Richtlijnen voor zorg en screening voor zuigelingen geboren uit chlamydia-positieve moeders
Klinische presentaties en behandeling
Conjunctivitis kan zich bij pasgeborenen op verschillende manieren presenteren. Chlamydiale infectie is de meest voorkomende oorzaak van neonatale conjunctivitis, die meestal optreedt tussen dag 5 en dag 12 van het leven. In tegenstelling tot gonokokken conjunctivitis die purulent is, presenteert chlamydiale conjunctivitis zich meestal met waterige afscheiding. Het is moeilijk om de oorzaak van conjunctivitis bij pasgeborenen te onderscheiden, omdat de differentiële diagnoses kunnen bestaan uit chemische irritatie door profylactische middelen die in het ziekenhuis worden gebruikt (die vaak spontaan binnen een paar dagen verdwijnen), neus-acrimal duct obstructie, virussen en bacteriën. Voor een nauwkeurige diagnose van de vele etiologieën van conjunctivitis is een kweek van de conjunctivale cellen met exsudaat nodig. Het ooglid van de pasgeborene wordt verwijderd en een monster wordt verkregen met behulp van het juiste uitstrijkje van de fabrikant. In afwachting van de kweekresultaten is het verstandig de neonaat profylactisch te behandelen met erytromycine oftalmische zalf. Als de kweek positief is voor C. trachomatis, is orale therapie aangewezen. Erytromycine-ethylsuccinaat 50 mg/kg/d oraal verdeeld in vier dagelijkse doses gedurende 14 dagen is de huidige CDC-aanbeveling; artsen moeten zich er echter van bewust zijn dat erytromycine-ethylsuccinaat gecontra-indiceerd is bij leveraandoeningen.
Als het chlamydia-organisme zich eenmaal vanuit de conjunctiva naar de lacrimale kanalen en de nasofarynx verspreidt, ontwikkelt 33% of meer van de zuigelingen een chlamydiale pneumonie. Als er geen conjunctivitis optreedt, ontwikkelt 11 tot 20% van de zuigelingen die geboren zijn uit onbehandelde chlamydia-positieve moeders, chlamydia-pneumonie. Symptomen van chlamydia-pneumonie zijn herhaalde staccatohoest, tachypneu, hyperinflatie en bilaterale diffuse infiltraten op röntgenfoto’s van de borstkas (CXR). Chlamydiale pneumonie moet worden behandeld met orale erytromycine; gezien het faalpercentage van 20% bij de behandeling met antibiotica kunnen echter herhaalde kweken en CXR’s nodig zijn bij symptomatische zuigelingen. Als de ziekte niet wordt behandeld, kan zij weken tot maanden aanslepen. Een langetermijnfollow-upstudie van kinderen die in de eerste zes maanden van hun leven een pneumonie met C. trachomatis hadden, toonde aan dat deze kinderen een hogere frequentie van reactieve luchtwegaandoeningen hadden dan normaal.
Hoewel erytromycine de voorkeursbehandeling is voor neonatale chlamydiale infecties, moeten zorgverleners ook de mogelijke bijwerkingen ervan beoordelen. Talrijke studies hebben een verband aangetoond tussen erytromycine en infantiele hypertrofische pylorische stenose (IHPS). In een Vanderbilt-studie uit 2002 bekeken Cooper en collega’s dossiers van 804 zuigelingen van 3 tot 90 dagen oud en vonden een bijna achtvoudige toename van IHPS bij die zuigelingen die tussen 3 en 13 dagen oud aan erytromycine waren blootgesteld. De studie van Mahon en collega’s bevestigde ook een correlatie tussen zuigelingen die met systemische erytromycine werden behandeld en latere IHPS, waarbij het hoogste risico werd vastgesteld binnen de eerste twee levensweken. Er werd geen verband gevonden bij zuigelingen die behandeld werden met erytromycine oogzalf. De algemeen bekende gastrokinetische eigenschappen van erytromycine zijn gesuggereerd als het mechanisme dat dit fenomeen veroorzaakt. Het risico dat andere macroliden, zoals azitromycine dihydraat en claritromycine, IHPS veroorzaken is onbekend. Hoewel een studie van Hammerschlag en collega’s uit 1998 vond dat oraal azithromycine een effectief alternatief is voor erytromycine in 20 mg/kg als eenmalige dosis of 20 mg/kg eenmaal daags gedurende drie dagen, blijft de AAP erytromycine aanbevelen voor de behandeling van ziekten veroorzaakt door C. trachomatis. In het zorgplan van de zuigeling moeten zorgverleners een uitgebreide beoordeling opnemen voor de mogelijke bijwerking van IHPS, samen met richtlijnen voor de ouders. Hoewel bekend is dat erytromycine de placenta passeert, werd in een studie uit 2002 van Louik en collega’s van geïnfecteerde moeders die tijdens de zwangerschap met erytromycine werden behandeld, geen bewijs gevonden voor een verhoogd risico op pylorische stenose bij hun zuigelingen.
Voor zuigelingen die erytromycine niet verdragen, stelt Garrity voor om orale sulfonamiden te geven als alternatief na de onmiddellijke pasgeboren periode. Zorgverleners moeten echter voorzichtig en nauwgezet zijn bij het voorlichten van ouders over de risico’s van deze behandeling en bij het beoordelen van de mogelijke gevolgen van sulfonamiden, waaronder erythema multiforme (EM), Stevens-Johnson syndroom (SJS), of toxische epidermale necrolyse (TEN). Een 10-jarig overzicht van 61 pediatrische patiënten met de diagnose EM, SJS of TEN door Forman en collega’s identificeerde sulfonamiden als een van de etiologische agentia bij 26% van de kinderen.
Ter afsluiting van de casuspresentatie werd bij de 1 week oude zuigeling C. trachomatis in kweek aangetroffen en werd vervolgens erytromycine in de aanbevolen dosering gedurende 14 dagen toegediend. Zijn CXR was negatief en hij bleef afebrile en zonder respiratoire tekenen. De bindvliesontsteking verdween binnen drie dagen na het begin van de antibioticakuur en bleef ook daarna genezen.