Risicofactoren voor glaucoom met lage spanning en behandelingsrichtlijnen nader bekeken

Take home: Een redelijk doel voor patiënten met glaucoom met lage spanning is een IOP die 30% lager is dan de onbehandelde uitgangswaarde. Sommige patiënten zullen echter blijven vooruitgaan en hebben wellicht IOP-doelstellingen van slechts één cijfer nodig.

Lage-spanningsglaucoom is niet zo’n aparte aandoening dat de pathogenese ervan verschilt van primair open-hoekglaucoom. In plaats daarvan vertegenwoordigt het een multifactoriële ziekte-eenheid op een continuüm van IOP-metingen, aldus David S. Greenfield, MD, hoogleraar oogheelkunde, co-directeur, Glaucoom Service, en directeur, Glaucoom Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Ondanks de vele namen – laagspanningsglaucoom, normaalspanningsglaucoom, lagedrukglaucoom, pseudoglaucoom, en zacht glaucoom – kunnen patiënten blind worden zonder de juiste behandeling en controle, zei Dr. Greenfield.

De bekende Normal Tension Glaucoma Study leverde waardevolle klinische parels op met betrekking tot de behandeling van laagspanningsglaucoom, zei Dr. Greenfield. Dit omvatte het belang van het bevestigen van vermoede gezichtsveldprogressie, het onderzoeken op oogschijfbloedingen, het informeren naar migraine, en zich realiseren dat niet alle patiënten zullen blijven vooruitgaan. Uit het onderzoek kwam ook naar voren dat een beoogde intraoculaire druk (IOP) van 30% onder de onbehandelde uitgangswaarde haalbaar is en bij ongeveer 80% van de patiënten progressie zal voorkomen.

“Twintig procent van de patiënten zal progressie blijven vertonen ondanks lage IOP-doelstellingen,” zei Dr. Greenfield. Artsen moeten zich ook bewust zijn van de Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS), waarin ogen die gerandomiseerd waren naar brimonidine 0,2% minder kans hadden op gezichtsveldprogressie en oogschijfbloeding dan ogen die timolol 0,5% kregen. Deze bevindingen deden zich voor ondanks vergelijkbare IOP-niveaus in beide groepen in de loop van het onderzoek.

Vierstappenbenadering

In zijn handen hanteert Dr. Greenfield een vierstappenbenadering voor de behandeling van glaucoom met lage spanning. Hij bevestigt of er sprake is van gezichtsveldprogressie, sluit niet-glaucoommechanismen van cupping van de oogschijf uit (figuur 1), stelt vast welk IOP-niveau verantwoordelijk is voor de progressie en overweegt vervolgens een chirurgische of niet-chirurgische behandeling.

Bij het overwegen van een chirurgische behandeling moeten artsen rekening houden met wie het snelst progressie boekt. Trabeculectomie heeft de voorkeur, maar het is van cruciaal belang de patiëntenpopulatie zorgvuldig te selecteren om hypotonie-gerelateerde risico’s te vermijden die vaak voorkomen bij hoge myopen, mensen van 90 jaar of ouder en mensen die een antistollingstherapie volgen.

Hoewel artsen meestal verdere gezichtsvelduitval kunnen voorkomen door een IOP van één cijfer te bereiken, is een dergelijk proces niet effectief bij 15% van de patiënten.

“Sommige ogen blijven progressie vertonen, wat ons ertoe aanzet ons af te vragen welke andere factoren een rol zouden kunnen spelen,” zei hij. Deze omvatten lage nachtelijke bloeddruk, lage oculaire perfusiedruk (die in een aantal studies als een risicofactor naar voren is gekomen), en lage intracraniële druk. De figuren 2 en 3 illustreren het belang van de translaminaire drukgradiënt bij een patiënt bij wie na een chirurgische IOP-verlaging in het linkeroog een ernstig oedeem van de oogschijf ontstond en bij wie vervolgens pseudotumor cerebri (idiopathische intracraniële hypertensie) werd vastgesteld. De oogzenuw in het andere oog was beschermd tegen oogschijfoedeem als gevolg van de verhoogde IOP. Het oogschijfoedeem verdween na toediening van een behandeling met oraal acetazolamide.

Bij patiënten die blijven doorgroeien bij zeer lage IOP-niveaus, kunnen craniale neurobeeldvorming, 24-uurs ambulante bloeddrukcontrole en slaaponderzoek om obstructieve slaapapneu uit te sluiten, nuttig zijn. “Frequente monitoring is nuttig om de snelheid van progressie te bestuderen,” zei hij.

Dit artikel is aangepast van de presentatie van Dr. Greenfield op de jaarvergadering van de American Academy of Ophthalmology in Las Vegas in november 2015.

Presentatietitel: Robert N. Shaffer Lecture: Glaucoom bij Lage Spanning: When Normal Isn’t Good Enough