Psychologie Vandaag

Ik krijg regelmatig de vraag of ik een psychiater of therapeut kan aanbevelen in verschillende plaatsen, meest recentelijk in Des Moines en ergens in Pakistan. Niet alleen ken ik geen psychiaters in deze plaatsen, ik zou me zelfs niet vertrouwd voelen met het doorverwijzen naar iemand in de gemeenschap waarin ik momenteel praktiseer. De professionals met wie ik heb opgeleid of met wie ik goed genoeg heb samengewerkt om ze te vertrouwen, zijn allemaal met pensioen gegaan. Zelfs de psychiaters die ik zelf heb opgeleid hebben zich over het hele land verspreid – en sommigen van hen zijn met pensioen. Maar ik kan wel wat suggesties doen.

De praktijk van de psychiatrie is veranderd sinds ik werd opgeleid in het begin van de zestiger jaren. Het gebruik van medicijnen om psychiatrische stoornissen te behandelen was toen net gemeengoed aan het worden. Er waren de anti-depressiva en de anti-psychotische middelen; en niet veel meer. Weinig van mijn opleiding was gericht op het gebruik van deze middelen. We werden verondersteld erover te leren onder supervisie van meer ervaren coassistenten. Er was eigenlijk niet veel om te weten. Bij de behandeling van depressies gebruikten we eerst de tricyclische antidepressiva; en als die niet werkten, de MAO-remmers, een wat lastiger klasse van geneesmiddelen, waarvan er een een paar jaar later van de markt werd gehaald vanwege levertoxiciteit. Als dat niet werkte, deed elektroshocktherapie dat meestal wel. De behandeling van geagiteerde toestanden, en schizofrenie in het bijzonder, omvatte het gebruik van een of ander van een klein aantal fenothiazines, waarvan Thorazine het bekendste voorbeeld was. Maar het grootste deel van die drie of vier jaar was bedoeld om te leren hoe je psychotherapie moest geven.

Toen ik vroeg wat het doel van psychotherapie was, kreeg ik te horen: “Het onbewuste bewust maken.” Ik begreep dat deze duistere formulering betekende dat een gestoord persoon die begreep hoe hij zijn emotionele problemen had ontwikkeld, vrij zou zijn om anders te zijn. Zichzelf begrijpen was het doel van psychotherapie, en uit begrip kwam de mogelijkheid om te veranderen. Ik beschouw dit als een gebroken belofte. Het blijkt dat sommige dingen gemakkelijk te begrijpen zijn. Iemand kan niet gemakkelijk boven de derde verdieping komen omdat zijn vader niet boven de derde verdieping kon komen. Iemand die door zijn ouders is geslagen toen hij opgroeide, slaat later in zijn leven zijn eigen kinderen in elkaar. Je hoeft geen psychiater te zijn om te begrijpen hoe deze gedragingen zich ontwikkelen. Maar het merendeel van de emotionele problemen waarmee mensen te kampen hebben, blijkt zelfs na jarenlange behandeling onverklaarbaar te zijn. Wat nodig is, is niet een of andere verklaring die achteraf wordt gegeven, zoals dat OCD-gedrag wordt veroorzaakt door een te strenge ouder, of dat een laag gevoel van eigenwaarde wordt veroorzaakt door rivaliteit tussen broers en zussen. Een echte verklaring kijkt vooruit, niet achteruit. Als een kind ongunstig wordt vergeleken met een broer of zus, kunnen we dan voorspellen of dat kind zal opgroeien met een laag gevoel van eigenwaarde? Dat kunnen we niet. Dit is het falen van inzichtstherapie dat de beroepsgroep niet erkent. En het blijkt dat patiënten zichzelf kunnen begrijpen – voor zover dat mogelijk is – zonder zich veel beter te voelen of veel beter met het leven om te gaan.

Psychotherapie is zowel eenvoudiger, als moeilijker. De taak van de therapeut is om zijn/haar patiënt te helpen de doelen te bereiken die de patiënt voor zichzelf heeft gesteld. Gegeven de specifieke sterktes en zwaktes van patiënten, en hun symptomen, hoe kunnen ze geholpen worden om te bereiken wat ze willen in het leven – vooral omdat de wensen die ze kunnen hebben waarschijnlijk onzeker en tegenstrijdig zijn? Omgaan met de angsten die ten grondslag liggen aan de meeste angststoornissen vereist een strategie van confrontatie – maar om te bepalen hoe ver men daarin kan gaan en wanneer, is inzicht en vaardigheid nodig. Dit is een vorm van blootstellingstherapie, ook wel cognitieve gedragstherapie genoemd. De andere psychische stoornissen, waaronder depressie, worden therapeutisch behandeld met variaties van een ondersteunende psychotherapie – als die term breed wordt geïnterpreteerd.

Ik denk graag dat ik in de vier of vijf jaar van mijn assistentschapstraining heb geleerd hoe ik deze doelen kon bereiken. Ik denk graag dat ik jaren later, toen ik directeur was van een opleidingsprogramma, anderen heb geholpen om te begrijpen hoe je therapie moet geven. Maar hoe langer ik in de praktijk ben en anderen therapie zie geven, denk ik dat andere factoren belangrijker zijn dan opleiding. Ik zou een patiënt liever doorverwijzen naar iemand die misschien minder goed opgeleid is, maar die wel een verstandig en gevoelig persoon is.

Ik denk dat psychologen en maatschappelijk werkers voor het grootste deel net zo goed psychotherapie kunnen geven als psychiaters – afhankelijk van hun ervaring en rijpheid. Maar hoe geschikt de therapeut ook lijkt, er moet een klik zijn tussen patiënt en therapeut; en dus is het redelijk dat een patiënt in spe meer dan één therapeut probeert. Het is niet belangrijk voor een patiënt om de chirurg die hem gaat opereren aardig te vinden. Het is onmogelijk voor een psychiater, of wie dan ook, om therapie te volgen bij een patiënt die hem of haar niet mag, om welke reden dan ook. Deze observaties zijn echter niet doorslaggevend bij het kiezen van een bepaalde therapeut.

Voordat ik suggesties doe, moet ik nota nemen van bepaalde veranderingen in de psychiatrische praktijk. Deels door een tekort aan psychiaters, deels door het beleid van de verzekeringsmaatschappijen, die het gebruik van goedkopere therapeuten aanmoedigen, is de rol van de psychiater min of meer gereduceerd tot het voorschrijven van medicijnen. Er zijn veel meer van dergelijke therapeutische middelen dan vroeger, maar ze zijn nog steeds in drie of vier grote categorieën in te delen. Het voorschrijven ervan blijkt vaak een kwestie van trial and error. Eén uit groep A en twee uit groep B. De meeste psychiaters vertrouwen op een relatief klein aantal middelen om de aandoeningen die ze tegenkomen te behandelen. Deze behandelingsprotocollen verschillen van dokter tot dokter. Er is weinig dat een medicijnregime aanbeveelt boven een ander regime.

Psychotherapie wordt gedaan door andere professionals, voornamelijk psychologen. Deze scheiding tussen medicamenteuze behandeling en psychotherapie is ongelukkig. Iemand die de hele dag door medicijnen voorschrijft en geen andere behandeling kan geven, zal een bepaalde patiënt medicijnen voorschrijven, of hij die nu nodig heeft of niet. Op dezelfde manier zal iemand die niet legaal drugs kan voorschrijven, een verwijzing naar een psychiater uitstellen totdat het duidelijk is dat de patiënt niet herstelt in therapie. Dit is te lang om te wachten. Maar dit is de huidige realiteit in de behandeling van emotioneel en geestelijk zieken. Idealiter zou de praktijk van de psychiatrie zowel het geven van psychiatrische middelen als het geven van therapie moeten omvatten, afhankelijk van wat geschikt is.

Dus hoe moet iemand in Des Moines of Pakistan een psychiater vinden?

Er is veel informatie te vinden op het internet en via bronnen als “The Book of Medical Specialists” om een door een arts gecertificeerde psychiater in een bepaalde plaats te vinden. Bij dit onderzoek moet de toekomstige patiënt kijken naar de opleiding van de verschillende psychiaters in het gebied, inclusief onderzoek of publicaties op dit gebied die deze persoon mogelijk heeft gedaan. De leeftijd of het geslacht van de psychiater zou er niet toe moeten doen, tenzij de patiënt, om wat voor reden dan ook, vindt dat dit er voor hem of haar wel toe doet. Ik adviseer om uit de buurt te blijven van psychiaters die zichzelf aanprijzen als “psychofarmacoloog”, om dezelfde reden dat ik andere artsen zou mijden die zichzelf omschrijven als “holistische geneeskunde”. Deze termen worden gebruikt voor marketingdoeleinden en duiden eerder op een beperkte benadering dan op speciale kennis. (Ik moet denken aan een collega die in dezelfde tijd als ik mijn opleiding afrondde en die kaartjes liet drukken waarop stond dat hij gespecialiseerd was in de “psychologie van de vrouw” omdat hij voorheen gynaecoloog was geweest. Ik denk niet dat zo’n praktijk veel inzicht geeft in de psychologie van vrouwen.)

DIT IS NIET OM TE ZEGGEN DAT ERVARING MET SPECIFIEKE DRUGS IN BIJZONDERE OMSTANDIGHEDEN NIET BELANGRIJK IS. Iedereen die lijdt aan een ernstige aandoening, zoals de bipolaire stoornis, moet artsen zoeken die veel ervaring hebben met die specifieke ziekte. Dat geldt ook voor iemand die gediagnosticeerd is met een van een aantal relatief ongebruikelijke aandoeningen, zoals het syndroom van Gilles de la Tourette of narcolepsie.

Heden ten dage begint deze zoektocht naar een arts met degenen die zijn opgenomen in een bepaald ziektekostenverzekeringsplan. Er is geen reden om te denken dat zij beter of slechter zijn dan andere artsen met vergelijkbare ervaring die patiënten alleen particulier zien en die veel meer geld vragen.

Als patiënten eenmaal een bepaalde psychiater of psychotherapeut hebben uitgeprobeerd, zouden ze moeten overwegen om onder bepaalde omstandigheden uit de behandeling te stappen: Als de therapeut of psychiater niet gemakkelijk telefonisch te bereiken is, of als de patiënt vaak moet wachten op een geplande afspraak, of als de psychiater te nonchalant of onzorgvuldig is met de recepten die hij uitschrijft, of als het lijkt alsof de therapeut een stokpaardje heeft waar hij/zij altijd de nadruk op legt – zoals het grote belang van incest, of ontspanningsoefeningen, of het vinden van de spirituele onderbouwing van de therapie en van het leven in het algemeen. Het is niet zo dat er geen plaats is voor deze overwegingen; hun relevantie moet afhangen van de specifieke patiënt en niet van de preoccupaties van de therapeut. Het op tijd komen is belangrijk omdat het getuigt van een elementaire beleefdheid die een indicatie is van het respect van de therapeut voor de patiënt. Van therapeuten die in deze zaken nalatig zijn, kan worden verwacht dat zij onbetrouwbaar zijn in andere aspecten van de behandeling.

Ook heb ik andere therapeuten door het eenrichtingsscherm bekeken en helaas zie ik dat veel therapeuten bezig zijn hun eigen problemen uit te werken in de setting van het geven van psychotherapie. Ik heb artsen gezien die gewoon onrust stookten in de gezinnen die ze behandelden voor hun eigen psychologische doeleinden.

Na deze kanttekeningen te hebben geplaatst, wil ik benadrukken dat de meeste therapeuten die ik heb gekend gewetensvol, zorgzaam en verstandig zijn; en ik zou mensen die om wat voor reden dan ook ongelukkig zijn, aanraden een dergelijke behandeling aan te gaan met de verwachting dat ze geholpen zullen worden. Psychotherapie heeft echter tijd nodig. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog