Spine Surgeon Investigates Low-level Laser Therapy

Editor’s note: Dit is deel één van een tweedelige serie over het gebruik van low-level lasertherapie voor musculoskeletale pijn. Het tweede deel is ook online beschikbaar en zal verschijnen in het oktobernummer van AAOS Now.

In juli heeft de Food and Drug Administration (FDA) de Erchonia FX 635, een low-level laser therapy (LLLT) apparaat, goedgekeurd voor “whole body” pijn. Als wervelkolomchirurg wist ik dat deze techniek werd gebruikt bij sommige patiënten met chronische lage rugpijn, maar ik was altijd sceptisch over beweringen met betrekking tot lasers en diffuse pijn. De waarheid is dat ik er niet veel over wist. Gezien de waarschijnlijkheid van meer wijdverspreid gebruik, onderzocht ik LLLT.

Laser primer

Er zijn verschillende goede, basis primers over LLLT, inclusief een review door Cotler et al., en een aantal websites. Industrie site en laserverkoper ColdLasers.org biedt een aantal uitstekende praktische en taxonomische informatie over LLLT. Er wordt opgemerkt dat lasers $2.000 tot $15.000 kosten, en dat een aantal fabrikanten verschillende toestellen verkopen. Een mooie samenvatting van de technologie achter de recente FDA goedkeuring is te vinden op de National Institutes of Health’s ClinicalTrials.gov website.

Cotler en collega’s geven een geschiedenis van LLLT die zich uitstrekt tot de Nobelprijs voor Geneeskunde van 1903, die werd toegekend aan Dr. Niels Finsen voor zijn werk met geconcentreerde lichtstraling bij lupus vulgaris. Lasers werden voor het eerst beschreven door Gordon Gould en gebouwd door Theodore Maiman rond 1960. (Opmerking van de redacteur: de uitvinding bleef decennia lang controversieel; mijn ouders waren bevriend met de heer Gould). Tegen het einde van de jaren 1960 werden de eerste medische toepassingen van lasers beschreven met de term “laser biostimulatie”. Tegenwoordig wordt de term fotobiomodulatie (PBM) gebruikt. Sommige auteurs voegen LED therapieën toe; anderen houden vol dat alleen lasers, door het aanbieden van een smalle golflengte, de benodigde effecten produceren.

LaserSafetyFacts.com meldt dat de apparaten worden geclassificeerd op basis van hun uitgangsvermogen en dus de risico’s die ze met zich meebrengen. De site biedt uitstekende tabellen waarin het gebruik en de gevaren worden besproken, evenals voorbeelden van de apparaten in elke klasse. Lasers van klasse I, zoals die welke in CD-spelers worden aangetroffen, houden geen noemenswaardig risico in. Apparaten van klasse II, zoals veel laserpointers, zenden minder dan 1 milliwatt (mW) energie uit en worden over het algemeen als veilig beschouwd, tenzij ze rechtstreeks op het oog worden gericht. De meeste LLLT-apparaten zijn van klasse III en stralen tot 500 mW uit. Het brede vermogensbereik brengt ook een breed scala aan potentiële risico’s met zich mee. Apparaten van klasse IV, soms “hete lasers” genoemd, zenden meer dan 500 mW uit en worden gebruikt bij operaties om weefsel te cauteriseren. Dergelijke apparaten brengen risico’s met zich mee voor de ogen en de huid van zowel hun directe als gereflecteerde stralen.

De relatieve veiligheid van LLLT omvat ook de afwezigheid van collimatie of bundel focussering. In feite, lasers in de hogere vermogensbereiken van klasse III defocussen doelbewust stralen tot ongeveer 30 graden om bredere behandelingsgebieden mogelijk te maken en om de risico’s van gerichte laserenergie te verminderen. ColdLasers.org stelt dat de 250 W (niet mW) warmtelampen die door de meeste beoefenaars worden gebruikt een grotere neiging hebben om de huid van de patiënten te verbranden. Deskundigen op het gebied van dergelijke behandelingen merken op dat het vermogen, de golflengte van het laserlicht, en de aan- of afwezigheid van pulsaties de doeltreffendheid van het apparaat kunnen beïnvloeden – met grote verschillen in apparaten, van kleine handheld systemen beschikbaar voor thuisgebruik tot grotere, krachtigere apparaten gekocht door zorgverleners. ColdLasers.org merkt op dat er apparaten beschikbaar zijn die golflengten van 1350 nanometer (nm) tot 400 nm (in het blauwe spectrum) uitzenden. Voor musculoskeletale toepassingen worden apparaten van 800 nm tot 860 nm aanbevolen.

Na de golflengte is de dosis een ander punt van zorg. In een studie uit 1998 stelden Tunér en Hode dat zij in hun onderzoek van 1200 artikelen over LLLT, 85 positieve en 35 negatieve dubbelblinde studies vonden. Bij de negatieve studies werd echter telkens een suboptimale dosis laserenergie gebruikt, zodat geen positieve resultaten te verwachten waren. In principe zou de dosis moeten toenemen met de diepte en de grootte van het behandelde gebied in kwestie.

Zowel online als in de literatuur worden twee belangrijke toepassingen van LLLT beschreven. Papers die het gebruik ervan in kleine doelen beschrijven, 2 mm2 tot 20 mm2, zeggen dat ze verre plaatsen langs de meridianen, triggerpoints, acupunten of het lymfesysteem van het lichaam beïnvloeden die “het probleemgebied controleren”. Typischer in de musculoskeletale praktijk zijn doelgebieden van 60 mm2 tot 250 mm2 die rechtstreeks het aangetaste weefsel zelf weerspiegelen.

Gezien de diepte van veel perispinale weefsels, is een redelijke vraag hoe diep zal een laser doordringen? Op 2 cm is 84% van de energie van een laser geabsorbeerd. Bij een bepaald spectrum bereiken krachtigere lasers geen grote penetratiediepte, maar doordat zij meer energie overbrengen op de patiënt, kunnen zij sneller de gewenste doses bereiken, meestal 4 joules/cm2 tot 12 joules/cm2.