Scheur in de latissimus dorsi en de teres major bij een werpsportbeoefenaar

admin

Een 23-jarige mannelijke professionele honkbalspeler heeft pijn in de axillaire plooi van de rechterarm na één worp. MRI toont een scheur van de latissimus dorsi en mogelijk de teres major aan. Wat is de volgende stap?

Auteurs

Brandon J. Erickson, MD, en Anthony A. Romeo, MD

Inleiding

Letsels aan de latissimus dorsi (LD) en de teres major (TM) zijn ongewone problemen bij atleten, met name bij sporters die bovenhandse sporten beoefenen, zoals honkbal. Omdat deze blessures zo zeldzaam zijn, zijn ze helaas vaak moeilijk te diagnosticeren en worden ze daarom vaak gemist, wat leidt tot problemen bij de terugkeer van deze sporters in de sport. De behandeling van deze blessures varieert en kan bestaan uit rust en revalidatie of chirurgische reparatie.

De LD vindt zijn oorsprong in de onderste ribben, de bekkenkam en de doornuitsteeksels van de onderste 6 thoracale wervels. Op weg naar zijn insertie op de bodem van de intertuberculaire groef van het opperarmbeen, draait hij 90° naar buiten, zodat de spier efficiënter kan werken. De TM ontspringt op het dorsale oppervlak van de inferieure hoek van de scapula en insereert op de mediale lip van de intertuberculaire van het opperarmbeen. Het TM ligt diep en craniaal ten opzichte van de LD. Uit kadaveronderzoek is gebleken dat de LD- en TM-pezen dikwijls vóór de aanhechting samenvloeien; soms zal de TM op de LD aanhechten.

De LD en TM zijn sterke interne rotatoren van de humerus en zijn het meest actief tijdens de late cocking en acceleratie fasen van de werpcyclus; zij hebben ook een kleine mate van activatie tijdens de deceleratie fase. De LD en TM zijn belangrijke structuren in de kinetische keten van het werpen, waarbij de kracht gegenereerd vanuit de onderste extremiteit en de romp wordt overgebracht op de humerus en de bovenste extremiteit. Deze spieren spelen een rol in het beschermen van de schouder tegen overmatige afschuiving en het produceren van werpsnelheid.

De primaire rol van de LD en TM is humerus extensie, adductie, en interne rotatie. Met betrekking tot werpen komt dit neer op een aantal belangrijke functies:

  • De LD en TM trekken excentrisch samen aan het eind van de late cocking fase om de arm te vertragen en externe rotatie van de schouder te stoppen, waardoor het voorste kapsel wordt beschermd.
  • De LD en TM trekken concentrisch samen tijdens de acceleratiefase, waardoor interne rotatie van het opperarmbeen wordt geproduceerd.
  • De LD en TM spelen een rol bij het vertragen van de arm in de deceleratie/follow-through fase.

Als gevolg hiervan verhinderen scheuren van de LD en TM bij atleten op hoog niveau vaak dat zij op hun normale niveau kunnen blijven concurreren zonder operatieve of niet-operatieve behandeling.

Hoewel blessures aan de LD en TM het meest worden gezien bij honkbalpitchers, kunnen zij ook voorkomen bij andere sportactiviteiten, waaronder waterskiën, wakeboarden, tennis en bergbeklimmen.

Presentatie van de casus

Een 23-jarige mannelijke prof-honkballer uit de minor league presenteerde zich 1 week na het ervaren van aanzienlijke pijn in zijn rechter posterieure schouder en proximale arm. De pijn begon nadat hij een fastball had gegooid in een wedstrijd. Hij voelde de pijn onmiddellijk toen hij de bal losliet, en video van de worp toonde aan dat hij onmiddellijk na de worp naar zijn posterieure axillaire plooi greep. Hij had geen pijn of ongemak in zijn schouder of elleboog. Hij ontkende gevoelloosheid of tintelingen in zijn arm of hand.

Hij ontkende eerder klachten aan deze arm te hebben gehad. Hij had een voorgeschiedenis van een ulnaire collaterale ligament reconstructie (UCLR, algemeen bekend als Tommy John operatie) 3 jaar eerder. Hij was in staat om terug te keren naar de sport (RTS) op hetzelfde niveau na zijn UCLR.

Sinds deze recente blessure was hij gestopt met gooien. 0 kg/m2

  • Geen significante ecchymose bij inspectie
  • Verlies van contour van de posterieure axillaire plooi aan de rechterkant (gekwetste zijde) vergeleken met de linkerkant (niet-gekwetste zijde)
  • Mild ongemak bij palpatie langs het verloop van de LD en TM, met een palpabele kloof in het gebied van de posterieure axillaire plooi
  • Volledige, pijnloze actieve en passieve range of motion (ROM) van de schouder
  • 5/5 kracht bij rotator cuff testen
  • Geen biceps symptomen: Negatieve O’Brien’s en Speed testen, geen gevoeligheid in de bicipitale groef
  • Pijn met weerstand bij schouder extensie en interne rotatie, gelokaliseerd in de posterieure axillaire plooi
  • Neurovasculair intact distaal

    • Imaging

    Radiografieën van de schouder toonden geen ossale abnormaliteiten. MRI van de rechterschouder toonde een graad III-scheur van de LD met een intact TM en ongeveer 1 cm retractie (figuur 1).

    Figuur 1. MRI toont een graad III scheur van de latissimus dorsi (witte pijlen) met een intacte teres major en 1 cm retractie in 23-jarige mannelijke professionele minor league baseball speler.

    Het moet worden opgemerkt dat, tenzij de MRI-technicus is bekwaam en de radioloog begrijpt het juiste protocol om de LD en TM beeld, de MRI van de schouder zal meestal niet omvatten de LD en TM. In deze gevallen moet de chirurg een MRI van de borstkas laten maken om er zeker van te zijn dat de LD en TM goed in beeld zijn gebracht.

    Diagnose

    • Graad III scheur van de LD met twijfelachtige betrokkenheid van de TM

    Behandeling

    Er volgde een lange discussie met de patiënt, zijn familie, zijn zaakwaarnemer, en de coaching- en trainingsstaf. De patiënt kreeg de volgende opties voorgelegd: een niet-operatieve behandeling met rust en terugkeer naar het werpprogramma of een operatieve behandeling met een chirurgische reparatie van de gescheurde LD.

    We bespraken de aard van de operatie en de bijbehorende risico’s, waaronder letsel aan de nervus radialis, mogelijke wondcomplicaties en een nieuwe scheur, evenals het postoperatieve herstel- en revalidatieprotocol. De patiënt gaf te kennen dat hij de risico’s begreep, en na bespreking met de patiënt, het coachend/trainend personeel, de agent en de familie werd besloten over te gaan tot chirurgische reparatie.

    Procedure

    • De patiënt kreeg zowel een zenuwblokkade als algehele anesthesie.
    • Hij werd vervolgens met een zitzak in de laterale decubitus-positie gelegd, met de linker (niet-gewonde) zijde naar beneden, met een axillaire rol geplaatst en alle benige prominenties goed opgevuld. Er moet voor worden gezorgd dat de scapula van de betrokken zijde vrij is, maar dat de patiënt niet achterover leunt, omdat dit de zaak kan bemoeilijken.
    • Een arm positioner (Trimano; Arthrex, Naples, Florida) werd bevestigd aan het bed in de operatiekamer tegenover de patiënt. De arm positioner moet worden geplaatst boven de arm bord voor de neerwaartse arm om de juiste positionering mogelijk te maken: De chirurg moet de arm abductie tot 90 ° en maximaal intern draaien van de arm om de LD.

      • Een onderzoek onder anesthesie aangetoond volledige ROM van de rechter schouder en geen bewijs van significante anterior of posterior vertaling. De patiënt werd vervolgens geprepareerd en gedrapeerd in de gebruikelijke steriele mode.

    • Een kromlijnige incisie werd vervolgens gemaakt in de regio van de achterste axillaire plooi (figuur 2). Deze incisie is doorgaans 6 tot 9 cm lang.

    Figuur 2. De juiste opstelling voor chirurgische reparatie van de gescheurde LD met de armpositioner tegenover de patiënt en de voorgestelde incisie.

    • De incisie werd zorgvuldig tot op de fascia doorgevoerd, waarbij de cutane zenuwen, inclusief de posterieure cutane brachiale zenuw, werden vermeden.
    • De incisie werd iets meer naar voren in de incisie uitgevoerd, aangezien de LD en het TM zich in het voorste deel van de incisie bevinden. Het kost tijd en geduld om deze structuren bloot te leggen, vooral bij patiënten met chronische scheuren.
    • Eenmaal de LD en TM waren gedefinieerd, werden ze gevolgd tot hun humerus bevestiging. Deze pezen zullen vaak intact lijken, zelfs wanneer zij van het bot zijn gescheurd en het lichaam heeft geprobeerd te genezen door middel van een vezelige verbinding. Het weefsel zal heel anders aanvoelen dan de gezonde peesstomp en moet zorgvuldig worden verwijderd, waarbij alle normale pees moet worden achtergelaten om ervoor te zorgen dat de LD- en TM-pezen hun insertie op de bodem van de intertuberculaire groef van het opperarmbeen bereiken.
    • De variatie in LD/TM-scheurpatroon kan aanzienlijk zijn, en de chirurg moet voorbereid zijn op een groot aantal scheurpatronen. In sommige gevallen zijn de LD en TM beide gescheurd, terwijl in andere gevallen de LD afzonderlijk is gescheurd. Soms kan het TM geïsoleerd zijn gescheurd (de auteurs hebben dit gezien bij een wedstrijd wakeboarder).
    • In dit specifieke geval was het TM intact en was de LD volledig van de humerus gescheurd.

    Figuur 3. Intraoperatief beeld van de LD (vastgehouden in de Alice klem) nadat het was ontleed vrij en gemobiliseerd uit de incisie.

    • Nadat het scheurpatroon was gedefinieerd en de pees stompjes werden schoongemaakt, werd de humerus blootgesteld. De radiale zenuw loopt in het anterieure aspect van de incisie en kruist het pad van de LD. Zorg moet worden genomen om deze zenuw te visualiseren en te beschermen in de hele zaak, maar specifiek op dit punt om schade te voorkomen bij het plaatsen van retractors rond de humerus.
    • Een stompe Homan werd anterior geplaatst en een puntige Homan werd posterior geplaatst rond de humerus. Een leger marine of schildklier retractor kan worden geplaatst om te helpen weefsels terug te trekken ook.
    • Een bult kan soms worden gevoeld waar de LD insereert, net mediaal van de bicipitale groef, op een vergelijkbaar niveau als de pectoralis major insertie. Bij de aanhechting van de LD/TM draaien de pezen ongeveer 90°. Deze oriëntatie moet bij de reparatie worden gereproduceerd.
    • De peesstomp werd van de humerus verwijderd en het gebied werd overvloedig geïrrigeerd. De bicepspees werd teruggetrokken uit de groef om schade aan de bicepspees te voorkomen.
    • De humerus insertie werd geprepareerd met behulp van een high-speed braam en rasp, waarbij erop gelet werd de radiale zenuw te beschermen.
    • Zodra de humerus insertie was gedecorticeerd tot een bloedend oppervlak, werden 3 proximale pec knopen geplaatst voorafgaand aan de peesreparatie. De auteurs geven de voorkeur aan het gebruik van een pec repair button kit (Arthrex, Naples, Florida) dat 3 knoppen die kunnen worden geladen met high-tensile hechtdraad omvat. Andere chirurgen kunnen de voorkeur geven aan 2 of 3 proximale knopen of hechtdraadankers om de pees te repareren. De knopen werden in een stoplichtconfiguratie geplaatst, ongeveer 8 tot 10 mm uit elkaar, waarbij convergentie van de gaten van deze fixatieapparaten werd vermeden.

    Figuur 4. Intraoperatieve afbeelding waarop de 3 proximale pec-knopen te zien zijn, beladen met hechtingen met hoge treksterkte, geplaatst in een stoplichtconfiguratie bij de insertie van de LD op de humerus.

    • De hechtingen van elke knoop werden gebruikt met de Krackow-naadtechniek, met één uiteinde omhoog en omlaag in de pees. (Merk op dat het hechtpatroon zal afhangen van het scheurpatroon.) Een eenvoudige hechting werd door de pees geplaatst met behulp van het overeenkomstige uiteinde. Het uiteinde dat slechts 1 worp door de pees had werd gemarkeerd met een markeerpen om te gebruiken als de post voor het later hechten van de hechtingen. Dit proces werd herhaald voor alle hechtingen.
    • Als alle hechtingen waren doorgevoerd, werden alle post hechtingen opeenvolgend omhoog getrokken, maar nog niet vastgebonden. Ze werden op dit punt omhoog getrokken om alle speling uit het systeem te halen. Toen alle speling uit het systeem was, werden ze achtereenvolgens afgebonden. Dit bracht de peesstomp terug naar de humerus.
    • Na overvloedige spoeling werd de incisie gesloten op een gelaagde manier met Monocryl op de huid gevolgd door Dermabond, omdat de incisie in een risicovol gebied ligt. Naar keuze van de chirurg kan een met zilver geïmpregneerd verband worden gebruikt.
    • De patiënt kreeg een mitella om en werd naar de verkoeverkamer gebracht.

    Postoperatieve follow-up

    Het doel van de eerste 6 weken is om de pees tot op het bot te laten genezen. Hieronder staat het postoperatieve protocol dat volgens de auteurs effectief is. Atleten moeten begrijpen dat zij 9 tot 12 maanden nodig zullen hebben voor herstel voordat zij op hun optimale niveau kunnen presteren. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

    0 to 1 Weeks

    • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
    • Shoulder immobilizer for 6 weeks

    1 to 6 Weeks

    • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
    • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
    • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
    • Grip strengthening
    • No canes or pulleys until 6 weeks postop
    • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

    6 to 12 Weeks

    • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
    • Goals: Same as above, but increase as tolerated
    • Light passive stretching at end ranges
    • Scapular exercises
    • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

    3 to 12 Months

    • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
    • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
    • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
    • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
    • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
    • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
    • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
    • Return to full competition 9 to 12 months postop

    Surgical Pearls

    • Proper positioning is critical to this case. Als de arm niet in de juiste positie kan worden gebracht, zal de reparatie moeilijk zijn. Aandacht voor detail is noodzakelijk tijdens de positioneringsfase van de casus.
    • Dissectie van de LD en TM pezen en het bepalen van het scheurpatroon kan een uitdaging zijn, vooral in chronische gevallen. Stompe vingerdissectie en voorzichtig spreiden zal helpen deze pezen te definiëren. Dit is een van de moeilijkste delen van de operatie en moet op een zorgvuldige manier worden uitgevoerd.
    • De LD en TM pezen roteren als zij op de humerus invoegen. Deze rotatie moet worden nagebootst met de reparatieconstructie om een goede functie te verzekeren.
    • Door de hechtingen die door de LD- en TM-pezen zijn gehaald geleidelijk los te maken voordat ze worden vastgeknoopt, kunnen de pezen naar het opperarmbeen worden teruggebracht en wordt de spanning op elke hechting tijdens het vastknopen geminimaliseerd. Doet men dit niet, dan kan het gebeuren dat 1 set hechtingen losser zit dan de andere.

    Discussie

    Tears van de LD- en TM-pezen zijn ongewone letsels die vaak moeilijk te diagnosticeren zijn. Het letsel is typisch een traumatisch letsel, waarbij een atleet een trekkracht voelt in zijn achterste axillaire plooi na een bovenhandse honkbalworp, of bij excentrische contractie van de LD en TM.

    Hoewel veel van deze letsels conservatief kunnen worden behandeld, is het minder waarschijnlijk dat scheuren van de LD/TM die volledig van de humerus zijn afgescheurd en een zekere mate van retractie hebben, op een betrouwbare manier genezen, en moet chirurgisch herstel worden overwogen. Deze blessures komen vaak voor bij atleten op hoog niveau, zodat een bespreking met de coachingstaf, de trainersstaf, de speler, de agent en de ouders moet plaatsvinden om er zeker van te zijn dat iedereen op één lijn zit wat de behandelingsstrategie betreft. In dit geval wist de werper die zichzelf verwondde meteen dat hij zijn arm iets had aangedaan en wilde hij geen niet-chirurgische behandeling proberen.

    Het aantal studies dat uitkomsten rapporteert van niet-operatieve en operatieve behandeling van LD- en TM-scheuren is uiterst beperkt. Schickendantz et al rapporteerden over de niet-operatieve behandeling van 10 Major League Baseball-spelers die een letsel aan hun LD en TM hadden opgelopen. Slechts 1 speler was niet in staat om RTS te doen op hetzelfde niveau als voor het letsel in hetzelfde seizoen dat het letsel optrad (9 van de 10 spelers RTS na 3 maanden). Eén speler had een recidief op 6 maanden na RTS en werd de tweede keer succesvol niet-operatief behandeld.

    Nagda et al evalueerden 16 professionele honkbal werpers met LD en TM scheuren die niet-operatief behandeld werden en vonden dat 94% in staat was om RTS te doen op hetzelfde of een hoger niveau. Erickson et al vonden een vergelijkbare tijd tot RTS: De gemiddelde tijd tot werpen was 35,6 dagen, de gemiddelde tijd tot werpen was 61,9 dagen, en het gemiddelde tijdsverlies voor atleten die in staat waren om hetzelfde seizoen RTS te doen was 82,4 dagen. Twee spelers in deze studie liepen een terugkerende blessure op. Belangrijk is dat de auteurs ontdekten dat volledige verstoring van de LD geassocieerd was met slechtere resultaten met betrekking tot RTS. Er zijn geen gegevens over het gebruik van biologische middelen, zoals bloedplaatjesrijk plasma of beenmergaspiraatconcentraat, bij patiënten die een LD/TM-scheur oplopen, en daarom worden biologische middelen door de auteurs niet als een typische behandelingsoptie aangeboden.

    De grootste operatieve serie tot op heden rapporteerde over 11 atleten (8 honkbal werpers, 1 gewichtheffer, 1 kite surfer, en 1 wake boarder) die een chirurgische reparatie van de LD en TM pezen ondergingen op een gemiddelde van 389±789 dagen (range, 8 tot 2555 dagen) na de datum van het letsel. De resultaten na de operatie waren uitstekend, met 100% van de atleten die op hetzelfde niveau konden RTS-en. Alle patiënten hadden goede tot uitstekende klinische uitkomstscores en schouder ROM met geen bewijs van residuele schouder zwakte. Bovendien werden geen significante verschillen gezien in een van de preoperatieve en postoperatieve prestatie metrics voor de honkbal werpers die operatief werden behandeld. Er werden geen complicaties gerapporteerd; het meest significant, er traden geen re-injuries op. Deze studie is consistent met eerdere, kleinere reeksen van gevallen en rapporten van operatief behandelde patiënten.

    Baseerd op de resultaten van deze studies, lijkt het dat patiënten met verrekkingen of partiële scheuren van de LD en TM pezen in eerste instantie niet-operatief moeten worden behandeld, terwijl degenen met volledige scheuren, vooral die met bewijs van meer dan 2 cm retractie, operatief herstel moeten ondergaan. Er moet verder worden gewerkt aan de ontwikkeling van een behandelingsalgoritme voor patiënten met LD- en TM-blessures om ervoor te zorgen dat zij de beste, op bewijs gebaseerde zorg krijgen.

    Auteursinformatie

    Brandon J. Erickson, MD, is orthopedisch sportarts en schouderchirurg aan The Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo is orthopedisch schouder-, elleboog- en sportchirurg en hoofd orthopedie aan het Rothman Instituut, New York, New York. Dr. Romeo is tevens voorzitter van de American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

    Disclosures

    De auteurs hebben geen disclosures die relevant zijn voor dit artikel.

    1. Mehdi SK, Frangiamore SJ, Schickendantz MS. Latissimus Dorsi and Teres Major Injuries in Major League Baseball Pitchers: Een systematisch overzicht. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2016;45(3):163-167.
    2. Nagda SH, Cohen SB, Noonan TJ, Raasch WG, Ciccotti MG, Yocum LA. Management and outcomes of latissimus dorsi and teres major injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39(10):2181-2186.
    3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, Chehab EL, Warren RF. Chirurgische techniek en anatomische studie van latissimus dorsi en teres major transfers. Chirurgische techniek. J Bone Joint Surg Am. 2007;89 Suppl 2 Pt.2:284-296.
    4. Pouliart N, Gagey O. Significance of the latissimus dorsi for shoulder instability. I. Variaties in zijn anatomie rond humerus en scapula. Clin Anat. 2005;18(7):493-499.
    5. Beck PA, Hoffer MM. Latissimus dorsi en teres major pezen: afzonderlijke of samengevoegde pezen? J Pediatr Orthop. 1989;9(3):308-309.
    6. Lim JK, Tilford ME, Hamersly SF, Sallay PI. Surgical repair of an acute latissimus dorsi tendon avulsion using suture anchors through a single incision. Am J Sports Med. 2006;34(8):1351-1355.
    7. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, Chehab EL, Warren RF. Surgical technique and anatomic study of latissimus dorsi and teres major transfers. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1524-1531.
    8. Jobe FW, Tibone JE, Perry J, Moynes D. An EMG analysis of the shoulder in throwing and pitching. Een voorlopig verslag. Am J Sports Med. 1983;11(1):3-5.
    9. Schickendantz MS, Kaar SG, Meister K, Lund P, Beverley L. Latissimus dorsi and teres major tears in professional baseball pitchers: a case series. Am J Sports Med. 2009;37(10):2016-2020.
    10. Hapa O, Wijdicks CA, LaPrade RF, Braman JP. Out of the ring and into a sling: acute latissimus dorsi avulsion in a professional wrestler: a case report and review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16(12):1146-1150.
    11. Hiemstra LA, Butterwick D, Cooke M, Walker RE. Chirurgisch management van latissimus dorsi ruptuur bij een ossenworstelaar. Clin J Sport Med. 2007;17(4):316-318.
    12. Leland JM, Ciccotti MG, Cohen SB, Zoga AC, Frederick RJ. Teres major injuries in two professional baseball pitchers. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18(6):e1-5.
    13. Park JY, Lhee SH, Keum JS. Ruptuur van de latissimus dorsi spier bij een tennisser. Orthopedie. 2008;31(10).
    14. Donohue BF, Lubitz MG, Kremchek TE. Sports Injuries to the Latissimus Dorsi and Teres Major. Am J Sports Med. 2017;45(10):2428-2435.
    15. Erickson BJ, Chalmers PN, Waterman BR, Griffin JW, Romeo AA. Prestaties en terugkeer naar sport bij elite honkbalspelers en recreatieve atleten na herstel van de latissimus dorsi en teres major. J Shoulder Elbow Surg. 2017.
    16. Cox EM, McKay SD, Wolf BR. Subacute repair of latissimus dorsi tendon avulsion in the recreational athlete: two-year outcomes of 2 cases. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):e16-19.
    17. Ellman MB, Yanke A, Juhan T, et al. Open repair of an acute latissimus tendon avulsion in a Major League Baseball pitcher. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e19-23.
    18. Gregory JM HD, Sherman SL, Romeo AA. Chirurgisch herstel van een subacute latissimus dorsi peesruptuur. Techniques in Shoulder and Elbow Surgery. 2011;12(4):77-79.