Slapeloosheid
Het is raadzaam medische en psychologische oorzaken uit te sluiten voordat een beslissing wordt genomen over de behandeling van slapeloosheid. Cognitieve gedragstherapie is over het algemeen de eerstelijnsbehandeling als dit eenmaal is gedaan. Het is effectief gebleken bij chronische slapeloosheid. De gunstige effecten, in tegenstelling tot die van medicijnen, kunnen tot ver na het stoppen van de therapie aanhouden.
Medicijnen zijn voornamelijk gebruikt om de symptomen bij kortdurende slapeloosheid te verminderen; hun rol bij de behandeling van chronische slapeloosheid blijft onduidelijk. Er kunnen verschillende soorten medicatie worden gebruikt. Veel artsen raden af te vertrouwen op voorgeschreven slaappillen voor langdurig gebruik. Het is ook belangrijk om andere medische aandoeningen die kunnen bijdragen aan slapeloosheid, zoals depressie, ademhalingsproblemen en chronische pijn, te identificeren en te behandelen. Veel mensen met slapeloosheid worden in 2003 nog steeds onvoldoende behandeld.
Niet op medicatie gebaseerde strategieën
Niet op medicatie gebaseerde strategieën hebben een vergelijkbare werkzaamheid als hypnotische medicatie voor slapeloosheid en ze kunnen een langduriger effect hebben. Hypnotische medicatie wordt alleen aanbevolen voor kortdurend gebruik omdat afhankelijkheid met rebound ontwenningseffecten bij het stoppen of tolerantie zich kan ontwikkelen.
Niet-medicamenteuze strategieën bieden langdurige verbeteringen van slapeloosheid en worden aanbevolen als een eerste lijn en lange termijn strategie van beheer. Gedragsslaapgeneeskunde (BSM) probeert slapeloosheid aan te pakken met niet-farmacologische behandelingen. De BSM-strategieën die worden gebruikt om chronische slapeloosheid aan te pakken omvatten aandacht voor slaaphygiëne, stimuluscontrole, gedragsinterventies, slaapbeperkingstherapie, paradoxale intentie, patiënteneducatie en ontspanningstherapie. Enkele voorbeelden zijn het bijhouden van een dagboek, het beperken van de tijd die men wakker in bed doorbrengt, het beoefenen van ontspanningstechnieken, en het aanhouden van een regelmatig slaapschema en een vaste tijd om wakker te worden. Gedragstherapie kan een patiënt helpen nieuw slaapgedrag te ontwikkelen om de slaapkwaliteit en -consolidatie te verbeteren. Gedragstherapie kan bestaan uit het aanleren van gezonde slaapgewoonten om slaapontspanning te bevorderen, het ondergaan van lichttherapie om te helpen met zorgverminderende strategieën en het reguleren van de circadiane klok.
Muziek kan slapeloosheid bij volwassenen verbeteren (zie muziek en slaap). EEG-biofeedback is effectief gebleken bij de behandeling van slapeloosheid met verbeteringen in zowel de duur als de kwaliteit van de slaap. Zelfhulptherapie (gedefinieerd als een psychologische therapie waaraan men zelf kan werken) kan de slaapkwaliteit bij volwassenen met slapeloosheid in geringe of matige mate verbeteren.
Stimuluscontroletherapie is een behandeling voor patiënten die zichzelf hebben geconditioneerd om het bed, of slaap in het algemeen, te associëren met een negatieve reactie. Omdat het bij stimuluscontroletherapie gaat om het nemen van maatregelen om de slaapomgeving te controleren, wordt het soms door elkaar gehaald met het concept van slaaphygiëne. Voorbeelden van dergelijke aanpassingen van de omgeving zijn: het bed alleen gebruiken voor slaap of seks, niet voor activiteiten zoals lezen of televisie kijken; elke ochtend op dezelfde tijd wakker worden, ook in het weekend; alleen naar bed gaan als men slaperig is en als er een grote waarschijnlijkheid is dat de slaap zal plaatsvinden; het bed verlaten en op een andere plaats met een activiteit beginnen als de slaap niet binnen een redelijk korte tijd na het slapengaan tot stand komt (gewoonlijk ~20 min); het verminderen van de subjectieve inspanning en energie die men besteedt om in slaap te vallen; het vermijden van blootstelling aan fel licht gedurende de nachtelijke uren, en het elimineren van de dutjes overdag.
Een onderdeel van de stimuluscontroletherapie is slaapbeperking, een techniek die erop gericht is de tijd die in bed wordt doorgebracht in overeenstemming te brengen met de tijd die daadwerkelijk in slaap wordt doorgebracht. Bij deze techniek wordt een strikt slaap-waakschema aangehouden, waarbij alleen op bepaalde tijdstippen van de dag en gedurende specifieke hoeveelheden tijd wordt geslapen om een licht slaaptekort op te wekken. Een volledige behandeling duurt meestal tot 3 weken en houdt in dat men slechts een minimale hoeveelheid tijd slaapt waartoe men gemiddeld in staat is, en vervolgens, indien men daartoe in staat is (d.w.z. wanneer de slaapefficiëntie verbetert), deze hoeveelheid langzaam verhoogt (~15 min) door vroeger naar bed te gaan, aangezien het lichaam probeert zijn interne slaapklok opnieuw in te stellen. Lichttherapie kan effectief zijn bij slapeloosheid.
Paradoxische intentie is een cognitieve reframing techniek waarbij de slapeloze, in plaats van te proberen ’s nachts in slaap te vallen, alles in het werk stelt om wakker te blijven (d.w.z. in wezen stopt met proberen in slaap te vallen). Een theorie die de effectiviteit van deze methode kan verklaren, is dat door zichzelf niet vrijwillig in slaap te laten vallen, de prestatieangst wordt weggenomen die ontstaat door de noodzaak of de eis om in slaap te vallen, wat bedoeld is als een passieve handeling. Het is aangetoond dat deze techniek de slaapinspanning en de prestatieangst vermindert en ook de subjectieve beoordeling van de latentie om in slaap te vallen en de overschatting van het slaaptekort (een eigenschap die bij veel slapeloze mensen voorkomt) verlaagt.
SlaaphygiëneEdit
Slaaphygiëne is een gemeenschappelijke term voor alle gedragingen die te maken hebben met het bevorderen van een goede slaap. Het gaat om gewoonten die een goede basis leggen voor de slaap en slapeloosheid helpen voorkomen. Slaaphygiëne alleen is echter niet voldoende om chronische slapeloosheid aan te pakken. Slaaphygiëne-aanbevelingen worden gewoonlijk opgenomen als een onderdeel van cognitieve gedragstherapie voor slapeloosheid (CGT-I). Aanbevelingen zijn onder meer het verminderen van cafeïne-, nicotine- en alcoholgebruik, het maximaliseren van de regelmaat en efficiëntie van slaapperiodes, het minimaliseren van medicatiegebruik en dutten overdag, het bevorderen van regelmatige lichaamsbeweging, en het faciliteren van een positieve slaapomgeving. Lichaamsbeweging kan nuttig zijn om een slaaproutine op te bouwen, maar moet niet worden gedaan vlak voor het tijdstip waarop u van plan bent te gaan slapen. Het creëren van een positieve slaapomgeving kan ook nuttig zijn bij het verminderen van de symptomen van slapeloosheid. Om een positieve slaapomgeving te creëren moet men objecten die zorgen of verontrustende gedachten kunnen veroorzaken uit het zicht verwijderen.
Cognitieve gedragstherapieEdit
Er zijn aanwijzingen dat cognitieve gedragstherapie bij slapeloosheid (CBT-I) op de lange termijn superieur is aan benzodiazepinen en de niet-benzodiazepinen bij de behandeling en het beheer van slapeloosheid. In deze therapie worden patiënten verbeterde slaapgewoonten aangeleerd en worden ze verlost van contraproductieve veronderstellingen over slaap. Veel voorkomende misvattingen en verwachtingen die kunnen worden aangepast zijn
- onrealistische slaapverwachtingen (bv. ik moet elke nacht 8 uur slaap hebben)
- misvattingen over de oorzaken van slapeloosheid (bv. ik heb een chemische onevenwichtigheid die mijn slapeloosheid veroorzaakt)
- het overdrijven van de gevolgen van slapeloosheid (bv, Ik kan niets doen na een slechte nachtrust) en
- prestatieangst na zo lang geprobeerd te hebben om een goede nachtrust te hebben door het slaapproces te beheersen.
Er zijn talloze studies die positieve resultaten hebben gemeld van het combineren van cognitieve gedragstherapie voor de behandeling van slapeloosheid met behandelingen zoals stimuluscontrole en de ontspanningstherapieën. Hypnotische medicijnen zijn even effectief in de korte-termijn behandeling van slapeloosheid, maar hun effecten slijten na verloop van tijd als gevolg van tolerantie. De effecten van CGT-I hebben een blijvend en blijvend effect op de behandeling van slapeloosheid lang nadat de therapie is gestopt. De toevoeging van hypnotische medicatie bij CGT-I levert geen voordeel op bij slapeloosheid. De langdurige voordelen van een cursus CGT-I tonen superioriteit ten opzichte van farmacologische hypnotica. Zelfs op korte termijn, in vergelijking met hypnotische medicatie voor de korte termijn zoals zolpidem, toont CBT-I nog steeds significante superioriteit. CBT-I wordt dus aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor slapeloosheid.
CBT is de algemeen geaccepteerde vorm van therapie voor slapeloosheid omdat er geen bijwerkingen van bekend zijn, terwijl gebleken is dat het slikken van medicijnen om de slapeloosheidssymptomen te verlichten wel bijwerkingen heeft. Niettemin is het nadeel van CGT dat het veel tijd en motivatie kan vergen.
Metacognitie is een recente trend in de benadering van gedragstherapie van slapeloosheid.
InternetinterventiesEdit
Ondanks de therapeutische effectiviteit en het bewezen succes van CGT, wordt de beschikbaarheid van behandeling aanzienlijk beperkt door een gebrek aan getrainde clinici, een slechte geografische spreiding van deskundige professionals, en de kosten. Eén manier om deze barrières mogelijk te overwinnen is het gebruik van het Internet om behandeling te geven, waardoor deze effectieve interventie toegankelijker en minder kostbaar wordt. Het internet is reeds uitgegroeid tot een belangrijke bron van informatie over gezondheidszorg en medische informatie. Hoewel de overgrote meerderheid van de gezondheidswebsites algemene informatie verstrekken, is er een groeiende onderzoeksliteratuur over de ontwikkeling en evaluatie van internetinterventies.
Deze online programma’s zijn typisch gedragsgebaseerde behandelingen die zijn geoperationaliseerd en getransformeerd voor levering via het internet. Ze zijn meestal zeer gestructureerd; geautomatiseerd of menselijk ondersteund; gebaseerd op effectieve face-to-face-behandeling; gepersonaliseerd voor de gebruiker; interactief; verrijkt met graphics, animaties, audio, en mogelijk video; en op maat gemaakt om follow-up en feedback te geven.
Er is goed bewijs voor het gebruik van computergebaseerde CGT voor slapeloosheid.
MedicatieEdit
Veel mensen met slapeloosheid gebruiken slaaptabletten en andere kalmerende middelen. Op sommige plaatsen worden medicijnen in meer dan 95% van de gevallen voorgeschreven. Ze zijn echter een tweedelijnsbehandeling. In 2019 verklaarde de Amerikaanse Food and Drug Administration dat het waarschuwingen gaat eisen voor eszopiclone, zaleplon en zolpidem, vanwege bezorgdheid over ernstige verwondingen als gevolg van abnormaal slaapgedrag, waaronder slaapwandelen of het besturen van een voertuig tijdens de slaap.
Het percentage volwassenen dat een slaapmiddel op recept gebruikt, neemt toe met de leeftijd. In de periode 2005-2010 meldde ongeveer 4% van de Amerikaanse volwassenen van 20 jaar en ouder dat zij in de afgelopen 30 dagen slaapmiddelen op recept hadden gebruikt. Het gebruik was het laagst in de jongste leeftijdsgroep (20-39 jaar) met ongeveer 2%, steeg tot 6% in de leeftijdsgroep 50-59 jaar, en bereikte 7% in de leeftijdsgroep 80 jaar en ouder. Meer volwassen vrouwen (5%) gaven aan slaapmiddelen op recept te gebruiken dan volwassen mannen (3%). Niet-ispanic blanke volwassenen meldden een hoger gebruik van slaapmiddelen (5%) dan niet-Hispanic zwarte (3%) en Mexicaans-Amerikaanse (2%) volwassenen. Er werd geen verschil aangetoond tussen niet-Spaanse zwarte volwassenen en Mexicaans-Amerikaanse volwassenen in het gebruik van slaapmiddelen op recept.
AntihistaminicaEdit
Als alternatief voor het nemen van geneesmiddelen op recept, zijn er aanwijzingen dat een gemiddelde persoon die op zoek is naar hulp op korte termijn verlichting kan vinden door het nemen van vrij verkrijgbare antihistaminica zoals diphenhydramine of doxylamine. Diphenhydramine en doxylamine worden veel gebruikt in slaapmiddelen zonder recept. Zij zijn de meest effectieve vrij verkrijgbare slaapmiddelen, althans in een groot deel van Europa, Canada, Australië en de Verenigde Staten, en zijn meer verdovend dan sommige voorgeschreven hypnotica. De doeltreffendheid van antihistaminica voor de slaap kan na verloop van tijd afnemen, en anticholinerge bijwerkingen (zoals een droge mond) kunnen ook een nadeel zijn bij deze specifieke geneesmiddelen. Hoewel verslaving geen probleem lijkt te zijn bij deze klasse van geneesmiddelen, kunnen ze wel afhankelijkheid en rebound-effecten veroorzaken bij abrupt stoppen met het gebruik. Bij mensen bij wie de slapeloosheid wordt veroorzaakt door het rustelozebenensyndroom kunnen de symptomen echter verergeren met antihistaminica.
Melatonine
Het bewijs voor melatonine bij de behandeling van slapeloosheid is over het algemeen slecht. Er is bewijs van lage kwaliteit dat het de aanvang van de slaap met 6 minuten kan versnellen. Ramelteon, een melatonine-receptoragonist, lijkt de aanvang van de slaap of de hoeveelheid slaap die iemand krijgt niet te versnellen.
De meeste melatonine-medicijnen zijn niet getest op bijwerkingen op de lange termijn. Melatonine met verlengde afgifte kan de kwaliteit van de slaap bij oudere mensen verbeteren met minimale bijwerkingen.
Uit onderzoek is ook gebleken dat kinderen die tot het autismespectrum behoren of leerstoornissen, Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) of verwante neurologische ziekten hebben, baat kunnen hebben bij het gebruik van melatonine. Dit komt omdat zij vaak slaapproblemen hebben als gevolg van hun aandoeningen. Kinderen met ADHD hebben bijvoorbeeld de neiging om moeilijk in slaap te vallen vanwege hun hyperactiviteit en zijn daardoor het grootste deel van de dag moe. Een andere oorzaak van slapeloosheid bij kinderen met ADHD is het gebruik van stimulerende middelen die worden gebruikt om hun stoornis te behandelen. Kinderen die ADHD hebben kunnen dan, evenals de andere genoemde stoornissen, melatonine krijgen voor het slapen gaan om hen te helpen slapen.
AntidepressivaEdit
Hoewel slapeloosheid een veel voorkomend symptoom van depressie is, zijn antidepressiva effectief voor de behandeling van slaapproblemen, ongeacht of ze gepaard gaan met depressie of niet. Hoewel alle antidepressiva de slaap helpen reguleren, kunnen sommige antidepressiva zoals amitriptyline, doxepine, mirtazapine, en trazodon een onmiddellijk kalmerend effect hebben, en worden voorgeschreven om slapeloosheid te behandelen. Amitriptyline en doxepine hebben beide antihistaminerge, anticholinerge en antadrenerge eigenschappen, die bijdragen aan zowel hun therapeutische effecten als hun bijwerkingen, terwijl de bijwerkingen van mirtazapine voornamelijk antihistaminerge zijn en de bijwerkingen van trazodon voornamelijk antadrenerge zijn. Van mirtazapine is bekend dat het de slaaplatentie (d.w.z. de tijd die nodig is om in slaap te vallen) vermindert, de slaapefficiëntie bevordert en de totale hoeveelheid slaaptijd verhoogt bij mensen met zowel depressie als slapeloosheid.
Agomelatine, een melatonerg antidepressivum met slaapverbeterende eigenschappen dat overdag geen slaperigheid veroorzaakt, is toegelaten voor het in de handel brengen in de Europese Unie en TGA Australië. Na proeven in de Verenigde Staten werd de ontwikkeling ervan voor gebruik daar in oktober 2011 stopgezet door Novartis, dat de rechten om het daar op de markt te brengen had gekocht van het Europese farmaceutische bedrijf Servier.
Een Cochrane-review uit 2018 vond dat de veiligheid van het nemen van antidepressiva voor slapeloosheid onzeker is, zonder bewijs dat langdurig gebruik ondersteunt.
BenzodiazepinenEdit
De meest gebruikte klasse van hypnotica voor slapeloosheid zijn de benzodiazepinen.:363 Benzodiazepinen zijn niet significant beter voor slapeloosheid dan antidepressiva. Chronische gebruikers van hypnotica voor slapeloosheid hebben geen betere slaap dan chronische slapeloze mensen die geen medicijnen gebruiken. In feite worden chronische gebruikers van hypnotica ’s nachts regelmatiger wakker dan slapeloze mensen die geen hypnotica gebruiken. Velen hebben geconcludeerd dat deze medicijnen een niet te rechtvaardigen risico voor het individu en de volksgezondheid vormen en dat er geen bewijs is dat ze op lange termijn doeltreffend zijn. Het verdient de voorkeur om hypnotica slechts enkele dagen in de laagste effectieve dosis voor te schrijven en ze waar mogelijk helemaal te vermijden, vooral bij ouderen. Tussen 1993 en 2010 is het voorschrijven van benzodiazepinen aan personen met slaapstoornissen in de VS gedaald van 24% tot 11%, wat samenviel met de eerste introductie van niet-benzodiazepinen.
De hypnotica op basis van benzodiazepine en niet-benzodiazepine hebben ook een aantal bijwerkingen, zoals vermoeidheid overdag, auto-ongelukken en andere ongevallen, cognitieve stoornissen, en valpartijen en breuken. Ouderen zijn gevoeliger voor deze bijwerkingen. Sommige benzodiazepinen zijn op korte termijn effectief gebleken bij het handhaven van de slaap, maar op langere termijn kunnen benzodiazepinen leiden tot tolerantie, lichamelijke afhankelijkheid, het benzodiazepine-onttrekkingssyndroom bij het stoppen ermee, en een verslechtering van de slaap op lange termijn, vooral na consequent gebruik over langere perioden. Benzodiazepinen veroorzaken weliswaar bewusteloosheid, maar verslechteren in feite de slaap omdat zij – net als alcohol – de lichte slaap bevorderen terwijl de tijd die in diepe slaap wordt doorgebracht, afneemt. Een ander probleem is dat bij regelmatig gebruik van kortwerkende slaapmiddelen voor slapeloosheid, overdag rebound-angst kan ontstaan. Hoewel er weinig bewijs is voor het voordeel van benzodiazepinen bij slapeloosheid in vergelijking met andere behandelingen en er bewijs is voor grote schade, zijn de voorschriften blijven toenemen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan hun verslavende aard, zowel door misbruik als doordat ze – door hun snelle werking, tolerantie en ontwenning – slapeloze mensen kunnen “misleiden” door hen te laten denken dat ze helpen bij het slapen. Er is een algemeen besef dat langdurig gebruik van benzodiazepinen voor slapeloosheid bij de meeste mensen ongepast is en dat een geleidelijke ontwenning meestal gunstig is vanwege de nadelige effecten die gepaard gaan met langdurig gebruik van benzodiazepinen en waar mogelijk wordt aanbevolen.
Benzodiazepinen binden zich allemaal niet-selectief aan de GABAA-receptor. Volgens sommigen hebben bepaalde benzodiazepinen (hypnotische benzodiazepinen) een significant hogere activiteit op de α1-subeenheid van de GABAA-receptor dan andere benzodiazepinen (bijvoorbeeld triazolam en temazepam hebben een significant hogere activiteit op de α1-subeenheid in vergelijking met alprazolam en diazepam, alprazolam en diazepam hebben op hun beurt een hogere activiteit op de α2-subeenheid in vergelijking met triazolam en temazepam, waardoor ze superieure anxiolytische middelen zijn). Modulatie van de α1-subeenheid wordt in verband gebracht met sedatie, motorische stoornissen, ademhalingsdepressie, amnesie, ataxie en versterkend gedrag (drug-seeking behavior). Modulatie van de α2-subeenheid wordt in verband gebracht met anxiolytische activiteit en ontremming. Om deze reden kunnen bepaalde benzodiazepinen beter geschikt zijn voor de behandeling van slapeloosheid dan andere.
Andere sedativaEdit
Drugs die effectiever en veiliger kunnen blijken dan benzodiazepinen voor slapeloosheid is een gebied van actief onderzoek. Niet-benzodiazepinesedatieve-hypnotica, zoals zolpidem, zaleplon, zopiclone en eszopiclone, zijn een klasse van hypnotische geneesmiddelen die qua werkingsmechanisme vergelijkbaar zijn met benzodiazepines, en zijn geïndiceerd voor lichte tot matige slapeloosheid. Hun effectiviteit bij het verbeteren van de inslaaptijd is gering, en ze hebben vergelijkbare – maar mogelijk minder ernstige – bijwerkingen in vergelijking met benzodiazepinen.
Suvorexant is door de FDA goedgekeurd voor slapeloosheid, gekenmerkt door problemen met het in slaap vallen en/of het onderhouden van de slaap. Het voorschrijven van niet-benzodiazepinen is over het algemeen toegenomen sinds ze in 1992 in de VS op de markt kwamen, van 2,3% in 1993 bij mensen met slaapstoornissen tot 13,7% in 2010.
Barbituraten, die ooit werden gebruikt, worden niet langer aanbevolen voor slapeloosheid vanwege het risico van verslaving en andere bijwerkingen.
AntipsychoticaEdit
Het gebruik van antipsychotica bij slapeloosheid komt weliswaar veel voor, maar wordt niet aanbevolen omdat het bewijs geen voordeel aantoont en het risico op bijwerkingen aanzienlijk is. De bezorgdheid over bijwerkingen is groter bij ouderen.
Alternatieve geneeswijzenEdit
Kruiden zoals valeriaan, kamille, lavendel, of cannabis, kunnen worden gebruikt, maar er is geen klinisch bewijs dat ze effectief zijn. Het is onduidelijk of acupunctuur nuttig is.