Ringed Esophagus Secondary to Lymphocytic Esophagitis
Gastroenterology & Hepatology
April 2016, Volume 12, Issue 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 2Department of Ophthalmology, Tulane University School of Medicine, New Orleans, Louisiana; 3Department of Pathology, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut; 4Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut
Lymphocytic esophagitis (LE) is een recent beschreven klinisch-pathologische entiteit die slecht wordt gekarakteriseerd en begrepen. Deze diagnose werd voor het eerst gekarakteriseerd als een nieuw histologisch fenotype door Rubio en collega’s toen de auteurs 20 patiënten beschreven met slokdarmbiopten die een peripapillaire distributie vertoonden van infiltrerende CD3-positieve T-lymfocyten die CD4 of CD8 tot expressie brachten.1,2 De precieze pathogenese van lymfocytaire slokdarmontsteking blijft onbekend. Eerdere rapporten suggereren een mogelijke associatie met de ziekte van Crohn bij pediatrische patiënten, maar niet bij volwassen patiënten.1,3 In een review van 42 patiënten werd echter een verscheidenheid aan aandoeningen met LE vastgesteld, en de auteurs konden geen specifieke associatie vinden met chronische aandoeningen, ongeacht de leeftijdsgroepen.4 Uit een review van 129.252 oesofagusbiopsieën bleek dat 0,1% LE heeft, wat vaker bleek voor te komen bij oudere vrouwen dan eosinofiele oesofagitis (EoE).5
De klinische en endoscopische bevindingen van LE en EoE overlappen elkaar aanzienlijk. Patiënten met LE hebben vaak dysfagie, odynofagie, buikpijn en gastro-oesofageale refluxsymptomen.5,6 De meeste patiënten hebben een goedaardig klinisch beloop met minder voedselinsufficiëntie dan patiënten met EoE.6 Hoewel bij veel LE-patiënten de endoscopie normaal is of slechts milde slokdarmontsteking laat zien, suggereren sommige rapporten dat LE-patiënten een vergelijkbaar percentage slokdarmringen hebben, maar een lager percentage slokdarmstrictuur.6-8
Over het geheel genomen zijn er geen consistente klinische correlaties naar voren gekomen met betrekking tot LE, en de klinische betekenis van deze aandoening blijft onduidelijk. Meer bekendheid met deze diagnose zou echter kunnen bijdragen aan een beter begrip van de etiologie, de associaties en de mogelijke behandelingsmogelijkheden.
Casusverslag
Een 66-jarige vrouw presenteerde zich met enkele maanden van intermitterende dysfagie met vast voedsel en ongemak in de bovenbuik. Ze meldde dat ze af en toe een verstikkend gevoel had waarbij het voedsel vast bleef zitten bij de suprasternale inkeping, wat geleidelijk aan telkens oploste. De patiënte meldde ook af en toe een onaangenaam gevoel in de bovenbuik te hebben, maar ontkende chronisch brandend maagzuur te hebben. Zij ontkende misselijkheid, braken, hematemesis, melena, rectale bloedingen, of bijtende inname te hebben gehad. Ze had een geschiedenis van bipolaire stoornis en opioïde overdosis. Haar chirurgische geschiedenis omvatte een cholecystectomie, en haar medicatie omvatte clonazepam, ziprasidone, buprenorfine, en naloxone. Ze had geen medicijnallergieën. De patiënte rookte 75 pakjes per jaar en dronk dagelijks 2 tot 4 koppen koffie. Er was geen familieanamnese van inflammatoire darmziekten (IBD) of andere gastro-intestinale aandoeningen.
Lichamelijk onderzoek toonde een vrouw in geen acute nood, met een hese stem. Haar vitale functies en volledig lichamelijk onderzoek waren normaal, inclusief een goedaardig abdominaal onderzoek, en haar ontlasting was guaiac-negatief. Haar volledige bloedbeeld met differentieel, elektrolyten, albumine, aminotransferasen, bilirubine, en alkalische fosfatase waren allemaal binnen de normale grenzen.
Een oesofagogastroduodenoscopie (EGD) onthulde meerdere concentrische ringen in het middelste en onderste derde deel van de slokdarm (figuur 1). Er werden meerdere biopsieën genomen van de slokdarm en de maag. De maagbiopsie was negatief voor Helicobacter pylori infectie en toonde geen tekenen van lymfocytaire of eosinofiele gastritis. Meervoudige biopsies verkregen uit de distale en midesofagus toonden milde basale cel hyperplasie en verhoogde intra-epitheliale lymfocyten zonder begeleidende neutrofielen en eosinofielen (figuur 2). Immunokleuring toonde aan dat de meerderheid van de cellen CD3- en CD5-positieve lymfocyten waren (T-cel markers) die CD4 of CD8 tot expressie brachten. Immunokleuring voor CD20 (B-cel marker) toonde geen abnormale intraepitheliale B-cel infiltraten. Kleuring voor CD1a toonde een normale populatie van mucosale dendritische cellen. Kleuring voor mestcel tryptase toonde een paar verspreide intra-epitheliale mestcellen. De diagnose LE werd gesteld. De patiënte werd gestart met omeprazol 40 mg tweemaal daags, en haar symptomen verbeterden na een paar dagen.
Discussie
Traditioneel suggereert de endoscopische bevinding van een geringde slokdarm, ook wel een katachtige slokdarm of trachealisatie van de slokdarm genoemd, een diagnose van EoE. LE is pas recent verschenen als een klinisch-pathologische entiteit, en studies hebben aangetoond dat het soms overlappende kenmerken heeft met EoE, zoals aangetoond bij onze patiënt.1 Ons verslag illustreert ook dat een EGD bevinding van oesofagusringen niet altijd een diagnose van EoE impliceert en dat biopten essentieel zijn voor het stellen van een juiste diagnose. Bij deze patiënt, hoewel zowel de presentatie als de endoscopische bevindingen zeer suggestief waren voor EoE, toonde de histologie eerder lymfocytaire dan eosinofiele infiltratie, waardoor de diagnose LE werd bevestigd.7,8 Het is dus belangrijk om te erkennen dat een endoscopische bevinding van slokdarmringen niet pathognomonisch is voor EoE.
Het mechanisme van slokdarmringvorming is niet goed begrepen. In het geval van EoE is een algemeen aanvaarde hypothese dat histamine en kationische eiwitten die vrijkomen uit mestcellen en eosinofielen een rol spelen. Bij gesensibiliseerde mensen veroorzaken interacties tussen immunoglobuline E en allergenen dat mestcellen histamine, eosinofiele chemotactische factor, plaatjes-activerende factor en leukotriene B4 vrijgeven. Deze ontstekingsmoleculen rekruteren en activeren eosinofielen, die vervolgens kationische eiwitten vrijgeven, waaronder major basic protein, eosinophil-derived neurotoxin, en eosinophil peroxidase. Kationische eiwitten veroorzaken weefselschade door de synthese van leukotriënen. Eosinofielen geven ook interleukines 3 en 5, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor, en tumor necrose factor-alfa af, die alle de ontsteking bevorderen. Histamine veroorzaakt activering van acetylcholine, wat leidt tot spiercontractie in de muscularis mucosae, waardoor de slijmvlieslaag vervormt en mogelijk slokdarmringen ontstaan.9 Deze hypothese wordt ondersteund door de verbetering van de symptomen bij patiënten met EoE die werden behandeld met histaminereceptorblokkers.10 De vorming van slokdarmringen bij LE zou een vergelijkbare etiologie kunnen hebben. Ontsteking van het slokdarmslijmvlies leidt tot samentrekking van de muscularis en verdikking van de slokdarmwand. Bij onze patiënt werden ook mastcellen geïdentificeerd op histologie met mastcelspecifieke immunokleuren, wat suggereert dat histamine ook een rol kan spelen bij ringvorming in LE.
De pathogenese van LE is slecht begrepen. Wat wel bekend is, is dat een aanzienlijk deel van de patiënten zich presenteert met dysfagie, zoals onze patiënte, en dat een EGD vaak slokdarmringen laat zien die lijken op die gevonden bij EoE. De oorzaak van deze door lymfocyten gedomineerde ontsteking is onbekend, hoewel onderliggende IBD, overgevoeligheidsreacties en zelfs coeliakie een rol zouden spelen.1
Het is belangrijk dat gastro-enterologen LE overwegen bij patiënten met dysfagie en een geringde oesofagus. Het is ook belangrijk voor pathologen om deze entiteit te herkennen en de klinische associaties te begrijpen. Hoewel behandelingsmodaliteiten voor LE niet zijn onderzocht, kan een proef met protonpompremmers en/of lokale corticosteroïden helpen.8 Als de slokdarmringen slokdarmvernauwing lijken te veroorzaken, kan dilatatie (zo nodig) therapeutisch zijn.7
De auteurs hebben geen relevante belangenconflicten bekend te maken.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Pathol. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. The frequency of lymphocytic and reflux esophagitis in non-human primates. Int J Clin Exp Pathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Lymphocytic esophagitis: a possible manifestation of pediatric upper gastrointestinal Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Lymphocytic esophagitis: a chronic or recurring pattern of esophagitis resembling allergic contact dermatitis. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. Lymphocytic oesophagitis: clinicopathological aspects of an emerging condition. Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. Lymphocytic esophagitis: a diagnosis of increasing frequency. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Pathogenesis of esophageal rings in eosinophilic esophagitis. Med Hypotheses. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopie bij eosinofiele esofagitis: “katachtige” slokdarm en perforatierisico. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.