZS), zoals tremoren, spiertrekkingen, rillingen en clonisch-tonische convulsies gemeld. Aangenomen wordt dat deze initiële excitatoire reacties het gevolg zijn van een selectieve blokkade van kleine remmende neuronen binnen het limbisch systeem van het CZS. Of deze initiële excitatoire reactie nu duidelijk is of niet, een gegeneraliseerde CZS-depressie met symptomen van sedatie, slaperigheid, lethargie en levensbedreigende ademhalingsdepressie volgt indien de bloedconcentraties van het plaatselijke verdovingsmiddel blijven stijgen. Ernstige bradycardie kan ook optreden als gevolg van het vermogen van lokale anesthetica om natriumkanalen in het hart te blokkeren. Naleving van de richtlijnen voor de dosering van plaatselijke verdovingsmiddelen is de eerste en belangrijkste strategie om deze bijwerking te voorkomen. De doseringsberekeningen die worden gebruikt om systemische reacties op lokale anesthetica te vermijden, zijn afhankelijk van het toegediende middel en het lichaamsgewicht van de patiënt (tabel 2).

Toxiciteitsreacties als gevolg van te veel vasoconstrictoren

Epinefrine en levonordefrine zijn de twee vasoconstrictoren die samen met lokale anesthetica in tandheelkundige cartridges worden geformuleerd. Het gebruik van een vasoconstrictor kan de veiligheid van de formulering verbeteren doordat de systemische absorptie van het plaatselijke verdovingsmiddel wordt vertraagd en de piekbloedspiegels van het verdovingsmiddel worden verlaagd. Er is een minimale stimulatie van het cardiovasculaire systeem na submucosale injectie van één of twee patronen verdovingsmiddel met epinefrine of levonordefrine. Wanneer echter buitensporige hoeveelheden van deze vasoconstrictoren worden toegediend, of wanneer deze per ongeluk intravasculair worden toegediend, kan cardiovasculaire stimulatie optreden, met klinisch significante stijgingen van de bloeddruk en de hartfrequentie. Het gebruik van verdovingsformuleringen die geen of een beperkte hoeveelheid vasoconstrictoren bevatten, het gebruik van een langzame injectietechniek en het zorgvuldig en herhaaldelijk opzuigen zijn gebruikelijke aanbevelingen om een snelle systemische absorptie van epinefrine en levonordefrine te voorkomen.

Hoewel vasoconstrictoren zelden gecontra-indiceerd zijn, zou de mogelijke stimulatie van het cardiovasculaire systeem na intravasculaire injecties de tandheelkundige practici moeten leiden om vasoconstrictor-bevattende formuleringen bij cardiovasculair gecompromitteerde populaties indien mogelijk te vermijden. Een gebruikelijke aanbeveling, wanneer een vasoconstrictor nodig is voor een tandheelkundige behandeling en wanneer er een medische voorgeschiedenis is die wijst op de noodzaak van voorzichtigheid, is om de dosis epinefrine te beperken tot 0,04 mg (zie rubriek 2 voor informatie specifiek voor kinderen). Dit kan worden bereikt door het totale aantal gebruikte verdovingsmiddelen te beperken tot: één patroon van een verdovingsmiddel met 1:50.000 epinefrine, twee patronen van een verdovingsmiddel met 1:100.000 epinefrine, of vier patronen van een verdovingsmiddel met 1:200.000 epinefrine.

* epi = epinefrine; levo = levonordefrine

† Het volume van een tandheelkundige patroon wordt benaderd op 1,8 mL

‡ 1:100.000 epi = 0,01 mg/mL; Een 1.8 mL cartridge bevat 0,018 mg epi

§ Maximaal Aanbevolen Dosis (MRD); 1,0 kg = 2,2 lbs; 70 kg volwassene = 150 lbs

¶ Maximaal Aanbevolen Dosis (MRD) voor epinefrine voor een gezonde volwassene is 0,2 mg. Het maximum aantal patronen voor een volwassene die 2% lidocaïne 1:100.000 of 1:50.000 epinefrine toegediend krijgt, is gebaseerd op het maximum van 0,2 mg voor epinefrine in deze formuleringen.

4 | Topische anesthetica voor tandheelkunde

De professionele toepassing van topische lokale anesthetica is een waardevolle aanvulling op het pijnbestrijdingsarsenaal van een tandarts, die een oppervlakte-anesthesie biedt die het ongemak van het inbrengen van een anesthesienaald kan verzachten, evenals pijn bij laesies van weke delen, kleine gingivale en parodontale procedures en mogelijk kleine biopsieën. Bij toepassing in gedoseerde hoeveelheden op mondslijmvlies hebben topische anesthetica een beperkte absorptie en meldingen van bijwerkingen zijn zeldzaam en meestal beperkt tot plaatselijke allergische reacties.