Äntligen ett lovande alternativ till antipsykotika vid schizofreni
Föreställ dig att du besöker din husläkare efter att ha mått dåligt ett tag. ”Ah”, säger läkaren bestämt, ”det du behöver är läkemedel X. Det är ofta ganska effektivt, även om det kan ge biverkningar. Du kan gå upp i vikt. Eller du kan känna dig sömnig. Och du kan utveckla skakningar som påminner om Parkinsons sjukdom”. Varsamt kastar du en blick på receptet på läkarens skrivbord, men hon har inte avslutat. ”En del patienter upplever att sex blir ett problem. Diabetes och hjärtproblem är en risk. Och på lång sikt kan läkemedlet faktiskt krympa din hjärna …”
Detta scenario kan låta långsökt, men det är precis vad som möter människor med diagnosen schizofreni. Sedan 1950-talet har sjukdomen i allmänhet behandlats med antipsykotiska läkemedel – som, liksom så många andra mediciner, upptäcktes av en slump. En fransk kirurg som undersökte behandlingar för kirurgisk chock upptäckte att ett av de läkemedel han provade – antihistaminen klorpromazin – gav kraftiga psykologiska effekter. Detta fick psykiatern Pierre Deniker att ge läkemedlet till några av sina mest problemtyngda patienter. Deras symtom förbättrades dramatiskt och ett stort genombrott i behandlingen av psykoser tycktes ha kommit.
Många andra antipsykotiska läkemedel har följt i klorpromazinets kölvatten och i dag utgör dessa läkemedel 10 procent av alla psykiatriska förskrivningar inom NHS. De är kostsamma: NHS spenderar mer på dessa mediciner än på alla andra psykiatriska läkemedel, inklusive antidepressiva läkemedel. Globalt sett beräknas cirka 14,5 miljarder dollar spenderas på antipsykotika varje år.
Sedan 1950-talet har strategin för alltför många NHS:s mentalvårdsteam varit enkel. Med antagandet att psykos i första hand är ett biologiskt problem i hjärnan skriver klinikerna ut ett antipsykotiskt läkemedel och alla gör sitt bästa för att få patienten att ta det, ofta under långa perioder. Det råder knappast något tvivel om att dessa läkemedel gör en positiv skillnad, minskar vanföreställningar och hallucinationer och gör återfall mindre sannolikt – förutsatt att patienten tar sin medicin.
Tyvärr är bortfallet högt. Detta beror delvis på att individer ibland inte accepterar att de är sjuka. Men en viktig orsak är biverkningarna. Dessa varierar från läkemedel till läkemedel, men de är vanliga och för många människor är de värre än de symtom som de är avsedda att behandla.
Det är dessutom så att antipsykotika inte fungerar för alla. Man uppskattar att så många som 50 procent av patienterna sex månader efter att de först fått dem utskrivna antingen tar läkemedlen planlöst eller inte alls.
Den konventionella behandlingen av denna allvarligaste av psykiatriska sjukdomar är alltså dyr, ofta obehaglig och inte alltid effektiv ens för dem som fortsätter att ta läkemedlen. Men det är vad vi har förlitat oss på – vilket bidrar till att förklara varför resultaten av en klinisk prövning, som nyligen publicerades i The Lancet, har väckt så mycket intresse och debatt.
Ett team som leddes av professor Anthony Morrison vid University of Manchester tilldelade slumpmässigt en grupp patienter, som alla hade valt att inte ta antipsykotika, till behandling som vanligt (som innefattade en rad olika icke-farmaceutiska behandlingsinsatser) eller till behandling som vanligt plus en kognitiv terapikurs (CT). Det var få som hoppade av den kognitiva terapin och dess effektivitet när det gällde att minska symptomen på psykos var jämförbar med vad läkemedel kan åstadkomma.
Så vad exakt är CT för schizofreni? Kärnan är idén att patienten ska uppmuntras att prata om sina upplevelser – precis som de skulle göra för alla andra psykologiska tillstånd. Psykos ses inte som en biologisk sjukdom som man antingen har eller inte har. I stället ses psykotiska upplevelser, precis som alla andra psykiska störningar, som de allvarligaste fallen av tankar och känslor – särskilt vanföreställningar och hallucinationer – som många av oss upplever då och då.
I samarbete med patienten utvecklar patienten och terapeuten en modell för vad som orsakar upplevelserna och varför de återkommer. Dessa faktorer varierar från person till person, så det som tas fram är en skräddarsydd redogörelse för individens upplevelse, som sedan används för att vägleda behandlingen. En person som är så orolig för paranoida rädslor att han eller hon inte vill sätta sin fot utomhus kan till exempel få hjälp med att spåra rötterna till sin ångest till tidigare erfarenheter, att gradvis testa sina rädda tankar och att lära sig att hantera sin ångest samtidigt som han eller hon fortsätter med de aktiviteter som han eller hon tycker om. En person som är besvärad av att höra röster kommer att få hjälp med att förstå vad som utlöser rösterna och att utveckla ett mer självsäkert och stärkande förhållande till dem.
Detta är ett tidigt stadium. Ändå har de flesta metaanalyser av CT:s effektivitet vid psykos, när den läggs till standardbehandlingen, visat på tydliga (om än blygsamma) fördelar för patienterna, och den senaste visar att CT är bättre än andra psykologiska behandlingar när det gäller att minska vanföreställningar och hallucinationer. I de senaste riktlinjerna från Storbritanniens National Institute for Health and Care Excellence (Nice) rekommenderas CT för dem som riskerar att drabbas av psykos och, när det kombineras med medicinering, för personer med ett pågående problem.
Men alla är inte övertygade, och även om den forskning som publicerades i The Lancet är uppmuntrande, var den småskalig. CT för psykoser är fortfarande under utveckling, och vi anser att utvecklingen bör prioritera tre nyckelområden.
För det första måste vi fokusera på att förstå och behandla individuella psykotiska upplevelser. Som vi har rapporterat i ett tidigare inlägg finns det allt större anledning att tvivla på användbarheten av diagnosen ”schizofreni”. Termen har använts som ett samlingsbegrepp för ett sortiment av ovanliga tankar och känslor som ofta inte har några inneboende samband och som inte skiljer sig kvalitativt från dem som upplevs av den allmänna befolkningen. Varje psykotisk upplevelse kan därför kräva en skräddarsydd behandling.
För det andra måste vi bygga vidare på den senaste tidens omvandling när det gäller att förstå orsakerna till psykotiska upplevelser, genom att ta en faktor i taget (sömnlöshet, låt oss säga, eller oro), utveckla ett ingrepp för att förändra den och sedan observera effekterna av detta ingrepp på en individs svårigheter.
Och slutligen måste vi lyssna på vad patienterna vill ha ut av sin behandling – till exempel genom att fokusera på att förbättra nivåerna av välbefinnande, som tenderar att vara mycket låga bland personer med schizofreni.
Hur är det med kostnaderna jämfört med läkemedelsbehandling? En kurs i KBT kostar vanligtvis drygt 1 000 pund, men om den leder till en minskning av den tid som patienterna tillbringar på sjukhus och deras användning av andra tjänster, eller om den leder till att de kan återgå till arbetet, betalar den lätt för sig själv.
Nice-vägledningen om psykos och schizofreni, som uppdaterades i år, är otvetydig:
”Den systematiska granskningen av ekonomisk evidens visade att tillhandahållande av KBT till personer med schizofreni i Storbritannien förbättrade det kliniska resultatet utan någon merkostnad. Detta resultat stöddes av den ekonomiska modellering som utfördes för denna riktlinje, som föreslog att tillhandahållandet av KBT skulle kunna resultera i nettokostnadsbesparingar för NHS, i samband med en minskning av framtida sjukhusvistelser.”
Om det verkliga löftet om kognitiv terapi kan infrias kan vi äntligen ha ett verkligt effektivt, relativt billigt och biverkningsfritt alternativ till antipsykotika för de patienter som inte vill ta dem. Se upp här.
Daniel och Jason Freeman är författare till Paranoia: the 21st Century Fear (Paranoia: 2000-talets rädsla). Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
{{topLeft}}
{{bottomLeft}}
{{topRight}}
{{bottomRight}}
{{/goalExceededMarkerPercentage}}
{{/ticker}}
{{heading}}
{{#paragraphs}}
{{.}}
{{/paragraphs}}{{highlightedText}}
- Share on Facebook
- Share on Twitter
- Share via Email
- Share on LinkedIn
- Share on Pinterest
- Share on WhatsApp
- Share on Messenger