Adrenokortikalt karcinom

Relaterat: Vad är binjurarna?

Om adrenokortikala tumörer och cancer

Binjuren är en viktig del av det endokrina systemet i människokroppen.

Dessa körtlar fungerar genom att producera hormoner som är mycket viktiga för olika kroppsfunktioner. De ligger precis ovanför njurarna, som trots att de ligger nära varandra har en helt annan funktion. Njurarna är en del av det genitourinära systemet, vilket innebär att de fungerar för att filtrera bort en del av kroppens avfall och transportera det till blåsan för att slängas (urin). Binjurebarken (den yttre delen av körteln) utsöndrar kortisol, aldosteron och androgener, som är viktiga för att påverka blodtrycket, saltkoncentrationen i kroppen respektive könsegenskaperna samt njurarnas funktion. Medulla (inre delen av körteln) utsöndrar adrenalin (adrenalin) och icke-adrenalin (noradrenalin), som utlöses av fysisk och psykisk stress.

Sällan kan en binjure bli neoplastisk, vilket innebär att den växer överdrivet och onormalt. Binjureadenom är relativt vanliga godartade tumörer, vilket illustreras av tillfälliga fynd vid avbildning som görs av andra medicinska skäl, t.ex. ultraljud före födseln eller datortomografi (CT) för att utvärdera njur- eller gallstenssjukdom. Adenom har en relativt vanlig frekvens, som observeras hos 1 till 32 procent av personerna i obduktionsserier (vilket innebär att i slumpmässiga obduktionsserier av personer som avlidit av någon orsak har man hittat tillfälliga binjureadenom hos så många individer). . För att förtydliga ytterligare, de flesta adenom kallas incidentalom, vilket innebär att de hittas tillfälligt i kroppen och är i allmänhet inte livshotande. Det finns dock en undergrupp av adenom som utsöndrar hormoner som kan orsaka endokrina avvikelser i kroppen, t.ex. Cushings syndrom.

Till skillnad från de vanliga adenomerna förekommer binjurebarkscancer (ACC) i cirka 0,0001 % (1 på en miljon av befolkningen per år i USA). I kontrast till incidensen av bröstcancer (cirka 1 300 på en miljon av befolkningen per år i USA) är adrenokortikala karcinom sällsynta. ACC är inte bara sällsynta, utan de är också svårare att behandla och oftare dödliga i slutändan.

Det finns olika typer av binjurebarkstumörer: godartade eller elakartade, och fungerande (de utsöndrar hormoner) eller icke-fungerande (de utsöndrar inte hormoner). Att förstå dessa aspekter kan hjälpa till att förklara dessa tumörers beteende.

tillbaka till början

Nonfungerande adenom
De vanligaste adrenokortikala tumörerna är godartade, icke-fungerande och mindre än 4 cm i diameter, även kallade adenom (massor av överdrivet växande binjurepitelceller). Adenom är inte cancer eller maligna och metastaserar därför inte (sprider sig till andra vävnader eller organ).

Fungerande binjurebarksadenom
När onormala mängder av ovan nämnda hormoner utsöndras av fungerande tumörer kan de orsaka allvarliga avvikelser i kroppen. Några effekter av fungerande tumörer är Cushings syndrom, hyperaldosteronism, (och mer sällan) virilisering och feminisering. Cushings syndrom uppstår när kroppsvävnad utsätts för stora mängder kortisol och kan leda till högt blodtryck och försvagning av ben, muskler och immunförsvar. Hyperaldosteronism (Conns syndrom) är överproduktion av aldosteron som kan leda till vätskeretention, högt blodtryck, mineralavvikelser i kroppen, generaliserad svaghet och till och med förlamning. Virilisering och feminisering är utvecklingen av mer maskulina respektive feminina drag på grund av hormonökningar, som också orsakas sällan vid binjureabnormaliteter.

Adrenokortikalcancer
Orsaken till denna cancer är okänd. Den orsakas dock möjligen av ett redan befintligt adenom som blir malignt, vilket anses vara sällsynt, eller så kan det vara en de novo-förekomst av cancer utan att ha ett tidigare adenom, vilket innebär att sporadisk förekomst av en cancer kan förekomma. Som tidigare nämnts är adrenokortikalcancer (ACC) en extremt sällsynt cancer, med endast en person på en miljon som drabbas per år i USA. Fungerande ACC orsakar samma avvikelser som beskrivs ovan med fungerande adenom, men de förekommer i högre frekvens i förhållande till icke-fungerande ACC och kan, när de är långt framskridna, bli snabbt dödliga, till skillnad från adenom. Några kännetecken för ACC är oregelbundna gränser, tumörstorlek större än 4 cm i diameter, förstorade lymfkörtlar och fjärrmetastaser. ACC med fjärrspridning metastaserar i allmänhet till lungor, lever, ben och lymfkörtlar. Det är dock fortfarande kontroversiellt om fungerande eller icke-fungerande tumörer är mer aggressiva.

Det finns ett antal metoder som kan användas för att upptäcka adrenokortikala tumörer. Till att börja med kommer läkarna att utföra en fysisk undersökning för att kontrollera om det finns smärta eller klumpar i buk- och ryggregioner. För att övervaka funktionella tumörer kan flera blod- och urinprov utföras för att se om det finns onormala mängder hormoner och mineraler i kroppen. Bildundersökningar som CT, MRT (magnetisk resonansavbildning) och PET (positronemissionstomografi) hjälper också till att skilja mellan cancertumörer och icke-cancertumörer, förutom att övervaka effekterna av terapier. Kombinerad PET-CT-skanning kan ge ökad noggrannhet, men man kan inte förlita sig enbart på den för att ställa en diagnos. Ultraljud är en annan metod som ibland kan påvisa tumörer i binjurarna. Patologer är de lämpligaste läkarna för att skilja mellan godartade och elakartade tumörer. Patologer granskar ett prov från en nålbiopsi eller ett kirurgiskt prov från vävnaden i fråga, som efter granskningen klassificeras som icke-cancerös eller cancerös. Om tumören är cancerartad klassificeras den som stadium I (tidigt stadium) – stadium IV (mest avancerat).

• Steg I – tumör mindre än 5 cm; i binjuren
• Steg II – tumör större än 5 cm; i binjuren
• Steg III – tumör oavsett storlek; har spridit sig till lymfkörtlar i närheten av binjurarna
• Steg IV – tumör av alla storlekar; har spridit sig till lungor, ben, lever och/eller bukvägg

tillbaka till början

Vem får adrenokortikalt karcinom?
Vissa patienter har en ärftlig genetisk predisposition som kan vara kopplad till deras aktuella cancer, men den stora majoriteten av fallen är sporadiska. Sjukdomen når sin topp i åldrarna yngre än fem år samt i 40-50-årsåldern. ACC tenderar att vara mer aggressiv hos vuxna än hos barn. Intressant nog har man observerat att fler kvinnor får fungerande ACC, medan fler män får icke-fungerande ACC.

Vad orsakar adrenokortikalcancer?
Svaret är okänt. Det finns inget känt samband med rökning, alkoholkonsumtion eller andra yrkesmässiga eller miljömässiga exponeringar. Det finns en liten minoritet av patienter med en ärftlig komponent som kan vara relaterad till genetiska syndrom, t.ex. de med p53-genavvikelser (p53-genen kodar för ett protein som har visat sig vara ett tumörundertryckande protein; dvs. när det är onormalt kan cellen få en förmåga att bli cancer).

Hur kan binjurebarkskörtelns karcinom behandlas?
Sjukdomen i ett tidigt skede kan i hög grad botas genom kirurgisk resektion av tumören av specialutbildade kirurgiska onkologer, t.ex. endokrinkirurger, som är specialiserade på att behandla denna sjukdom. Problemet är att många, om inte de flesta, ACC hittas i avancerade stadier.

Och även om det inte finns någon botande behandling tillgänglig för metastaserande och recidiverande ACC kan patienterna fortfarande dra nytta av olika behandlingsmodaliteter.

Om tumören kan avlägsnas helt och hållet är kirurgisk resektion den primära rekommenderade vägen. Om möjligt är fullständig kirurgisk resektion att föredra framför ofullständig resektion (högre rapporterad överlevnadsfrekvens stöder detta). Efter operationen kan mitotanbehandling (en läkemedelsbehandling) användas för att potentiellt förbättra botningsgraden och öka överlevnaden. Även om detta är en lockande idé har den kliniska litteraturen som stöder detta varit ganska inkonsekvent. Vissa studier visade att behandlingen gav bättre resultat, medan andra studier inte gjorde det. En av de bästa studierna hittills har förmodligen publicerats av Terzolo et al. (2007). I denna studie hade patienter som fick postoperativ mitotanbehandling högre andel recidivfri överlevnad jämfört med dem som inte fick mitotan.

Om tumören inte resekteras har patienten potential att utveckla fjärrmetastaser eller avancerat adrenokortikalt karcinom. Mitotan används också hos patienter med icke-resektibla tumörer i alla stadier. Potentiella gastrointestinala och neurologiska biverkningar är bland annat kräkningar, illamående och anorexi; dessa kan också tillskrivas brist på kortisol. Ibland kan biverkningarna begränsa användningen av detta läkemedel.

Det finns en mängd olika kemoterapier, såsom cisplatin, etoposid, doxorubicin, streptozotocin, vinkaalkaloider, som kan användas för att behandla ACC. Nyare terapier som gemcitabin, taxaner, capecitabin och bevacizumab kan användas, även om det finns få stödjande data. Understödjande behandling kan vara viktig, särskilt för dem som har genomgått fullständig kirurgisk resektion av binjurarna, i form av hormonersättningsterapi. Efter att en tumör avlägsnats kirurgiskt uppstår ofta hormonbrist om kroppen inte tillförs hormoner. Olika hormoner och doser kan ges enligt anvisningar och övervakas av en endokrinolog.

För avancerad sjukdom kan andra lokala behandlingsformer eftersträvas när det gäller att lindra (förbättra) symtomen. Dessa modaliteter, inklusive strålbehandling, radiofrekvensablation (RFA), kryoterapi och nervablativa tekniker, kan vara viktiga för att hantera tumörkomplikationer vid tillväxt. Ibland kan RFA eller strålbehandling administreras i den primära behandlingen av adrenokortikalt karcinom i en särskild klinisk situation.

Sällsyntheten av adrenokortikalt karcinom innebär att de potentiella möjligheterna att utföra adekvata kliniska studier är begränsade, vilket är den uppenbara orsaken till att det finns få kliniska data om denna sällsynta sjukdom. Forskare och kliniker som tar hand om patienter med denna sjukdom har åtagit sig att fortsätta studera och arbeta för att hitta nya sätt att diagnostisera, hantera och övervaka denna sjukdom. Ett exempel på ett team av läkare som ägnar sig åt denna utmaning är UCLA:s team för endokrinkirurgi. Alla patienter med denna sällsynta sjukdom bör uppmuntras att åtminstone söka utvärdering vid ett centrum som UCLA:s, som ägnar sig åt behandling av dessa sällsynta tumörer.

tillbaka till början

1. J. Kimball. Kimball’s Biology Pages. ”The Adrenal Glands.” September 15, 2005. Från och med den 17 juni 2008:
http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/A/Adrenals.html

2. EndocrineWeb.com. 1997-2002. Den 17 juni 2008:
http://www.endocrineweb.com/whatisendo.html

3. Chew, S. ”Adrenal Adenomas”. Netdoctor.co.uk. 8 januari 2005. Från och med den 17 juni 2008:
http://www.netdoctor.co.uk/diseases/facts/adrenaladenomas.htm

4. Imaginis.com. ”Allmän information om bröstcancer”. Uppdaterad den 23 januari 2008. Den 17 juni 2008:
http://www.imaginis.com/breasthealth/statistics.asp

5. The Merck Manuals: Online Medical Library. ”Hyperaldosteronism.” rev. November 2007. Från och med den 17 juni 2008:
http://www.merck.com/mmhe/sec13/ch164/ch164e.html

6. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. National Endocrine and Metabolic Diseases Information Service. ”Cushings syndrom.” NIH Publication No. 02-3007.?Juni 2002. Från och med den 17 juni 2008: https://www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/cushings-syndrome

7. Terzolo et al. Adjuvant Mitotane Treatment for Adrenocortical carcinoma, New England Journal of Medicine, 2007, Vol. 356:pp2372-2380.

tillbaka till början