Rode vlaggen voor complicaties bij bariatrische chirurgie

Hoewel het risico op ernstige complicaties bij bariatrische chirurgie relatief laag is, kunnen alerte ziekenhuisartsen helpen bij het snel herkennen van verschillende problemen die zich na de operatie kunnen voordoen.

Complicaties kunnen variëren van onmiddellijke urgente problemen, zoals een lek in de maag op de operatieplaats, tot problemen met de spijsvertering op de langere termijn en daarmee samenhangende voedingsproblemen, aldus artsen die patiënten met bariatrische chirurgie behandelen.

Ongeveer 150.000 Amerikaanse volwassenen ondergaan jaarlijks bariatrische chirurgie, waarvan het grootste deel nu wordt uitgevoerd met laparoscopische technieken, volgens de American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Bijna 7% van de bariatrische patiënten ondervond ten minste 1 postoperatief probleem, volgens een analyse van 15.275 operaties in Michigan, gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JAMA) van 28 juli 2010. De meeste waren wondproblemen of andere relatief kleine complicaties. Het risico op een potentieel levensbedreigende of fatale complicatie was 2,6%.

Het percentage ernstige complicaties kan variëren afhankelijk van de gebruikte chirurgische benadering, van een dieptepunt van 0,86% voor de maagband tot 2,2% voor de sleeve gastrectomie en 3,6% voor de gastric bypass, volgens de JAMA-analyse. Gastric band-patiënten deden het beter als ze een aanzienlijk lagere body mass index hadden en minder andere bestaande medische aandoeningen voor de operatie.

Tijdens de eerste paar weken na de operatie voeren longembolie en een maaglek van de anastomose de lijst van levensbedreigende complicaties aan, volgens James A. Madura II, MD, directeur van het bariatrische chirurgie programma van de Mayo Clinic in Scottsdale, Ariz.

Soms kunnen de symptomen subtiel zijn, zei hij. “Vaak vertonen de patiënten niet de fysiologische tekenen en symptomen die een niet-obese patiënt zou vertonen,” zei Dr. Madura, die ook senior auteur is van een overzichtsartikel over postbariatrische chirurgische zorg gepubliceerd in het Journal of Hospital Medicine van februari 2012. “Ze lijken niet ziek. Soms hebben ze alleen een geïsoleerde tachycardie.”

Een aanhoudende hartslag van 120 slagen per minuut zou een rode vlag moeten zijn om te controleren op een potentieel lek, zei Dr. Madura. Christopher Still, DO, FACP, directeur van Geisinger’s Obesity Institute in Danville, Pa., was het daar roerend mee eens. “Tachycardie groter dan 120 met of zonder schouderpijn aan de linkerkant zou een lek moeten zijn tot het tegendeel is bewezen,” zei hij.

Andere symptomen zijn kortademigheid, koorts en buikpijn, zei Dr. Still. Om een lek uit te sluiten, beveelt hij een volledig bloedbeeld, röntgenfoto’s van de borst en een CT-scan van de buikholte aan. Als een lek wordt vastgesteld, moet de patiënt idealiter worden doorverwezen naar de bariatrische chirurg die de procedure heeft uitgevoerd, zei Dr. Still.

Helaas zullen zelfs een CT-scan en een serie van de bovenste gastro-intestinale organen niet alle anastomotische lekken opsporen, zei Dr. Madura. “Er zijn gebieden die kunnen lekken die door de onderzoeken niet goed in beeld worden gebracht,” zei hij. Eén studie, gepubliceerd in het Journal of the American College of Surgeons van januari 2007, toonde aan dat deze diagnostische instrumenten samen nog steeds 30% van de lekken misten. Als een patiënt acuut ziek blijft, moet worden overwogen hem terug te brengen naar de operatiekamer, zei Dr. Madura.

De kortademigheid en tachycardie kunnen volgens beide chirurgen ook 2 potentiële rode vlaggen zijn voor een andere zeldzame maar levensbedreigende complicatie – longembolie.

“Zwaarlijvige patiënten lopen, nummer 1, alleen al door hun zwaarlijvigheid een risico op longembolie,” zei Dr. Madura. “Nummer 2, ze hebben de neiging om uitgedroogd te raken. Nummer 3, er is een prothrombotische toestand die gepaard gaat met chirurgische interventie, of het nu bariatrische chirurgie is of een andere operatie.”

De patiënt met een anastomotische lekkage heeft meer kans om ook koorts en een hoog aantal witte bloedcellen te hebben ontwikkeld dan de longembolie-patiënt, zei Dr. Still.

Om een longembolie te helpen voorkomen, is het van vitaal belang om patiënten na de operatie zo snel mogelijk in beweging te krijgen en een geneesmiddel voor te schrijven dat bloedstolsels voorkomt, zoals heparine, aldus Dr. Still. Patiënten die voor de operatie beperkt mobiel waren, lopen een bijzonder risico. Om een embolie op te sporen bij patiënten die zich met verdachte symptomen presenteren, beveelt Dr. Still meestal een spiraal CT-scan aan.

De zwaarlijvige patiënten kunnen ook ademhalings- of slaapapneuproblemen hebben die hun postoperatieve zorg moeilijker kunnen maken, zegt Donna Mercado, MD, FACP, medisch directeur van het Comprehensive Adult Weight Management Program in Baystate Medical Center in Springfield, Massachusetts.

Omdat algemene anesthesie het longvolume in de eerste dagen na de operatie vermindert, kan dit een probleem zijn voor patiënten met bestaande ademhalingsproblemen, aldus Dr. Mercado, die zowel in het ziekenhuis als in de kliniek patiënten met bariatrische chirurgie heeft verzorgd. Bovendien kunnen slaapapneu episodes vaker voorkomen. “Anesthesie verandert de slaaparchitectuur, waardoor episodes vaker voorkomen en mogelijk langer duren,” zei ze.

In situaties waarin de patiënt nogal zwaarlijvig is, zal Dr. Mercado vaak longfunctietesten laten uitvoeren om voor de operatie een idee te krijgen van het longvolume van de patiënt. Na de operatie moet de longfunctie van bariatrische patiënten nauwlettend in de gaten worden gehouden en moeten ze worden aangemoedigd om zo snel mogelijk in beweging te komen en regelmatig een spirometer te gebruiken, zei ze.

Als de eerste postoperatieve periode van ongeveer een maand voorbij is, kunnen patiënten nog steeds aanzienlijke spijsverterings- en eetproblemen hebben, waarvan sommige dringend van aard kunnen zijn, zei Dr. Mercado. Een bariatrisch chirurg moet onmiddellijk worden geraadpleegd als een patiënt terugkeert naar het ziekenhuis met gastro-intestinale symptomen van misselijkheid of braken, benadrukte ze.

De oorzaak kan gewoon liggen in het onvermogen van de patiënt om zijn postoperatieve dieet te volgen, zei Dr. Mercado, maar als een patiënt gedurende een periode van dagen braakt, kan er een vernauwing op de operatieplaats zijn. Een strictuur of een ander soort obstructie ontwikkelt zich in 1,5% van de bariatrische operaties, volgens de Michigan chirurgische gegevens.

Langdurig braken en slechte voeding kunnen leiden tot uitdroging en daarmee samenhangende tekorten aan belangrijke vitamines, zoals thiamine, niacine of B12, aldus Dr. Mercado. De patiënt kan neurologische symptomen vertonen die overeenkomen met een neuropathie, of zelfs symptomen van Wernicke’s encefalopathie, zoals geestelijke verwarring, duizeligheid of ataxie, zei ze.

Het verband met bariatrische chirurgie is misschien niet duidelijk als een patiënt een spoedeisende hulpafdeling bezoekt met een mix van gastro-intestinale en neurologische symptomen weken tot maanden na de operatie, zei Dr. Mercado. “Soms krijgen SEH-artsen geen goede chirurgische voorgeschiedenis,” zei ze. “Het is misschien niet duidelijk dat ze weken of maanden eerder een gewichtsverliesoperatie hebben ondergaan.”

Om latere heropnames te voorkomen, kunnen ziekenhuisartsen een belangrijke rol spelen terwijl de patiënt nog op de afdeling is, zei Dr. Still. Postoperatieve patiënten moet worden gevraagd een aanzienlijke hoeveelheid vocht in te nemen, 40 tot 60 ounces, om uitdroging te voorkomen.

Patiënten zo snel mogelijk in beweging brengen, samen met het voorschrijven van steunkousen en medicijnen om stolsels te voorkomen, helpt het risico op longembolie te verkleinen, aldus Dr. Still.

Dr. Madura merkte op dat patiënten al voor de operatie hadden moeten worden gescreend en voorgelicht over de vereiste dieet- en leefstijlveranderingen. “We merken in veel situaties dat het abdominale ongemak te maken heeft met een onbesuisd dieet,” zei Dr. Madura.