State Laws on Emergency Holds for Mental Health Stabilization

De hervormingen in de civil commitment statuten die eind jaren zestig en begin jaren zeventig plaatsvonden, leidden tot ingrijpende veranderingen in zowel de inhoudelijke als de procedurele aspecten van onvrijwillige opname in een inrichting (1). Eén van die veranderingen, de toevoeging van de eis dat geesteszieken ofwel een gevaar voor zichzelf of anderen moeten vormen ofwel ernstig gehandicapt moeten zijn, vereiste dat deze vaststelling werd gedaan voordat de procedure voor langdurige opneming werd gestart en dat het bewijs van deze vaststelling beschikbaar moest zijn tijdens een zitting over de opneming (2). (De term “ernstig gehandicapt” verwijst naar een persoon die, vanwege een geestelijke stoornis, niet in staat is om in zijn of haar basisbehoeften te voorzien, waaronder het vermogen om te voorzien in de behoefte aan voedsel, onderdak en elementaire zelfverzorging). Met het oog daarop hebben de meeste staten een noodopnameperiode opgenomen als onderdeel van het opnameproces, waarin een persoon in hechtenis kan worden genomen terwijl de vereiste vaststellingen worden gedaan.

Die noodopname kan een belangrijke rol spelen als brug tussen mensen in een crisis en dringende geestelijke gezondheidszorg waartoe mensen anders misschien geen toegang zouden hebben gehad of geen toegang toe zouden hebben gehad. In de afgelopen drie decennia is dit pad samengegaan met een reeks nieuwe benaderingen van het omgaan met mensen met psychische aandoeningen, waaronder de proliferatie van op politie gebaseerde crisisinterventiemodellen en andere vormen van afleiding van de gevangenis (3). Dit artikel onderzoekt de huidige stand van zaken van de wet op de spoedopname en identificeert belangrijke vragen over het mechanisme van de spoedopname in de hedendaagse Amerikaanse geestelijke gezondheidszorg, die vandaag de dag weinig gelijkenis vertoont met de geestelijke gezondheidszorg die bestond toen veel van deze wetten werden uitgevaardigd.

Het traject tussen mensen in een crisis en de portalen van de lokale geestelijke gezondheidszorg moet kritisch worden onderzocht vanwege de ernstige gezondheids- en sociale problemen die wereldwijd worden veroorzaakt door onderbehandeling van psychische aandoeningen (4). In de Verenigde Staten is 40% van de mensen met een ernstige psychische aandoening onbehandeld (5). Mensen met ernstige psychische aandoeningen die geen behandeling krijgen, lopen het grootste risico om in een acute crisis van de geestelijke gezondheid terecht te komen en met spoed in een ziekenhuis te worden opgenomen. Mensen met een psychische crisis die geen behandeling krijgen, kunnen verstoken blijven van zorg of, in het geval van gewelddadig of storend gedrag, worden gearresteerd (6).

Een spoedopname (ook wel 72-uurs opsluiting, pick-up, onvrijwillige opsluiting, spoedopname, psychiatrische opsluiting, tijdelijk huisarrest of spoedaanvraag genoemd) is een korte onvrijwillige opsluiting van een persoon van wie wordt vermoed dat hij een psychische stoornis heeft, om te bepalen of hij voldoet aan de criteria voor onvrijwillige opsluiting; een spoedopname leidt niet noodzakelijkerwijs tot onvrijwillige behandeling (7). Bij een spoedopname kan een persoon in een zorginstelling worden opgenomen op verzoek van een of meer categorieën verzoekers. In het algemeen moet een verzoeker een beëdigde verklaring invullen of voor een rechter verschijnen om te getuigen dat een persoon een geestelijke ziekte heeft en voldoet aan de specifieke criteria van de staat voor een opsluiting als gevolg van die geestelijke ziekte. Noch het voorleggen van de zaak aan een rechter, noch een snelle rechterlijke toetsing is uniform vereist. De duur van een spoedopname is meestal een paar dagen, maar er is een aanzienlijke variatie tussen de staten.

Noodopnames zijn te onderscheiden van civiele opname in een inrichting of ambulante opname, waarbij een onvrijwillige behandeling van geestesziekten over een periode van dagen of weken wordt opgelegd. Een spoedopname is de kortste vorm van burgerlijke vrijheidsbeperking en wordt vaak in gang gezet in afwachting van een opnameprocedure (8). Spoedeisende opnamen en alle vormen van onvrijwillige opnamen impliceren grondwettelijke rechten inzake autonomie, vrijheid en een eerlijk proces. Volgens de “gevaarnorm” die het Hooggerechtshof in 1975 formuleerde in O’Connor v. Donaldson, kan een staat mensen niet onvrijwillig opnemen voor behandeling, alleen omdat ze een geestelijke ziekte hebben; in plaats daarvan kan de staat zijn politiebevoegdheden om behandeling af te dwingen alleen uitoefenen wanneer mensen een gevaar vormen voor zichzelf of anderen (9). O’Connor v. Donaldson stelde vast dat de staat een persoon die geen gevaar vormt, niet mag opsluiten als hij “in staat is om zelf of met de hulp van bereidwillige en verantwoordelijke familieleden of vrienden veilig in vrijheid te overleven”. Vanwege het kortdurende noodkarakter van de noodopnamewetgeving verschillen de wettelijke vereisten echter meestal van die voor langdurige onvrijwillige opname (10).

In theorie verminderen noodopnames de schade en vergroten ze de toegang tot behandeling voor mensen met psychische aandoeningen, maar de werkelijke invloed van dit beleid, dat elk jaar op tienduizenden mensen wordt toegepast, is niet geëvalueerd. Het is zelfs niet eens betrouwbaar bekend hoeveel mensen elk jaar aan deze interventie worden blootgesteld. Verschillen in bepalingen tussen de staten vormen verschillende “omstandigheden” en een natuurlijk experiment voor evaluatiedoeleinden. Dit artikel beschrijft een beschikbare online open-source dataset die is ontworpen voor multistate evaluaties van de huidige stand van de wetgeving met betrekking tot noodgrepen en werpt belangrijke onderzoeksvragen op.

Methods

Gebruik makend van de methoden die zijn uiteengezet in Anderson en collega’s (11), hebben we een uitgebreid onderzoek uitgevoerd naar de huidige noodgreepwetten die op 1 november 2014 van kracht waren. “Wetten voor spoedopnames” werden gedefinieerd als wetten met betrekking tot de duur, criteria en regulering van onvrijwillige psychiatrische opnames van korte duur. De onderzoekers werkten iteratief en redundant om een onderzoeksprotocol te ontwikkelen dat op betrouwbare wijze de doelstatuten identificeerde. De uiteindelijke zoektermen waren: geesteszieken, burgerlijke opsluiting, spoedopname, spoedopname, procedures voor geesteszieken, rechten op vuurwapens, en procedures voor institutionalisering. Met behulp van Westlaw Next zocht het team naar wetten in alle 50 staten en het District of Columbia. Het team gebruikte de websites van de staatswetten om de tekst van de huidige wet te verkrijgen. Er werd een coderingsschema ontwikkeld om de belangrijkste operationele kenmerken van de wet vast te leggen en rekening te houden met verschillen tussen de rechtsgebieden. Het team gebruikte een iteratief proces van dubbele codering en loste discrepanties op door discussie. Deskundigen ter zake (JP en JWS) hielpen bij het definiëren van de variabelen en het coderingsschema en beoordeelden wijzigingen in het coderingsschema. Een gedetailleerd protocol is beschikbaar op www.lawatlas.org. Het uiteindelijke coderingsschema bestaat uit 11 variabelen, waaronder omstandigheden die leiden tot een noodopname, de duur van de noodopname, wie het initiatief neemt tot een noodopname, of rechterlijke toetsing van een noodopname vereist is, en het effect van een noodopname op de rechten van vuurwapens.

Resultaten

Alle staten en Washington, D.C., staan toe dat een persoon zonder toestemming in een zorginstelling wordt geplaatst en vastgehouden voor behandeling, observatie of stabilisatie. De huidige wetgeving varieert over hoe en om welke reden iemand kan worden vastgehouden, of een rechterlijke toetsing van de noodopname vereist is, hoe lang een opsluiting kan duren, en op welke rechten iemand recht heeft tijdens en na de noodopname. De meest voorkomende reden voor een noodarrest is dat de betrokkene een gevaar vormt voor zichzelf of anderen, en de meest voorkomende maximumduur van het noodarrest is 72 uur (tabel 1).

There is considerable variation in the categories of individuals who may initiate a hold. Police in all jurisdictions have the authority to detain a person who appears to pose an imminent danger, and 38 states explicitly authorize police and peace or parole officers to initiate the emergency hold process. Police officers are the only legal initiators of emergency holds in two states (Wisconsin and Kansas). In 31 staten kunnen beoefenaars van de geestelijke gezondheidszorg (zoals psychologen, psychiaters en medewerkers in de geestelijke gezondheidszorg) een noodgreep initiëren, in 22 staten kan medisch personeel (waaronder artsen en verpleegkundigen) een noodgreep initiëren en in 22 staten kan iedere geïnteresseerde persoon het proces initiëren. In de meeste staten is meer dan één type initiatiefnemer toegestaan (tabel 2).

Echte criteria om een noodopname in gang te zetten, komen in de verschillende rechtsgebieden met wisselende frequentie voor. Vijfenveertig staten en het District Columbia staan een noodopname toe wanneer een persoon een gevaar voor zichzelf of voor anderen is vanwege een psychische aandoening. De vijf overige staten staan een noodopname toe als iemand een gevaar is voor zichzelf of voor anderen, zonder te specificeren dat het gevaar te wijten is aan geestelijke stoornissen. In negentien staten is een noodopname mogelijk als de persoon ernstig gehandicapt is of niet in staat is in zijn basisbehoeften te voorzien. Vijf staten bepalen dat een persoon die onlangs een zelfmoordpoging heeft gedaan, kan worden vastgehouden, zelfs als er geen sprake is van een voortdurende zelfmoordgedachte. Georgië is een uitzondering: het enige criterium voor een spoedopname is het hebben van een psychische aandoening en de noodzaak van behandeling (tabel 3).

Tweeëntwintig staten vereisen rechterlijke goedkeuring voor een spoedopname (figuur 1). In negen van deze staten is toestemming van de rechter vereist voordat de opname plaatsvindt, en degene die de opname initieert moet ten overstaan van een rechter of magistraat aannemelijk maken dat aan de criteria voor spoedopname is voldaan. De hoorzitting kan ex parte worden gehouden (d.w.z. zonder dat de persoon op wie de opneming betrekking heeft, wordt vertegenwoordigd of aanwezig is). Indien de rechter of magistraat van oordeel is dat er een waarschijnlijke reden is om aan te nemen dat de persoon aan een of meer criteria voor een voorlopige hechtenis voldoet, geeft de rechter de politie opdracht de persoon in hechtenis te nemen en naar een ziekenhuis te brengen waar hij of zij zal worden onderzocht. Als de gezondheidswerker van mening is dat de persoon aan de criteria voldoet, wordt de persoon in een noodarrest geplaatst. In de overige 13 staten is na de opname een rechterlijke toetsing en goedkeuring vereist. Deze hoorzittingen worden ex parte gehouden en zijn voornamelijk gebaseerd op waarnemingen van de patiënt sinds zijn of haar opname in het ziekenhuis. Als de arts niet meldt dat aan de criteria voor opname is voldaan, gelast de rechter de onmiddellijke vrijlating van de patiënt.

De duur van spoedeisende hechtenis verschilt per staat (tabel 2). De maximale tijd dat een persoon kan worden vastgehouden, varieert van 23 uur (N=1) tot tien dagen (N=2). Tweeëntwintig staten hebben een 72-uurs opsluiting. In acht staten kunnen artsen een spoedopname zonder rechterlijk bevel verlengen.

Kansas, Nebraska en West Virginia hebben geen maximumduur voor een spoedopname vastgesteld (tabel 1). In Kansas moet een beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg de patiënt binnen 17 uur evalueren en de betrokkene ofwel vrijlaten ofwel een onvrijwillige opnameprocedure inleiden. In Nebraska moet een persoon die in hechtenis is genomen binnen 48 uur door een gezondheidswerker worden gezien. Indien de gezondheidswerker van oordeel is dat opneming medisch gerechtvaardigd is, stelt hij of zij de districtsadvocaat daarvan in kennis en kan de procedure voor langdurige opneming beginnen; zo niet, dan moet de betrokkene worden vrijgelaten. West Virginia eist een hoorzitting binnen 24 uur nadat de persoon in een noodopname is geplaatst.

Op Utah na heeft elke staat een statuut voor noodopnames dat specifieke rechten garandeert voor een persoon die in hechtenis is genomen (tabel 4). Eenentwintig staten eisen dat het ziekenhuis de patiënt toestaat te telefoneren, 26 staten bieden de vastgehouden persoon de mogelijkheid een advocaat te spreken, 12 staten eisen dat een ziekenhuis het weigeren van behandeling toestaat, en acht staten garanderen het recht om tegen de noodgreep in beroep te gaan. Negenentwintig staten eisen dat het ziekenhuis schriftelijk kennis geeft van de reden van de opsluiting. In tien staten is het vervoer van de patiënt na de opsluiting verplicht.

De volledige LawAtlas-dataset, de tekst van de wet, en het rapport, het codeboek en het onderzoeksprotocol zijn beschikbaar voor openbaar gebruik op http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. De LawAtlas website bevat een “neem contact met ons op” functie, en mensen worden aangemoedigd om contact op te nemen met betrekking tot gevonden fouten of benodigde updates.

Discussie

Iedere staat en het District of Columbia voorzien in tijdelijke, onvrijwillige opnamen van mensen die lijden aan acute psychische aandoeningen. De legitimiteit en de waarde van deze interventies hangen af van verschillende factoren: de wettelijke criteria en hun toepassing, de nauwkeurigheid van het proces om een noodopname te initiëren, de mate waarin de interventie de toegang tot zorg vergemakkelijkt (of belemmert), en de relatie tussen opnames en opnameprocedures en gezondheids- en behandelingsresultaten. Er is weinig onderzoek gericht op het meten van deze factoren. Dit overzicht van wetten in de geestelijke gezondheidszorg legt de basis voor studies om te evalueren hoe noodbevelen worden gebruikt en om de invloed van de wetten op de zorg, de veiligheid in de gemeenschap en het behandelingssysteem te beoordelen.

De resultaten van het onderzoek laten de diversiteit zien van de criteria die een huisarrest rechtvaardigen in de wetgeving van een staat. De huidige wetgeving weerspiegelt over het algemeen de norm die is vastgesteld in O’Connor v. Donaldson, namelijk dat mensen niet gedwongen in behandeling kunnen worden genomen tenzij zij het risico lopen ernstige schade toe te brengen of een ander ernstig te schaden (12). Veel staten definieerden gevaarlijkheid aanvankelijk vrij eng in hun wetgeving inzake gedwongen opnamen. In de loop van de tijd heeft de bezorgdheid over het gebrek aan behandeling sommige beleidsmakers ertoe gebracht te vragen om een minder strenge norm voor onvrijwillige opname in het algemeen, zoals “het niet in staat zijn om in te stemmen met behandeling”, gebaseerd op de veronderstelling dat hoe langer mensen zonder behandeling blijven na een eerste episode van psychose, hoe erger hun ziekte zal worden (12). De hier gepresenteerde gegevens laten de uitbreiding zien van de criteria voor een noodopname buiten de gevarennorm om. Negentien staten staan een spoedopname toe wanneer iemand “ernstig gehandicapt” is of niet in staat is om in zijn basisbehoeften te voorzien, wat de spoedopname mogelijk maakt van mensen die geen direct gevaar voor zichzelf vormen. De meeste van deze aanvullende criteria zijn in overeenstemming met de norm in O’Connor, maar zowel juridische als klinische vragen blijven onbeantwoord. Eén onderzoek naar beslissingen over opnamen in algemene ziekenhuizen in Californië suggereert dat artsen zich bij hun beslissingen over het algemeen aan de wettelijke criteria houden (13), maar er is geen onderzoek gedaan naar hoe de criteria worden toegepast en of de beschikbare criteria van invloed zijn op de incidentie of geschiktheid van noodopnamen (en opnamen op langere termijn).

Of de criteria een invloed hebben op de toekomstige toegang tot behandeling is ook onbekend. Spoedeisende opsluitingen worden toegepast in een omgeving waar de behandelingscapaciteit chronisch tekortschiet. Omdat er veel meer mensen zijn die voldoen aan de criteria voor een psychiatrische opname dan dat er ruimte is om ze op te nemen in kortdurende psychiatrische inrichtingen (14-16), is het zeker dat de opname procedure niet kan worden beschouwd (of gerechtvaardigd) als een betrouwbare toegangspoort tot behandeling. Een gebrek aan kortdurende opnamecapaciteit roept de vraag op of de wettelijke bepalingen in de wetten op onvrijwillige opsluiting in veel staten onder deze omstandigheden kunnen worden uitgevoerd.

De wetten op onvrijwillige opsluiting kunnen ook van invloed zijn op de veiligheid in de gemeenschap. De staten verschillen van mening over wie een gedwongen ophouding mag initiëren: politieagenten, opgeleide professionals in de geestelijke gezondheidszorg, rechters en leken behoren tot de keuzemogelijkheden. Wie de beslissing mag nemen om iemand vast te houden, kan op zijn beurt leiden tot verschillende interpretaties van de vraag of een persoon een gevaar vormt voor zichzelf of anderen. Het effect van deze verschillen op het aantal gevallen van inbewaringstelling, het proces van inbewaringstelling of de resultaten daarvan is niet objectief geëvalueerd. Soortgelijke leemten in de kennis betreffen de vereiste procedures en de rechten van personen die worden vastgehouden. Het beschikbare onderzoek suggereert dat als mensen denken dat ze eerlijk zijn behandeld en een stem hebben gekregen, hun tevredenheid en bereidheid om zich aan de behandeling te houden kan toenemen (17-19), maar het relatieve effect op de openbare veiligheid is grotendeels nog niet onderzocht.

De effectiviteit van de spoedopname als middel om acute symptomen van psychische aandoeningen te stabiliseren is ook grotendeels onbekend. In het ideale geval wordt een patiënt die in een noodgreep is geplaatst, ontslagen met een langdurige zorgstrategie. Helaas worden veel patiënten die in een noodgreep zijn geplaatst ontslagen zonder een strategie voor geestelijke gezondheidszorg of beschikken ze niet over de middelen om het geadviseerde plan uit te voeren, waardoor ze in een cyclus van crisiszorg terechtkomen (20). Wetten voor noodopnames vereisen niet dat er een langetermijnbehandelingsstrategie wordt geïmplementeerd en, opmerkelijk genoeg, verplichten Alabama, Arkansas, Colorado en Utah helemaal niet dat een persoon die in een noodopname zit, gezien wordt door een professional in de gezondheidszorg. Pennsylvania vereist geen evaluatie door een gezondheidswerker, maar eist dat een arts de behandeling certificeert, die gebaseerd moet zijn op een beoordeling voor of tijdens de opname.

De moeilijkheid om deze statuten op een wetenschappelijk verantwoorde manier te meten heeft lang een obstakel gevormd voor een rigoureuze evaluatie van het beleid inzake noodopnames en, in bredere zin, van onvrijwillige burgerlijke opsluiting. Dit onderzoek biedt een open-source, regelmatig bijgewerkte database voor het vastleggen van de variatie in deze wetten in de verschillende staten. Het protocol en het coderingsschema kunnen worden gebruikt om longitudinale gegevens te creëren om quasi-experimentele ontwerpen met een vermogen om geloofwaardige causale gevolgtrekkingen te ondersteunen vergemakkelijken (21). De database vergemakkelijkt toekomstig wetenschappelijk onderzoek naar deze talloze, zeer belangrijke, maar momenteel niet onderzochte, gedocumenteerde variaties.

Optimaal gebruik van wetten voor onvrijwillige opsluiting houdt in dat er een evenwicht moet worden gevonden tussen tegenstrijdige belangen: het welzijn van volwassenen met invaliderende geestelijke gezondheidsproblemen, de burgerrechten van deze volwassenen, de bezorgdheid van het publiek over veiligheid, de hoge directe kosten van acute psychiatrische opname, en de (misschien nog hogere) indirecte, uitgestelde kosten van het niet tijdig verlenen van dergelijke diensten aan de mensen die ze nodig hebben. Het vinden van zo’n balans kan gevolgen hebben voor het overheidsbeleid en middelen aantasten op het raakvlak van gedragsziekenzorg, wetshandhaving, civiele rechtbanken en strafrechtsystemen. Het feit dat de kenmerken van de relevante wetten van staat tot staat verschillen, op manieren die overeenkomstig verschillende beleidsoplossingen en wetgevende hervormingen lijken te vereisen, is een sterk argument voor meer degelijk vergelijkend onderzoek tussen de staten naar de doeltreffendheid en billijkheid van de noodopnamepraktijken en hun wettelijke onderbouwingen. De hierin beschreven juridische database maakt zulk onderzoek mogelijk, haalbaar en noodzakelijk.

Deze studie richtte zich op statuten van staten die de expliciete normen voor de wet op de spoedopname voorschrijven. Een opmerkelijke beperking van dit onderzoek is dat het alleen betrekking had op noodwetten en niet op de relatie tussen noodwetten en wettelijke criteria voor onvrijwillige opname op langere termijn. Wij zijn bezig met de ontwikkeling van een gegevensbank voor de codificatie van onvrijwillige opsluitingswetten die verder gaan dan de criteria voor spoedopname, waardoor dit soort analyses in de toekomst mogelijk zullen zijn. Ziekenhuisprotocollen en lokale rechtshandhavingspraktijken hebben ook een belangrijk effect op de vraag of een spoedopname plaatsvindt (7). Rechtszaken in verband met normen voor spoedopnames kunnen informatie verschaffen over, of zelfs bepalend zijn voor, de wijze waarop de wettelijke normen worden toegepast. Inzicht in de invloed van staatswetgeving op lokale praktijken is een belangrijk terrein voor toekomstig onderzoek. Om trends in kaart te brengen, creëerde het onderzoeksteam categorieën die noodzakelijkerwijs een aantal kleinere verschillen in de wet verloren; om deze beperking te ondervangen, bevat de database een gedetailleerd protocol waarin de aannames zijn vastgelegd die de codeurs tijdens de onderzoeksfase hebben geïmplanteerd.

Conclusies

Recente gebeurtenissen, zoals massa-schietpartijen, benadrukken de noodzaak van zowel acute als langdurige geestelijke gezondheidszorg, vooral als een middel om escalatie van schade tijdens geestelijke gezondheidscrises te voorkomen. Spoedeisende hulp kan een van de poorten zijn waarlangs mensen met onbehandelde psychische aandoeningen stabiliserende en consistente geestelijke gezondheidszorg ontvangen. Deze studie benadrukt de verschillen in de wetgeving van de staten en het acute gebrek aan onderzoek naar variaties in de wetgeving en de praktijk die van invloed zijn op de incidentie en de resultaten van noodopnames. Bovendien illustreert dit artikel de methoden waarmee uitgebreide, systematische juridische datasets kunnen worden gemaakt.