Sacral anterior root stimulation improves bowel function in subjects with spinal cord injury
Het is algemeen bekend dat de darmlediging bij defecatie verminderd is bij personen met SCI.8, 9 Redenen hiervoor zijn een verlengde colontransittijd10 en, in sommige gevallen, abnormale defecatie- en rectoanale inhibitiereflexen, afhankelijk van de spinale segmenten S2-S4.5, 9 Conservatieve behandeling van neurogene darmfunctiestoornissen bestaat meestal uit laxeermiddelen en transanale irrigatie. Onlangs is sacrale zenuwstimulatie geïntroduceerd bij personen met een incompleet SCI.11 Antegrade colonirrigatie via een appendicostomie vermindert de darmsymptomen en een colostomie kan anderen helpen met ernstige symptomen of een zeer slechte handfunctie. Alternatieven voor een stoma zijn echter nodig voor een deel van de personen die ondanks de standaardbehandeling ernstige symptomen blijven houden.
De huidige studie is de eerste die de langetermijneffecten van SARS op de darmfunctie beschrijft bij een grote groep personen met SCI. Hoewel geïntroduceerd voor de behandeling van blaasfunctiestoornissen, gebruikte een aanzienlijk aantal proefpersonen in ons cohort SARS als darmledigingsprocedure en meldde een zeer hoog tevredenheidspercentage. Degenen die de stimulator niet per se voor het ledigen van de darm gebruikten, zouden ook een verbeterde darmfunctie kunnen hebben als gevolg van de stimulatie van de peristaltiek in het distale colon en het rectum. Interessant is dat het effect van SARS niet lijkt af te nemen met de tijd, aangezien de neurogene darmfunctiescore niet geassocieerd was met de tijd sinds de operatie.
Er zijn maar weinig studies die zich hebben gericht op de effecten van SARS op de darmfunctie. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat de stimulator is ontwikkeld voor blaasmanagement.1 Eerder is aangetoond dat SARS de colonmotiliteit stimuleert,12 de colontransittijd verkort en defecatie vergemakkelijkt.13 In andere studies nam de defecatiefrequentie toe,14 nam de tijd die aan defecatie werd besteed af13 en verbeterde de lediging tijdens defecatie.15
De toegenomen defecatiefrequentie zou kunnen wijzen op een verhoogde peristaltische activiteit in het linker colon en het rectosigmoïd. Het is waarschijnlijk dat de meervoudige dagelijkse stimulaties van het legen van de blaas samen de peristaltiek van het linker colon bevorderen. In een diermodel veroorzaakte SARS coloncontracties en rectale evacuatie tijdens stimulatie.16 De SDAF als onderdeel van de SARS-procedure zal onvermijdelijk leiden tot verlies van S2-S4 gemedieerde reflexen. De stimulatie lijkt echter op te wegen tegen dit nadeel. Een ander punt van zorg bij stimulatie van de sacrale zenuwen is de gelijktijdige activering van de gladde spieren in de rectale wand en de externe anale sluitspier. Dit kan worden vermeden door een juiste keuze van stimulatieparameters of misschien in de toekomst met het gebruik van selectieve anodale blokkade van zenuwen naar de externe anale sfincter.17 Deze resultaten uit eerdere rapporten komen overeen met onze bevindingen en voegen toe aan het bestaande bewijs dat darmmanagement met SARS een haalbare strategie is.
De huidige studie is het grootste onderzoek tot op heden naar de effecten van SARS op de darmfunctie bij SCI Van de in totaal 587 proefpersonen die een operatie ondergingen, konden er 277 worden geëvalueerd. Er is een risico van selectiebias, aangezien men zou kunnen speculeren dat responders degenen zijn die het meest tevreden zijn met de stimulator. We vonden echter geen verschillen in uitgangsgegevens tussen de twee groepen.
Om te bepalen of SARS de neurogene darmfunctiestoornis verbetert, vergeleken we in dit cohort de prechirurgische darmfunctiestoornis op basis van recall met de status op het moment van onderzoek. De neurogene darmfunctiescore werd gekozen voor de hoofdbeoordeling van de symptomen omdat deze specifiek is geconstrueerd en gevalideerd bij proefpersonen met SCI.4 De SARS resulteerde in een significant verminderde neurogene darmfunctiescore, wat overeenkomt met een mediane verandering van ernstige naar matige neurogene darmfunctiestoornis. Het effect betrof het grootste deel van het patiëntencohort, dat met één of meer graden verbeterde, en een reeks variabelen na SARS. Zo nam de frequentie van defecatie toe, nam de tijd die nodig was voor defecatie af en nam ook het onaangenaam gevoel tijdens defecatie af. Dit was in overeenstemming met een aanzienlijk verminderd gebruik van laxeermiddelen, zetpillen, digitale evacuatie en miniklysma’s. Dienovereenkomstig ervoer een deel van de proefpersonen een toegenomen autonomie in de darmverzorging. Veranderingen in de neurogene darm disfunctie score werden ondersteund door een verbeterde continentie en verminderde constipatie wanneer geëvalueerd door de St Marks fecale incontinentie score en de Cleveland constipatie score. De reden voor het geringere effect van de laatste twee scoresystemen zou kunnen zijn dat zij niet specifiek zijn ontworpen voor de evaluatie van neurogene darmfuncties. Alle bovengenoemde parameters wijzen in de richting van een toenadering van de darmstoornis en het defecatieproces tot een normaal individu. Dit is in overeenstemming met eerdere bevindingen over dit onderwerp.
De betrouwbaarheid van de meeste vragen in de gebruikte vragenlijst is getest in een eerdere studie. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid was acceptabel met 58% van de vragen met een redelijke mate van overeenstemming of beter.18 De validatie werd internationaal uitgevoerd, echter niet in het Duits zoals in onze studie. Bovendien werd de vragenlijst gewijzigd van een door de onderzoeker geleide vragenlijst naar een door de patiënt ingevulde vragenlijst. De resultaten van onze test-hertest gaven echter aan dat dit gebruik acceptabel was.
Ondanks moderne behandelingsmodaliteiten veroorzaakt neurogene darmstoornissen nog steeds een ernstig verminderde kwaliteit van leven na SCI. Dit moet leiden tot een zoektocht naar behandelingsalternatieven. SARS werd meer dan drie decennia geleden uitgevonden. Het is nog steeds niet wijdverspreid toegepast. Redenen hiervoor zijn onbekend, maar waarschijnlijk beïnvloed door de bezorgdheid over de irreversibele SDAF, inclusief de beperking van potentiële toekomstige behandelingsopties met neuromodulatie. Deze omvatten stimulatie van de nervus sacralis, die fecale incontinentie vermindert bij personen met een incompleet SCI,19 maar niet bij personen met een compleet SCI. Pudendal zenuwstimulatie bij cauda equina personen werd onderzocht in een recente studie met veelbelovende resultaten.20 Andere interessante behandelingsmodaliteiten zijn tibialis posterior zenuwstimulatie, dorsale genitale zenuwstimulatie en magnetische stimulatie.19 Andere aspecten die het gebruik van SARS kunnen hebben beperkt, zijn een lange leercurve om de chirurgische procedure uit te voeren, selectie van de proefpersonen, kennis over het instellen van de stimulator, probleemoplossing bij fouten en bekende complicaties van de chirurgische procedure (lekkage van cerebrospinale vloeistof en infectie).
Deze studie heeft enkele beperkingen. De huidige studie was retrospectief en dus gebaseerd op recall. Deze opzet maakte het mogelijk gegevens van een groot cohort behandelde patiënten te analyseren, maar houdt het risico in van significante bias, waaronder expectation bias, recall bias en desirability bias. Patiënten kunnen het verschil tussen hun darmfunctie vóór de operatie en bij de follow-up enkele jaren later hebben overschat omdat zij een behandelingseffect verwachtten. Bij het invullen van het tweede deel van de vragenlijst op basis van het geheugen, zouden de antwoorden minder nauwkeurig kunnen zijn, aangezien de herinnering de ware beoordeling zou kunnen vertekenen. Tenslotte zijn onze patiënten nog steeds in zorg bij de instelling en kunnen zij antwoorden hebben gerapporteerd in overeenstemming met de verwachtingen van de onderzoeker en de instelling. De opzet van onze studie verhinderde de beoordeling van dergelijke vertekeningen. Om echter in te schatten of recall bias significant was, hebben we verandering in de neurogene darm disfunctie score uitgezet tegen de tijd sinds het letsel en vonden geen statistisch significant verband. Niet-equidistant scoring schema voor verschillende dichotome en meerkeuze items kan hebben vertekend de neurogene darm disfunctie resultaten, ondanks de hoge mate van test-hertest overeenstemming.
Hoewel in eerste instantie uitgevonden voor blaas management onze resultaten ondersteunen een gelijktijdig positief effect op neurogene darm disfunctie. SARS heeft dus het potentieel om een van de weinige behandelingsmethoden te zijn die meerdere orgaanstoornissen na SCI aanpakt. Wij vinden de conclusies van deze studie bemoedigend. Toekomstige prospectieve gecontroleerde studies moeten dus geldige eindpunten gebruiken die zowel blaas- als darmfunctiestoornissen omvatten.