Schouder Impingement Syndrome: Is het een botprobleem dat een chirurgische oplossing vereist?

Je gaat naar de dokter omdat je zeurende schouderpijn blijft houden telkens als je je arm beweegt. Het doet pijn om je rug te krabben en borden uit de kast te pakken. Het wordt steeds moeilijker om elke ochtend je haar te wassen en je shirt aan te trekken.

Je arts doet een aantal tests en stelt vast dat je het schouderimpingement-syndroom hebt – kortweg SIS.

Nu wil je weten wat dit voor jou betekent, want je wilt je leven weer leiden zonder schouderpijn. U wilt naar de bovenste plank reiken, tennissen, gewichtheffen en met uw kinderen spelen zonder schouderpijn.

U hebt misschien een tijdje fysiotherapie geprobeerd en geen verlichting gekregen, en nu overweegt u misschien een operatie om botten in te korten waarvan uw arts zegt dat ze verkeerd gevormd zijn…

Een kort overzicht van schouder impingement

Het conventionele begrip van impingement is dat het optreedt bij een “compressie, beknelling, of mechanische irritatie van de rotator cuff structuren en/of de lange kop van de biceps pees, hetzij onder de coracoacromiale boog of tussen het ondervlak van de rotator cuff en het glenoid of glenoid labrum” (Ludewig 2009). Wanneer u uw arm optilt, wordt de ruimte tussen het bot, de pezen en de slijmbeurs kleiner, waardoor iets in iets anders klemt.

Deze impingement gaat gepaard met pijn en bewegingsmoeilijkheden, en lijkt in het algemeen te leiden tot meer verlies van beweging, flexibiliteit en kracht.

Wat zijn enkele van de voorgestelde oorzaken van impingement?

Als u bent zoals vele anderen, is u misschien verteld dat het probleem is dat uw botten gewoon de verkeerde vorm hebben. Er is u misschien verteld dat uw sleutelbeen gewoon te lang is, en dat dit een voortijdige impingement veroorzaakt bij de acromioclaviculaire junctie. Een chirurg heeft misschien gesuggereerd dat het afkappen van het bot de beste oplossing is. In het verleden was dit perspectief wijdverbreid en werd het beschouwd als een bijna onbetwistbaar feit.

Dit perspectief is echter geen volledig beeld van waarom schouders kunnen “impingeren”.”

Gezien de complexiteit van het schoudergewricht, wordt nu aangenomen dat veel factoren bijdragen aan het impingement syndroom.

Gezien de complexiteit van het schoudergewricht, zijn er veel factoren die kunnen bijdragen aan het impingement syndroom. De eigenlijke structuur van het gewricht, de omliggende steunpunten, en ook de functie (of het gebrek daaraan) van deze structuren dragen in grote mate bij tot een gezonde schouder (Escamilla 2004). Omdat er in het gewricht zoveel dingen samenwerken in een zeer kleine ruimte, kan elke structuur die een deel van die ruimte inneemt, resulteren in een verminderd bewegingsbereik (Fongemie 1998).

Deze tabel geeft een duidelijk beeld van verschillende mogelijke problemen waarvan wordt aangenomen dat ze bijdragen aan impingement, gebaseerd op twee studies (Fongemie 1998, Escamilla 2004).

STRUCTURELE PROBLEMEN

Bursae – Ontstoken, Verdikt

Rotator cuff – Tendinitis, Verdikt, Partiële-dikte scheur

Acromion en Acromioclaviculair (AC) gewricht – Abnormale vorm van bot of gewricht, Os acromiale, Type 2 en type 3 acromions, Sporen, slecht of niet genezen fractuur

Humeraal hoofd – Afwijkingen vanaf de geboorte, slechte genezing van fractuur

Merk op dat veel van deze problemen goed onder controle zijn. Alles in de “functionele” categorie zijn dingen die u kunt beïnvloeden door de juiste spiertraining.

Eén gebied om uw aandacht op te vestigen is het “scapula” gedeelte van de functionele kolom. De positie van het schouderblad wordt drastisch veranderd door de spierfunctie. De vermelding van “houdingsveranderingen in de loop van de tijd” is ook een weerspiegeling van spieractiviteit. Uw houding is een weerspiegeling van hoe spieren in uw lichaam uw botten vasthouden. Als je ooit een half uur achter een computer hebt gezeten, weet je hoe gemakkelijk het is om je spieren te trainen je lichaam in een slechte houding te houden!

Bij de “structurele” problemen beginnen artsen chirurgie aan te bevelen, en de manier waarop die problemen bijdragen is eigenlijk niet zo duidelijk als ooit werd gedacht. Veel van deze problemen kunnen zonder operatie worden verbeterd, wat sterk suggereert dat ze niet eens als “structurele problemen” moeten worden beschouwd!

Hoe hoort de schouder te werken?

In het kort, alle spieren die het schoudergewricht direct omgeven en de spieren die aan de botten vastzitten moeten in harmonie zijn. Als ze niet in balans zijn wat betreft flexibiliteit, kracht en beweeglijkheid, is een soepele werking van de schouder onmogelijk.

Velen hebben wel eens gehoord van de rotator cuff. De rotator cuff (spieren: infraspinatus, supraspinatus, teres minor en subscapularis) stabiliseert de humerus aan de glenoid holte (deel van het schouderblad). Het krijgt wat extra hulp om te stabiliseren met het kapsel, labrum, en ligamenten.

De rotator cuff is echter niet de enige set van spieren die stabiliseren. De rotator cuff helpt, samen met enkele andere spieren zoals de deltaspieren, bij alle dynamische bewegingen van de schouder – rotatie, flexie, abductie en meer.

Bij een normale beweging van de arm helpt de rotator cuff het glenohumerale gewricht op zijn plaats te houden, maar het zorgt er ook voor dat de humerus binnen het gewricht kan bewegen.

Wat gebeurt er nog meer als je arm buigt? Het schouderblad moet zich strekken, naar boven draaien en naar achteren kantelen. De bewegingen vinden plaats in de acromioclaviculaire en sternoclaviculaire gewrichten. Het sleutelbeen komt omhoog en begint zich terug te trekken naarmate je arm hoger gaat.

Al deze bewegingen vinden tegelijkertijd plaats om je schouder stabiel te houden, maar laten een ongelooflijk bewegingsbereik toe (Ludewig 2009). Kijk terug naar de grafiek van structurele en functionele problemen, en je kunt je voorstellen hoe elk van deze dingen een aanzienlijke impact kan hebben op de stabiliteit en beweging van je schoudergewricht.

Wat zegt onderzoek over functionele problemen en impingement?

In het kort, je spieren kunnen zeker leiden tot schouder impingement.

Zoals je hierboven zag, zijn er veel dingen die de beweging in het schoudergewricht kunnen beïnvloeden. Veel verschillende studies bieden verschillende perspectieven op spier/zacht weefsel (zoals pezen en ligamenten) problemen die kunnen leiden tot schouder impingement.

Keramat in 2015 stelde voor dat “Posterior Capsule Tightness kan leiden tot anterior superieure translatie van de humeruskop en anterior acromion kantelen door scapulaire dyskinesis”. Hij vermeldt ook het belang van de rotator cuff in het stabiliseren van de positie van de humerus in de glenoid holte.

Een van beide kan leiden tot “vroege vermoeidheid, disfunctie van deze spieren, en uiteindelijk impingement.”

Een andere studie vond dat verschillende spieren verschillende niveaus van activiteit vertoonden, afhankelijk van de symptomen (Diederichsen 2009).

En onderzoekers hebben ook gekeken naar een onevenwicht in kracht tussen de interne en externe rotatoren van de schouder. Een beoordeling van het schoudermoment bij mensen met normale schouders werd vergeleken met mensen met een impingement syndroom (zowel voor als na chirurgie).

Voor en na chirurgie hadden mensen met een chronisch impingement syndroom zwakkere rotator kracht en een lagere interne rotator/externe rotator verhouding (Leroux 1994). (Studies over de rotator cuff zoals deze zijn een deel van de reden waarom veel schouder revalidatie en post revalidatie programma’s obsessief bezig zijn met het vaststellen van rotator cuff kracht).

Niet alleen is adequate spierrekrutering en balans belangrijk, maar ook de timing van de rekrutering. Met een systematische review, Struyf 2014, vond dat patiënten met SIS en glenohumerale instabiliteit een verhoogde activiteit van de bovenste trapezius hadden en een verminderde activiteit van de onderste trapezius en de serratus anterior spieren.

De pec minor kan ook een groot probleem zijn. Omdat het verkorten van de pectoralis minor de rustpositie van het schouderblad kan veranderen, kan dit de schouderfunctie drastisch beïnvloeden (Rosa 2016).

Om samen te vatten: de spieren rondom het schoudergewricht en rondom het schouderblad hebben een grote invloed op hoe comfortabel je bewegingen zijn.

Hoe zit het met de vorm van het acromion en schouderimpingement?

In het kort: recent onderzoek naar acromionvormen en schouderimpingement laat zien dat de acromionvorm heel weinig invloed heeft op schouderimpingement.

De acromionvorm wordt natuurlijk veel genoemd in discussies over operaties voor schouderimpingement.

Schirurgen hebben de sterke overtuiging dat de botvorm de bepalende factor is (en er dus gesneden/geschaafd moet worden). Dit is een overtuiging die aan de basis ligt van chirurgisch ingrijpen.

Gelukkig genoeg is dit geen overtuiging die gebaseerd is op rigoureus bewijs.

Vaak vind je beweringen dat type II en type III acromion processen een groot deel uitmaken van schouder impingement.

Maar dan zie je genoeg onderzoek dat aantoont dat acromion vorm gewoon niet gerelateerd is aan impingement.

Neem bijvoorbeeld Mayerhoefe in 2009. Deze auteurs vonden dat de vorm van het acromion niet goed samenhangt met de vernauwing van de subacromiale ruimte.

Er is ook discussie over welk deel van het acromion je überhaupt moet beoordelen.

Balke et al in 2013 keken met behulp van röntgenfoto’s bij 150 patiënten naar de volgende kenmerken van het acromion: type, helling, kanteling, laterale hoek, en index. Een derde van de patiënten had full-thickness rotator cuff scheuren, een ander derde had subacromiaal impingement, en het laatste derde waren controles. Een van hun bevindingen was:

Slechts 2% van de controles had een acromion van type-III volgens Bigliani et al. (1986), vergeleken met 20% bij de impingement- en cuff-scheurpatiënten. Acromion van het type III was “gewoon” in zowel de impingement- als de rotator cuff-tear-groepen.

Er zijn een paar manieren om dit te lezen.

Sommige schouderchirurgen zouden kunnen zeggen:

“Dat betekent dat het type-III acromion bijdraagt aan impingement EN rotator cuff scheuren!”

Dit is een zwak argument, omdat de prevalentie van 20% niet in de buurt komt van het vaststellen van een oorzakelijk verband.

Aannemende dat het waar is, dan moeten er duidelijk andere factoren een rol spelen bij de ontwikkeling van het probleem als slechts 20% van de mensen met scheuren en impingement dit acromiontype heeft.

Een nadere blik op acromionvorm en schouderimpingement

Om zelfs maar te beginnen te begrijpen of het acromiontype daadwerkelijk gerelateerd is aan het impingement of de scheuren, moet je kijken naar hoe vaak de acromiontypes voorkomen in de algemene bevolking zonder symptomen.

Dus hoe vaak komt acromion type III voor in de algemene bevolking zonder symptomen? Laten we eens kijken naar Vahakari 2010.

Deze onderzoekers keken naar 305 mensen tussen de 20 en 80 jaar, allemaal asymptomatisch.

Zij vonden dat in deze asymptomatische populatie 14,1% het type III acromion had. 81,3% had het type II acromion.

Kijk nog eens naar die getallen.

In de asymptomatische populatie zijn type II en type III acromionen QUITE prevalent.

Wat betekent dat de vorm van het acromion waarschijnlijk niets te maken heeft met schouder impingement.

Als mensen perfect asymptomatisch kunnen zijn met type II en type III acromion processen (dit zijn de twee types die vaak als problematisch worden bestempeld), hoe groot is dan de kans dat het acromion zelf de hoofdoorzaak van het probleem is?

Laag…in het beste geval!

Acromion vorm in de context van functionele bijdragen aan schouder impingement

De studie waar we eerder naar keken, Mayerhoefe uit 2009, noemt ook beroep als een factor. Mensen die zwaar tillen lijken veel last te hebben van impingement.

Bij 37.402 werknemers bleek dat degenen die schouderklachten hadden met hun schouders of hun nek en schouders een hoge belasting hadden van schouderactiviteit in hun werk.

Zij hadden de meeste kans om uiteindelijk geopereerd te worden aan een schouderimpingement.

De auteurs raadden dit soort mensen aan manieren te zoeken om minder zwaar te tillen om te voorkomen dat ze geopereerd moesten worden (Svendsen SW 2013).

Denk hier eens over na: als schouderimpingement verergert door zwaar tillen, is het dan zinvol om botvormen de schuld te geven?

Er zijn maar weinig banen waarin zwaar tillen betekent dat je zware voorwerpen boven je hoofd of opzij moet houden (waar impingement gevoeld kan worden).

In plaats daarvan betekent zwaar tillen vaak dat je je armen langs je zij hebt en het voorwerp voor je.

Als minder zwaar tillen het probleem kan verminderen, suggereert dat sterk dat iets over de spieractiviteit het comfortniveau beïnvloedt – vooral omdat zwaar tillen niets doet dat direct botimpingement veroorzaakt.

Op welke manier zou dat het gewricht kunnen beïnvloeden? Zwaar tillen heeft duidelijk effect op de spieren rond het gewricht – en slechts een minuscuul effect op het gewricht zelf. Het opperarmbeen wordt bij zwaar tillen omlaag en weg van het acromion getrokken en veroorzaakt geen impingement!

Het eenvoudigste antwoord is dit. Zwaar tillen traint de schouderspieren om heel goed te worden in één specifieke positie. De spieren worden slecht in de positie boven het hoofd en creëren een onjuiste schoudergewrichtsmechanica.

Dus de sleutel tot het verhelpen van schouder impingement zou zijn om de spierfunctie in de bovenhoofdse positie (langzaam en geleidelijk) te herstellen.

Conclusie

Voor vele jaren werd schouder impingement beschouwd als een probleem van botvormen. Tegenwoordig is er meer aandacht voor gebrek aan coördinatie en kracht rond het schoudergewricht.

Spieren zijn de meer voor de hand liggende en meest waarschijnlijke factoren die bijdragen aan schouderimpingement.

De conventionele medische aanpak van de spieren is echter niet perfect.

Omdat men lange tijd dacht dat schouderimpingement een botprobleem was, is fysiotherapie beperkt in zijn mogelijkheden en eindigt vaak nogal frustrerend.

Passieve behandelingen met warmte, ijs, ultrageluid en rekoefeningen kunnen sommige mensen soms helpen, maar om het probleem echt aan te pakken, moet je de spieren van de schouder en de rest van het lichaam opnieuw trainen.

Stop met het vervloeken van je schouder en begin hem te helpen!

Als je een verloren strijd hebt gevoerd met schouderpijn, weet ik hoe je je voelt.

Jarenlang kon ik mijn arm niet opzij of voor me uit tillen zonder pijn, knakken en ploffen in het gewricht. Het kostte me jaren om te beseffen dat ik het probleem zelf kon oplossen. Terwijl ik dat probleem (en vele andere met mijn lichaam!) aan het oplossen was, begon ik anderen te helpen met hun problemen.

The Shoulder Fix is een programma ontworpen om je te helpen met je schouderproblemen. Impingement is just a way to say that your muscles need help, and with the Shoulder Fix, you can learn step-by-step how to help them!