Sphygmomanometer

TECHNISCHE PROBLEMEN VAN DE BLOEDDRUKMETING

De diagnose van hypertensie is gebaseerd op bloeddrukmetingen met een sfygmomanometer. Bloeddrukniveaus van 140/90 mm Hg en hoger worden arbitrair als hypertensief beschouwd, terwijl bloeddrukniveaus van 139/89 mm Hg of lager als normaal of prehypertensief worden beschouwd.1 De precieze diagnose van hypertensie is gebaseerd op de veronderstelling dat bloeddrukmetingen zeer nauwkeurig zijn en 140 van 139 mm Hg kunnen onderscheiden. Er zijn echter veel factoren die de nauwkeurigheid van bloeddrukmetingen op kantoor kunnen beïnvloeden, en daarom kunnen veel patiënten ten onrechte als hypertensief of normotensief worden bestempeld. Bovendien kunnen sommige technische problemen bij de bloeddrukmeting foutief verhoogde bloeddrukniveaus geven en leiden tot een verkeerde diagnose van hypertensie. We bespreken kort enkele veel voorkomende technische problemen die de bloeddruk kunnen verhogen.

Het is duidelijk dat het een grote uitdaging is om de bloeddruk nauwkeurig te bepalen (zie hoofdstuk 5). De nauwkeurige meting van de bloeddruk is de conditio sine qua non voor een succesvolle behandeling. De richtlijnen voor bloeddrukmeting benadrukken het belang van het gebruik van gevalideerde apparaten die periodiek onderhoud en kalibratie ondergaan.2,3 Een te smalle of niet gecentreerde manchet of een lekkende bulb valve kan bijvoorbeeld de bloeddrukmeting verhogen. Rouse en Marshall hebben de nauwkeurigheid van sfygmomanometers in huisartspraktijken onderzocht.4 Van de 1462 sfygmomanometers gaf 9,2% een onnauwkeurige meting van meer dan 5 mm Hg. Deze auteurs concludeerden dat door deze onnauwkeurigheid vrouwen die jonger zijn dan 35 jaar verkeerd kunnen worden geclassificeerd als hypertensief en een verkeerde behandeling kunnen krijgen. Valse bloeddrukmetingen kunnen niet alleen worden toegeschreven aan defecte apparatuur, maar ook aan een slechte techniek. Als de arm van de patiënt zich ver onder harthoogte bevindt, of als de patiënt zijn of haar arm met inspanning ondersteunt, zal de bloeddruk valselijk hoog lijken. Een losse manchet of een blaas die buiten de manchet balloneert, leidt ook tot foutief hoge waarden.

Mejia en collega’s evalueerden 15 patiënten met refractaire hypertensie door gelijktijdige manchet- en intra-arteriële bloeddrukmetingen.5 De gemiddelde diastolische meting van de manchet was 11,4 mm Hg hoger dan de intra-arteriële meting. Zeven patiënten hadden een normale gemiddelde intra-arteriële bloeddruk. Van deze patiënten hadden er drie een diastolische druk van de manchet die meer dan 15 mm Hg hoger was dan de intra-arteriële meting. Dit fenomeen werd “opblaashypertensie van de manchet” genoemd omdat de duidelijke stijging van de intra-arteriële bloeddruk optrad tijdens het opblazen van de manchet en snel terugkeerde naar de uitgangswaarde toen de manchet volledig werd leeggelaten. Dit fenomeen deed zich telkens voor bij het oppompen en leeglaten van de manchet. Bij één patiënt steeg de intra-arteriële druk van 132/65 mm Hg vóór het opblazen van de manchet tot 150/90 mm Hg tijdens het opblazen.

Bij het meten van de bloeddruk moet speciale aandacht worden besteed aan bepaalde groepen mensen. Daartoe behoren ouderen, die vaak geïsoleerde systolische hypertensie hebben, en zwaarlijvige mensen, bij wie de opblaasbare blaas te klein kan zijn voor de armomvang, wat leidt tot “manchethypertensie. “6,7

Bij sommige oudere patiënten met zeer stijve, verkalkte slagaders is meer druk in de blaas nodig om de arteria brachialis samen te drukken; dit geeft aanleiding tot valselijk hoge meetwaarden, een verschijnsel dat pseudohypertensie wordt genoemd.8 De mogelijkheid van pseudohypertensie (diastolische bloeddruk van de manchet ≥15 mm Hg hoger dan de gelijktijdig vastgestelde intra-arteriële druk) moet worden vermoed bij oudere patiënten die weinig of geen schade aan de doelorganen hebben, ondanks duidelijk hoge bloeddrukwaarden, en die ondanks voorzichtige therapie last hebben van buitensporige posturale symptomen. De Osler-manoeuvre, waarbij de radiale pols voelbaar blijft nadat de druk in de ballon de arteria brachialis heeft afgesloten, is voorgesteld om deze entiteit te identificeren.8 Deze manoeuvre is echter niet diagnostisch vanwege duidelijke intra- en interobserververschillen9 en omdat deze manoeuvre vaak voorkomt bij oudere mensen met een normale bloeddruk.10 Een automatische oscillometrische recorder of bloeddrukmeting met de vinger kunnen helpen om deze afwijking te diagnosticeren,11 maar alleen een directe intra-arteriële meting is diagnostisch.

Een ander veel voorkomend fenomeen dat kan leiden tot onnauwkeurige bloeddrukmetingen bij oudere patiënten is een auscultatoir hiaat – een stil interval dat aanwezig kan zijn tussen de systolische en de diastolische bloeddruk. Een niet herkend auscultatorisch hiaat kan leiden tot een ernstige onderschatting van de systolische druk of een overschatting van de diastolische druk. Cavallini en zijn medewerkers evalueerden 168 patiënten met hypertensie die verder gezond waren en geen medicatie kregen.12 Klassieke auscultatorische gaten waren aanwezig bij 21% van de patiënten. Vrouwelijk geslacht, arteriële stijfheid, en atherosclerotische plaques waren onafhankelijk geassocieerd met de aanwezigheid van auscultatory gaps. Om de fout veroorzaakt door een auscultatoire opening te vermijden, wordt aanbevolen eerst de systolische druk te schatten door palpatie, en dan de manchet 30 mm Hg op te blazen boven het niveau van het verdwijnen van de radiale polsslag. De systolische druk wordt bepaald wanneer de Korotkoff-geluiden voor het eerst verschijnen, en de diastolische druk wordt gemeten wanneer de geluiden verdwijnen. Om overschatting van de diastolische druk te voorkomen, moet het verdwijnen van de geluiden worden bevestigd door te luisteren wanneer de druk nog eens 10 tot 20 mm Hg daalt.