Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. De meerderheid van de mensen die met een schouderontwrichting komen, doen dit na een trauma, b.v. sporttrauma, mishandeling, attaque, val.

Het is nuttig om te bepalen of de ontwrichting acuut, chronisch of recidiverend is.

Pathologie

Etiologie

De schouder is uitzonderlijk wendbaar en offert stabiliteit op om een toename in functie mogelijk te maken. Zijn ondiepe glenoid fossa, relatief zwakke glenohumerale ligamenten, en redundante kapsel maken hem bijzonder gevoelig voor dislocatie. Het is het meest verplaatste grote gewricht; het is zelfs het meest verplaatste gewricht in het lichaam 5. Ongeveer de helft van de grote gewrichtsdislocaties die op spoedeisende hulpafdelingen worden gezien, zijn van de schouder 1.

Schouderontwrichting komt bijna uitsluitend voor na trauma. De schouder is in zijn zwakste positie wanneer hij geabduceerd en uitwendig geroteerd is. Sportletsels en aanrijdingen met motorvoertuigen zijn veel voorkomende oorzaken.

Vaker voorkomend bij patiënten die een eerder schouderletsel hebben gehad, en vooral bij degenen die eerder een dislocatie hebben gehad.

Het proces van dislocatie is massaal ontwrichtend voor het labrum, gewrichtskapsel, ondersteunende ligamenten en spieren. Dit geldt met name voor anterieure dislocaties, waarbij het voorste kapsel, het voorste labrum of de bicepspees, of een combinatie daarvan, letsel kan oplopen.

Relevante anatomie

Het glenoid is een schotelvormig verlengstuk van de scapula. Door zijn vorm biedt het een beperkte benige steun aan het gewricht. Het glenoid wordt versterkt door het kraakbenige labrum met extra steun van het gewrichtskapsel, de omliggende ligamenten en de spieren van de rotator cuff. Het labrum, het kapsel en de ligamenten zijn meestal sterker bij jongere patiënten.

Type ontwrichting

Schouderontwrichtingen worden gewoonlijk ingedeeld naar de richting waarin de humerus het gewricht verlaat:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Posterior dislocaties kunnen moeilijk te identificeren zijn op alleen een AP aanzicht (zoals kan worden verkregen in de setting van een secundair onderzoek van een trauma), omdat de humeruskop direct posterior beweegt en congruentie kan lijken te worden gehandhaafd (althans op het eerste gezicht).

Alle dislocaties moeten gemakkelijk kunnen worden geïdentificeerd op trans-scapulaire Y aanzichten. Wanneer de humeruskop normaal uitgelijnd is, zal hij gecentreerd uitsteken over het centrum van de Y gevormd door het coracoid, het blad van de scapula en de wervelkolom van de scapula (acromion).

Rapport checklist

Naast het rapporteren van de aanwezigheid van een dislocatie moeten een aantal kenmerken en geassocieerde bevindingen worden gezocht en becommentarieerd:

• richting van de dislocatie
• geassocieerde fracturen/letsels
  • Hill-Sachs lesion
  • bony Bankart lesion
  • proximal humeral fracture
  • clavicular fracture
  • acromioclavicular joint disruption
  • acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Een aantal technieken kunnen worden gebruikt om de schouder te verkleinen.

Het gemak van de verkleining is afhankelijk van de leeftijd en lichaamsbouw van de patiënt (jongere, zwaargebouwde jongens zullen moeilijker te verkleinen zijn) en de tijd dat het gewricht uit de kom is (hoe langer het uit de kom is geweest, hoe moeilijker het is om het er weer in te krijgen).

Rest is vereist na de ontwrichting, dus immobilisatie is vereist: drie weken bij jongere patiënten (<30 jaar, die een zeer hoog recidiefpercentage hebben) en 7-10 dagen bij oudere patiënten. Gedurende deze tijd moet voorzichtig actief worden bewogen om het bewegingsbereik te behouden.4

Als algemene regel geldt: hoe korter de dislocatie duurt, hoe minder complicaties (grootte van de Hill-Sachs laesie, neurovasculaire aantasting, enz.)

Erge artroscopie, labral repair en debridement kunnen nuttig zijn, vooral bij jonge patiënten met een anterieure dislocatie waarbij er een hoog (tot 85%) recidiefpercentage is 3.

Shoulder dislocaties kunnen ook geassocieerd worden met grote rotator cuff scheuren in de oudere leeftijdsgroepen. De incidentie begint toe te nemen rond de leeftijd van 40 jaar en is vooral hoog bij patiënten boven de leeftijd van 60 jaar 6,7. De grote morbiditeit geassocieerd met onbehandelde massale rotator cuff scheuren in deze leeftijdsgroep vereist een clinicus om actief ervoor te zorgen dat deze verwondingen niet worden gemist. Dit kan gebeuren door klinisch onderzoek, op zoek naar zwakte in de rotator cuff spieren of radiologisch met echografie of MRI. De beste resultaten worden bereikt met vroegtijdig chirurgisch herstel van de rotator cuff 6.

Differentiële diagnose

• schouder pseudodislocatie: schijnbare inferieure verplaatsing van de humeruskop door capsulaire distensie secundair aan een grote hemartrose/effusie.