Öronbedömning och otoskopi – OSCE-guide

Öronbedömning och otoskopi förekommer ofta i OSCE-undersökningar och du förväntas identifiera relevanta tecken med hjälp av dina kliniska undersökningsfärdigheter. Den här guiden innehåller en steg-för-steg-metod för att utföra hörselbedömning och otoskopi i en OSCE-miljö, med en inkluderad videodemonstration.

Introduktion

Vask händerna och ta på dig personlig skyddsutrustning om det är lämpligt.

Introducera dig själv för patienten, inklusive ditt namn och din roll.

Bekräfta patientens namn och födelsedatum.

Förklara kortfattat vad undersökningen kommer att innebära med ett patientvänligt språk: ”Det innebär att jag ska titta in i dina öron med hjälp av en speciell utrustning, ett så kallat otoskop. Jag skulle också vilja bedöma din hörsel.”

Fått samtycke till att fortsätta med undersökningen.

Beordra patienten att sitta på en stol.

Fråga patienten om han eller hon har någon smärta innan den kliniska undersökningen påbörjas.

Allmän inspektion

Objekt och utrustning

Leta efter föremål eller utrustning på eller omkring patienten som kan ge användbara insikter i patientens sjukdomshistoria och aktuella kliniska status:

• Hörapparater: notera om patienten bär en hörapparat och be patienten ta av sig denna när otoskopi utförs.
• Rörelsehjälpmedel: föremål som rullstolar och gånghjälpmedel ger en indikation på patientens aktuella rörlighetsstatus. Patienten kan ha patologi på den vestibulocochleära nerven som orsakar både hörsel- och balansproblem.

Grov hörselbedömning

Förberedelser

Fråga patienten om han eller hon har märkt någon förändring i sin hörsel på senare tid.

Förklara att du kommer att säga 3 ord eller 3 siffror och att du vill att patienten ska upprepa dem för dig (välj tvåstaviga ord eller tvåsiffriga siffror).

Bedömning

1. Placera dig ungefär 60 cm från patientens öra och viska sedan ett nummer eller ord.

2. Maskera det öra som inte testas genom att gnugga tragus. Placera inte armen över patientens ansikte när du gnuggar tragus, det är mycket trevligare att täcka örat från baksidan av huvudet. Om det är möjligt, skärma av patientens ögon för att förhindra visuell stimulans.

3. Be patienten att upprepa numret eller ordet för dig. Om de får två tredjedelar eller mer rätt så är deras hörselnivå 12db eller bättre. Om det inte kommer något svar använd en samtalsröst (48db eller sämre) eller en hög röst (76db eller sämre).

4. Om det inte kommer något svar kan du gå närmare och upprepa testet på 15 cm. Här är tröskelvärdena 34db för en viskning och 56db för en konversationsröst.

5. Bedöm det andra örat på samma sätt.

Weber’s test

Explain to the patient that you are going to test their hearing using a tuning fork.

1. Tap a 512Hz tuning fork and place in the midline of the forehead. The tuning fork should be set in motion by striking it on your knee (not the patient’s knee or a table).

2. Ask the patient ”Where do you hear the sound?”

These results should be assessed in context with the results of Rinne’s test before any diagnostic assumptions are made:

• Normal: sound is heard equally in both ears.
• Sensorineural deafness: sound is heard louder on the side of the intact ear.
• Conductive deafness: sound is heard louder on the side of the affected ear.

A 512Hz tuning fork is used as it gives the best balance between time of decay and tactile vibration. Ideally, you want a tuning fork that has a long period of decay and cannot be detected by vibration sensation.

Rinne’s test

1. Place a vibrating 512 Hz tuning fork firmly on the mastoid process (apply pressure to the opposite side of the head to make sure the contact is firm). Detta testar benledning.

2. Bekräfta att patienten kan höra ljudet från stämgaffeln och be dem sedan berätta när de inte längre kan höra det.

3. När patienten inte längre kan höra ljudet flyttar du stämgaffeln framför den yttre hörselgången för att testa luftledningen.

4. Fråga patienten om de nu kan höra ljudet igen. Om de kan höra ljudet tyder det på att luftledningen är bättre än benledningen, vilket är vad man skulle förvänta sig hos en frisk individ (detta kallas ofta förvirrande nog för ett ”Rinne-positivt” resultat).

Sammanfattning av Rinne’s testresultat

Dessa resultat bör bedömas i samband med resultaten av Webers test innan några diagnostiska antaganden görs:

• Normalt resultat: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive)
• Sensorineural deafness: air conduction > bone conduction (Rinne’s positive) – due to both air and bone conduction being reduced equally
• Conductive deafness: bone conduction > air conduction (Rinne’s negative)

Yttre örat

Inspektion

Pinnae

Inspektera pinnae för:

• Asymmetri: Genom att jämföra pinnae kan du identifiera subtil unilateral patologi.
• Deformation av pinnae: detta kan vara förvärvat (t.ex. blomkålsöra) eller medfött (t.ex. anotia, mikrotia, lågt sittande öron).
• Öronpiercings: kan vara en potentiell infektionskälla, ett allergen och en orsak till trauma.
• Erytem och ödem: typiskt förknippat med otitis externa.
• Ärr: tyder på tidigare kirurgi.
• Hudförändringar: leta efter tecken på premaligna (aktiniska keratoser) och maligna (t.ex. basalcellscancer, skivepitelcancer) hudförändringar.

Mastoidea

Inspektera mastoidregionen:

• Erytem och svullnad: typiskt förknippat med mastoidit.
• Ärr: tyder på tidigare kirurgi (t.ex. mastoideektomi).

Pre-aurikulär region

Inspektera den pre-aurikulära regionen (framför örat):

• Pre-aurikulär sinus/grop: en vanlig medfödd missbildning som framträder som en grop i den pre-aurikulära regionen. These sinuses can sometimes become infected and require surgical drainage.
• Lymphadenopathy: typically associated with an ear infection (e.g. otitis media, otitis externa).

Conchal bowl

Inspect the conchal bowl for signs of active infection such as erythema and purulent discharge.

Palpation

Palpate the tragus for tenderness which is typically associated with otitis externa.

Palpate the regional lymph nodes:

• Pre-auricular lymph nodes
• Post-auricular lymph nodes

Otoskopi

För att hjälpa till att bestämma vilket öra som ska undersökas först:

• Kontrollera om patienten har obehag i örat och undersök i så fall den icke-smärtsamma sidan först.
• Fråga patienten vilket som är dennes ”bättre” öra och undersöka detta först (detta kan vara användbart för jämförelse).

Insättning av otoskopet

1. Se till att ljuset fungerar på otoskopet och applicera ett sterilt spekulum (det största som bekvämt får plats i den yttre hörselgången).

2. Dra pinna uppåt och bakåt med din andra hand för att räta ut den yttre hörselgången.

3. Placera otoskopet vid den yttre hörselgången:

• Otoskopet ska hållas i höger hand för patientens högra öra och vice versa för det vänstra örat.
• Håller otoskopet som en penna och vilar handen mot patientens kind för stabilitet. Detta förhindrar skador på örat om det sker en plötslig rörelse.

4. För fram otoskopet under direkt sikt. Var försiktig med otoskopet och se till att rörelserna är långsamma och övervägda, annars orsakar du obehag.

Bedömning av den yttre hörselgången

5. Inspektera den yttre hörselgången med avseende på:

• Överdriven öronvax: den vanligaste orsaken till konduktiv hörselnedsättning.
• Erytem och ödem: typiskt förknippat med otitis externa.
• Utsöndring: kan tyda på otitis externa eller otitis media med tillhörande trumhinneperforation.
• Främmande kroppar: dessa kan inkludera bomullstops, insekter och andra små föremål.

Tympanmembranbedömning

6. Inspektera systematiskt de fyra kvadranterna av trumhinnan (TM) för att undvika att missa patologi.

Färg

Ett friskt TM ska verka pärlgrått och genomskinligt.

Erythema tyder på inflammation i TM som kan uppstå vid tillstånd som akut otitis media.

Form

Ett friskt TM ska se relativt platt ut.

En bulakning av TM tyder på ökat tryck i mellanörat, vilket ofta orsakas av akut otitis media med utgjutning (det finns ofta en tillhörande synlig vätskenivå).

Retraktion av TM tyder på minskat tryck i mellanörat, vilket vanligen orsakas av dysfunktion i faryngotympanröret sekundärt till infektioner i de övre luftvägarna och allergier.

Ljusreflex

Ljusreflexen (även kallad ”ljuskäglan”) är synlig när ett ljus lyser på TM.

Om TM är friskt ska den kägelformade ljusreflexen synas i den främre nedre kvadranten.

I det vänstra örat ska ljusreflexen vara placerad ungefär klockan 7 till 8.

I det högra örat ska ljusreflexen vara placerad ungefär klockan 4 till 5.

.

Absens eller snedvridning av ljusreflexen är förknippad med otitis media (på grund av utbuktning av TM).

Perforation

Notera storleken och placeringen av eventuella perforationer av TM.

Causer för TM-perforation är bl.a. infektion (t.ex. otitis media med utgjutning), trauma (t.ex. Diving-relaterad), kolesteatom och insättning av tympanostomirör (även kallat grommets).

Kolesteatom orsakar vanligtvis perforering i den övre delen av TM och det kan finnas synlig granulationsvävnad och utflöde i detta område.

Skarring

Skarring av TM kallas tympanoskleros och kan resultera i en betydande konduktiv hörselnedsättning om den är omfattande.

Tympanoskleros utvecklas ofta sekundärt till otitis media eller efter insättning av en tympanostomislang.

Slutsteg

7. Dra tillbaka otoskopet försiktigt.

8. Upprepa bedömningen på det andra örat och jämför dina resultat. Om patienten har en infektion i det ena örat ska du byta spekulum på otoskopet innan du undersöker det andra örat.

9. Kasta otoskopspekulumet i en klinisk soptunna.

För att avsluta undersökningen…

Förklara för patienten att undersökningen nu är avslutad.

Tackar patienten för att han/hon tog sig tid.

Desponera PPE på lämpligt sätt och tvätta händerna.

Sammanfatta dina resultat.

Further assessments and investigations

• Cranial nerve examination: to identify evidence of facial nerve pathology.
• Audiometry and tympanometry: to screen for hearing loss.

Reviewers

Mr Krishan Ramdoo

ENT Registrar

Mr Ben Cosway

ENT Registrar

Show references