Åtta viktiga inslag i vården efter hjärnskakning
De senaste årens ökade medvetenhet om, erkännande av och diagnostisering av hjärnskakning har resulterat i en epidemi. Även om den stora majoriteten av patienter med hjärnskakning återhämtar sig spontant relativt snabbt, råder det fortfarande förvirring om lämpliga behandlingsstrategier för dem som har kvarstående symtom. Patienter och kliniker måste navigera i ett överflöd av information om hjärnskakning och relaterade behandlingar, varav många inte är evidensbaserade. Dessutom är det ofta oklart vilka behandlingar som är bäst lämpade för den specifika konstellationen av hjärnskakningssymtom. Därför behövs evidensbaserad utbildning samt behandlings- och hanteringsalternativ för att underlätta återhämtning.
Hjälkningar har fått stor uppmärksamhet i media, särskilt när det gäller idrott. Spridningen av information, både underbyggd och ounderbyggd, har ökat ångesten och oron för patienter och deras familjer. Dessutom återspeglar inte all information som media och andra källor tillhandahåller allmänheten och patienterna de mest aktuella uppgifterna om diagnostik och behandling (t.ex. långvarig vila).
Med hjälp av rigorösa metoder har Ontario Neurotrauma Foundation (ONF) granskat, utvärderat och sammanställt bevisen om hjärnskakningar i riktlinjer för klinisk praxis för både barn- och vuxenpopulationer som drabbats av hjärnskakningar.1 Med hjälp av en konsensusbyggande process med ett brett spektrum av intressenter (kliniker, patienter, familjer och policyexperter) har ONF utvecklat standarder för vård efter hjärnskakning (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).
Och även om de flesta patienter inte upplever någon långvarig återhämtning efter en hjärnskakning, så känner många till eller har hört talas om någon som drabbats av betydande effekter på längre sikt som är relaterade antingen till direkta eller sekundära effekter av hjärnskakning(ar). Det är viktigt att patienter och familjer får tydlig och korrekt information från betrodda vårdgivare och kliniker med erfarenhet och utbildning i hjärnskakningsvård. Patienter och deras vårdgivare/familjer bör få information om diagnos, vård efter skadan under tidiga och senare stadier av återhämtning och om användbara resurser som stöder återhämtning och ger trygghet.
Det akuta stadiet
I det akuta stadiet måste varje patient som misstänks ha en hjärnskakning bedömas av kvalificerade läkare som är licensierade att ställa denna kliniska diagnos. En hjärnskakning är en mild traumatisk hjärnskada. Denna diagnos kan endast ställas av dem som är kvalificerade och licensierade för detta; andra vårdgivare kan misstänka en hjärnskakning men kan inte ställa en diagnos. Efter medicinska regelutredningar kan neuropsykologer också bedöma och diagnostisera hjärnskakningar, särskilt hos patienter med ihållande symtom.
Det är viktigt att en första medicinsk bedömning sker för att utesluta allvarligare former av traumatiska hjärn- och ryggradsskador eller andra medicinska och neurologiska tillstånd som kan uppträda med hjärnskakningsliknande symtom. En diagnos av hjärnskakning kan ställas (eller uteslutas) efter en omfattande utvärdering av patienten med misstänkt hjärnskakning. Denna medicinska bedömning omfattar:
– En klinisk historia
– Identifiering av potentiella riskfaktorer som kan påverka varaktigheten av återhämtningen
– En genomgång av aktuella symtom
– En fysisk undersökning med evidensbaserad användning av kompletterande diagnostiska tester enligt indikation (t.ex. datortomografi, magnetröntgen)
Större förändring av praxis
Majoriteten av de personer som drabbas av hjärnskakningar återhämtar sig helt och hållet och kan återgå till sina respektive dagliga aktiviteter inom tre till fyra veckor. Ny forskning har visat att patienter efter en hjärnskakning inte bör stanna kvar i ett mörkt rum utan stimulans tills de känner sig bättre, eftersom detta inte underlättar återhämtningen. Detta är en förändring jämfört med vad som har varit vedertagen praxis. Efter en hjärnskakning är det viktigt med relativ vila under de första 24 till 72 timmarna följt av en gradvis återinförande av fysisk och kognitiv aktivitet på en nivå som patienten tål. Beroende på svårighetsgrad och symtom kommer patienterna att utvecklas i olika takt. Detta gäller vanliga dagliga aktiviteter, skola/arbete och träning på subtröskelnivåer.
Att vara aktiv och få viss stimulans är en del av läkningsprocessen. Detta bör inte innefatta en återgång till kontaktsporter eller andra aktiviteter där det finns en hög risk för ny skada. Att återuppta sådana aktiviteter bör ske i samråd med den diagnostiserande yrkesutövaren och det tvärvetenskapliga vårdteamet. Det finns belägg för att fysiska och kognitiva aktiviteter bör påbörjas på nivåer under den nivå som skulle utlösa symtom (subthreshold).
Riskfaktorer
Det är viktigt att bedöma patientens riskfaktorer för en förlängd återhämtning, efter en hjärnskakning. Förekomsten av en eller flera riskfaktorer bör identifieras i vårdplaner och remisser. Dessa riskfaktorer omfattar bland annat följande:
– Hög poäng på antingen Post-Concussion Symptom Scale (PCSS; > 40) eller Rivermead Post-Concussion Questionnaire2-4
– Tidigare hjärnskakningshistoria5-8
– Ihållande posttraumatisk huvudvärk och migrän7,9
– Depression/ångest7,8,10-14
– Symtom/tecken på vestibulo-okulära avvikelser (problem med att bibehålla visuell stabilitet vid huvudrörelser) och kognitiva svårigheter (problem med perception, minne, bedömning och resonemang)5,6,14-17
– Sömnstörningar före skadan och/eller förändringar i sömnmönster efter skadan, sömnsvårigheter10,18,19
– Ökade symtom vid återgång till skola, arbete eller motion16
– Återgång till en kontakt/risk för kontaktsportsaktivitet12,20
Kvinnliga hjärnskakningspatienter tycks löpa större risk att få ett förlängt tillfrisknande, och detta bör beaktas tillsammans med andra riskfaktorer när man avgör om multidisciplinär vård krävs.3,9,10
Följande bedömning
En till två veckor efter en hjärnskakning måste en uppföljande bedömning göras med en primärvårdsleverantör eller en läkare som har erfarenhet av hjärnskakningshantering, vilket inkluderar:
– Bekräftelse av diagnosen hjärnskakning och/eller omvärdering baserat på observerade symtom
– Identifiering av pågående symtom som kan kräva ingripande om de kvarstår längre än 3-4 veckor, eller identifiering av riskfaktorer för en förlängd återhämtning (dvs. hög postkonkussionssymptompoäng, tidigare hjärnskakningshistoria, migrän eller humörsymptom)
– Överväganden om diagnostisk avbildning och hänvisningar för ytterligare medicinska och kliniska konsultationer
– Ytterligare utbildningsresurser, till exempel skriftlig information eller videohandledning om strategier för symtomhantering och trygghet
Interdisciplinär vård
Vissa patienter kommer att behöva interdisciplinär vård för att kunna hantera sin vård efter en hjärnskakning. Vård efter en hjärnskakning kräver integrering av tvärvetenskaplig vård för att tillhandahålla tjänster för den konstellation av symtom som kan förekomma (fysiska, kognitiva och/eller känslomässiga). Patienter som upplever ihållande symtom och patienter som riskerar att få en försenad återhämtning kan ha nytta av en remiss till en hjärnskakningsklinik som har tillgång till medicinsk och klinisk personal med licensierad utbildning i hjärnskador (t.ex. idrottsmedicin, neuropsykologi, sjukgymnastik, arbetsterapi, idrottsterapi, logopedi, neurologi, neurokirurgi och rehabiliteringsmedicin). Patienterna behöver tillgång till samordnad tvärvetenskaplig vård i rätt tid som inkluderar den primära vårdgivaren.
Hjärnskakningsklinik
En hjärnskakningsklinik består av ett tvärvetenskapligt team med tre eller fler olika reglerade vårdgivardiscipliner. Ingen enskild vårdgivare eller disciplin kan hantera och behandla alla ihållande symtom på hjärnskakning. De centrala funktioner som krävs för att hantera symtom efter en hjärnskakning är bland annat följande:
– Diagnos och tillgång till medicinska tjänster
– Fysiska behandlingsalternativ
– Kognitiv utvärdering och behandling
– Utvärdering och behandling av känslomässiga tillstånd
– Funktionsintegration
– Utbildning
– Samordning av vården
Klinisk forskning
Det kan vara svårt för en upptagen kliniker att hålla sig uppdaterad om den kliniska forskningen och att utvärdera trovärdigheten hos ny forskning. Eftersom kunskapen ständigt förändras är det viktigt att hålla sig uppdaterad, vilket kan göras genom att använda riktlinjer för klinisk praxis. Två exempel på aktuella riktlinjer finns på concussionsontario.org: Guideline for Pediatric Concussion och Second Edition of the Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms (den tredje upplagan kommer att släppas hösten 2017).
Acknowledgement-Dr Marshall är tacksam mot Judith Gargaro, BSc, MEd, Ontario Neurotrauma Foundation; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences and McMaster University; Deanna Quon, MD, FRPC, Ottawa Hospital Rehabilitation Centre; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association; Corinne Kagan, BPS Cert, Ontario Neurotrauma Foundation och medlemmarna i arbetsgrupperna för standarder för hjärnskakning.
Olika läsning
1. Riktlinjer för klinisk praxis från VA/DoD: Management of Concussion-Mild Traumatic Brain Injury (mTBI); 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Tillgänglig den 3 oktober 2017.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus Statement on Concussion in Sport: the 5th International Conference on Concussion in Sport. Berlin, Tyskland: Oktober 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Tillgänglig den 28 september 2017.
3. Fallskärm. Kanadensiska riktlinjer för hjärnskakning inom idrotten; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Tillgänglig den 28 september 2017.