ST Elevation MI

Inleiding en Doelstellingen

Snelle herkenning van een ST-elevatie MI (STEMI) op het elektrocardiogram is van het grootste belang op de spoedeisende hulpafdeling. In het algemeen moeten risicopatiënten met pijn op de borst binnen 5-10 minuten na binnenkomst op de SEH een EKG krijgen. De behandeling van een STEMI is medische therapie gevolgd door snelle revascularisatie: “Tijd is gelijk aan kracht!” Over het algemeen geldt dat hoe sneller een patiënt wordt gerevasculariseerd, hoe beter het resultaat zal zijn. Door deze aandoening op het EKG te identificeren en vervolgens een STEMI-protocol te activeren, wordt de patiënt zo snel mogelijk naar het hartkatheterisatielab gebracht voor een spoedbehandeling met PTCA of stenting.

Afronding van deze module moet u in staat zijn:

• Een STEMI te definiëren
• Een differentiaaldiagnose van ST-elevaties te geven (het is niet altijd een STEMI)
• De uiteenlopende klinische presentaties van patiënten met STEMI te herkennen
• Correlatie tussen de regionale bloedvatverdeling op het EKG te begrijpen

Wat is een STEMI?

Om de diagnose STEMI te kunnen stellen, moet men eerst in staat zijn het ST-segment op het EKG te identificeren. Het ST-segment is iso-elektrisch en vertegenwoordigt het interval tussen ventriculaire repolarisatie en depolarisatie. Het begint bij het J-punt en moet iso-elektrisch zijn ten opzichte van de TP- en PR-segmenten. Klassiek wordt de diagnose STEMI gesteld wanneer er >1-2 mm ST-elevatie in twee aangrenzende afleidingen op het ECG of nieuwe LBBB is met een klinisch beeld dat consistent is met ischemische pijn op de borst. Klassiek worden de ST-elevaties beschreven als “grafsteen” en concaaf of “opwaarts” van uiterlijk. Er kunnen echter ook andere morfologieën worden gezien, zoals convexe of rechte elevaties.

Differentiële diagnose van ST-elevaties

De ernstigste oorzaak van ST-elevaties op het ECG is een MI met ST-elevatie, maar er zijn ook andere mogelijke etiologieën. Zoals gebruikelijk moet altijd het “ergste eerst” worden overwogen. Denk er in grensgevallen of atypische gevallen aan dat een tijdige diagnose van STEMI noodzakelijk is in plaats van een diagnose van een goedaardige aandoening zoals vroege repolarisatie.

Pathologische ST-elevatie

STEMI: Meestal veroorzaakt door een acute occlusie van een coronair bloedvat secundair aan een acute ruptuur van de plaque en trombose. Cocaïnegebruik kan echter ook een STEMI veroorzaken als gevolg van coronaire vasospasmen, in plaats van occlusie met trombose.

Pericarditis: Kenmerkend voor pericarditis zijn diffuse globale concave ST-elevaties met bijbehorende PR-depressies. Patiënten met pericarditis hebben meestal pijn op de borst die erger is als ze achterover liggen en beter wordt als ze voorover zitten. Pericarditis zelf veroorzaakt misschien geen instabiliteit, maar een acute en/of grote effusie kan pericardiale tamponade veroorzaken.

Left Bundle Branch Block (LBBB): LBBB wijst wel op een onderliggende hartziekte, maar kan nieuw zijn of een chronische verandering. LBBB wordt veroorzaakt door blokkade van het linksegment van de Bundel van His en zorgt ervoor dat de ventriculaire depolarisatie van rechts naar links verloopt (in tegenstelling tot de normale van links naar rechts). Dit veroorzaakt op zijn beurt QRS-verlenging (>120 ms) en een abnormaal QRS-complex. De afleidingen V1-3 hebben diepe S-golven en de afleidingen V5-6 hebben hoge R-golven. Bij de interpretatie van een ECG bij een patiënt met LBBB zullen er discordante ST-segmentveranderingen aanwezig zijn (d.w.z. diepe S-golf veroorzaakt ST-elevatie). Het stellen van de diagnose STEMI bij een patiënt met LBBB is een uitdaging en het raadplegen van een klinische beslisregel (CDR), de Sgarbossa-criteria, wordt aanbevolen. In het algemeen moet worden gezocht naar concordante ST-veranderingen (d.w.z. hoge R-golf met ST-elevaties). In het verleden werd een nieuwe LBBB bij een patiënt met ischemische pijn op de borst beschouwd als een indicatie voor een patiënt om een hartkatheterisatie te ondergaan. De laatste jaren is dit echter meer omstreden geworden omdat er aanwijzingen zijn dat deze patiënten conservatiever kunnen worden behandeld.

Clinical Pearls

Brugada-syndroom: Het Brugada-syndroom is een aandoening van de myocardiale natriumkanalen die op het EKG STEMI kan imiteren. Deze aandoening is belangrijk om te herkennen omdat het kan leiden tot plotse hartdood bij patiënten. Het klassieke “Brugada-teken” is ST-elevatie en een gedeeltelijk rechterbundeltakblok in V1 en V2.

Common Benign Causes ST elevation

Ventricular Paced Rhythm: Een gepaced ritme op het EKG lijkt morfologisch op LBBB (zie hierboven), waarbij discordante ST-elevaties worden gezien. Het enige merkbare verschil is de aanwezigheid van pacer pieken. In het algemeen kunt u ischemie niet aflezen aan een v-snel ritme!

Benign Early Repolarization (BER): Benigne vroege repolarisatie is gewoonlijk een normale variant die meestal bij jonge, gezonde patiënten wordt gezien. ST-elevaties zijn het meest prominent in de precordiale afleidingen en er is vaak een “vishaak” of inkeping bij de J-golf in afleiding V4. De ST-veranderingen in vroege repolarisatie kunnen prominenter zijn bij lagere hartfrequenties en verdwijnen bij tachycardie.

Left Ventricular Hypertrophy (LVH): LVH veroorzaakt een soortgelijk patroon van ST-elevaties als LBBB, met ST-elevaties in afleidingen met diepe S-golven (V1-3) en ST-depressies of T-golfinversies in afleidingen met hoge R-golven (I, AVL, V5-6). De ECG-veranderingen die worden gezien, zijn het gevolg van verdikking van de linker ventrikelwand die leidt tot verlengde depolarisatie.

Clinische presentatie

Patiënten die een acute STEMI doormaken, worden klassiek beschreven als patiënten die zich presenteren met drukkende of verpletterende pijn op de borst in combinatie met kortademigheid, misselijkheid/braken of diaphorese. De pijn op de borst kan worden beschreven als uitstralend naar de nek, linkerarm of kaak van de patiënt. Vaak ziet de patiënt er zichtbaar ongemakkelijk uit en houdt hij het midden van zijn borst met een vuist vast. Deze klassieke bevinding van angina pectoris staat bekend als het Levine-teken. Het is belangrijk te onthouden, zoals vermeld in de module “De aanpak van pijn op de borst”, dat veel patiënten met een STEMI of acuut coronair syndroom (ACS), waaronder: ouderen, diabetici en vrouwelijke patiënten, zich vaker presenteren met angina-achtige symptomen zoals misselijkheid en braken, vermoeidheid en/of kortademigheid. Bij alle patiënten die zich op de spoedeisende hulp melden met pijn op de borst of andere symptomen die op ischemie wijzen, moet na triage snel een EKG worden verricht om te bepalen of er ST-elevaties aanwezig zijn die op een STEMI wijzen. Indien gezien, moet een aspirine worden gegeven en moet het STEMI-protocol worden geactiveerd. “Tijd is een spier!” Het merendeel van de STEMI-patiënten zal een spoedkatheterisatie en een poging tot revascularisatie ondergaan. In sommige gevallen, wanneer een katheterisatielab niet onmiddellijk beschikbaar is (overdrachtstijd van meer dan 90 minuten) of per beslissing van patiënt/familie, kan een trombolyticum zoals tPA worden gegeven.

Inzicht in de correlatie van de regionale bloedvatverdeling op het EKG

Het nauwkeurig beoordelen van het EKG bij een patiënt met een STEMI is een belangrijke vaardigheid om te leren. De afleidingen op het EKG zijn onderverdeeld in verschillende regionale verdelingen van het hart die op hun beurt een bepaalde kransslagader weerspiegelen. Reciproke veranderingen of ST-depressies kunnen in een andere regionale verdeling op het EKG worden gezien en de diagnose van een STEMI ondersteunen. Bij de bespreking van het geval met de interventiecardioloog zal deze willen weten in welke regio zich ischemie voordoet en of er nog andere veranderingen op het EKG aanwezig zijn, zoals reciproke veranderingen, aritmie, of bij IMI uitbreiding van de rechterhartkamer.

Inferior STEMI: De afleidingen II, III en aVF vertegenwoordigen het inferieure deel van het hart dat meestal door de rechter kransslagader (RCA) wordt doorbloed. Reciproke ST-depressies worden gezien in aVL en mogelijk in afleiding I. Inferieure myocardinfarcten komen vaak voor en vertegenwoordigen 40-50% van de myocardinfarcten. Deze subgroep van STEMI-patiënten heeft echter een relatief lage ziekenhuissterfte in vergelijking met andere patiënten met een MI.

Rechter ventrikelinfarct: Bij een deel van de IMI-patiënten breidt het infarct zich uit naar de rechterhartkamer. De bloeddruk van deze patiënten is sterk preload-afhankelijk en zij kunnen hypotensie krijgen. Om deze reden moet nitroglycerine worden vermeden bij patiënten die zich presenteren met een inferieure STEMI. Een RV-infarct wordt vermoed indien ST-elevaties ook in V1 worden gezien, of indien de ST-elevaties groter zijn in afleiding III in vergelijking met II. De diagnose RV-infarct kan worden bevestigd door een rechtszijdig EKG te maken en ST-elevatie te zien in v4R.

Heartblock en bradycardie: Naast de ST-elevaties op het EKG moet men ook kijken naar tweede- of derdegraads hartblok of bradycardie. De AV-knoop wordt gevoed door de rechter kransslagader (RCA), waardoor deze ritmestoornissen vaker voorkomen bij patiënten met een inferieure STEMI.

Anterieure STEMI: Anterieure STEMI wordt veroorzaakt door occlusies in de linker anterior descending arterie (LAD). Dit gebied wordt gekenmerkt door ST-segmentelevatie in de pre-cordiale afleidingen V1-V6 alsmede de laterale afleidingen I en aVL. Wederkerige veranderingen presenteren zich als ST-depressies gezien in III en aVF. Anterieure myocardinfarcten worden over het algemeen geassocieerd met de slechtste resultaten vanwege de betrokkenheid van een grote hoeveelheid spier binnen het hart. In het algemeen hebben patiënten met een anterieur MI een hoger percentage hartfalen, ventriculaire ectopie (Vfib/VTach) in het ziekenhuis en een hogere mortaliteit dan patiënten met een inferieur MI.

Laterale STEMI: De laterale wand van de LV wordt bevoorraad door aftakkingen van de LAD en de linker circumflex (LCx) arteriën. Infarcten van de laterale wand treden vaak op als uitbreiding van een ander gebied (d.w.z. anterolaterale MI). Laterale uitbreiding kan wijzen op een groter gebied van weefselbetrokkenheid en bijgevolg een slechtere prognose. De laterale afleidingen zijn V4-6, I en aVL met wederzijdse ST-depressies in III en aVF.

Er zijn drie brede categorieën van laterale infarcten:

1. Anterolateraal: veroorzaakt door occlusie van de LAD.
2. Inferieur-posterior-lateraal: veroorzaakt door occlusie van de LCx.
3. Geïsoleerd lateraal infarct: als gevolg van infarct van kleinere vaten zoals diagonaal, obtuse marginal(OM) of ramus intermedius.

Posterior infarct: Een posterieur infarct compliceert 15-20% van de STEMI’s en treedt meestal op met een inferieur of lateraal infarct, waarbij geïsoleerde posterieure infarcten zeldzaam zijn. Geïsoleerde posterieure infarcten zijn moeilijk te herkennen omdat ST-elevaties niet worden gezien op een conventioneel EKG. De bevindingen die op deze diagnose wijzen zijn ST-depressie met rechtopstaande T-golven en grote brede R-golven (>30 ms) in de afleidingen V1-3 en een dominante R-golf in V2. Deze diagnose kan worden bevestigd door het uitvoeren van een posterieure EKG (afleidingen V7-9 worden op de rug geplaatst). In deze posterieure afleidingen zullen ST-elevaties aanwezig zijn.

Clinical Pearl

Wellen’s syndroom: Het syndroom van Wellen is een patroon van diep geïnverteerde of bifasische T-golven in V2-V3. Hoewel dit geen echte STEMI is, is dit patroon zeer suggestief voor een kritieke stenose van de LAD. Het is belangrijk deze bevinding te herkennen omdat deze personen een verhoogd risico lopen op een groot voorwand MI in de komende dagen of weken.

Conclusie

• Over het geheel genomen zult u uw doelen bereiken als u een hoge verdenkingsindex aanhoudt, seriële EKG’s uitvoert, oefent met EKG-lezen en de doelstellingen onthoudt!
• STEMI = 1-2 mm ST-elevatie in 2 aaneengesloten afleidingen
• Geef DDX STEMI= MI vs. pericarditis, LBBB, early repol/LVH, V-paced
• Verschillende presentaties: Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG