Ankyloserande spondylit (axial spondylartrit)

Definition/Beskrivning

Axial spondylartrit är en seronegativ spondylartrit i ryggraden och bäckenet. Termen axial spondyloartrit har använts först sedan 2009 då klassificeringskriterierna Assessment of Spondyloarthritis International Society Axial Spondyloarthritis (ASAS) togs fram. ASAS-kriterierna möjliggjorde för första gången en tidigare identifiering av axial spondylartrit genom magnetisk resonanstomografi (MRT).

Axial spondylartrit används för att beskriva patienter som har både icke-radiografisk och radiografisk axial spondylartrit. Icke-radiografisk axial spondylartrit syns inte på röntgen, men det finns förändringar på MRT. Radiografisk axial spondylartrit är också känd som ankyloserande spondylit (AS).

Axial spondylartrit drabbar främst ryggraden, med inflammatoriska förändringar som orsakar smärta, stelhet och rörelseförlust i ryggen. Den orsakar ofta förändringar i sakroiliakalederna, apofyselederna, costovertebralederna och de intervertebrala diskartikulationerna. Den orsakar karakteristisk inflammatorisk ryggsmärta som leder till strukturella och funktionella försämringar och minskad livskvalitet. De drabbade lederna blir successivt stela och känsliga på grund av en benbildning i nivå med ledkapseln och brosket. Den orsakar ett minskat rörelseomfång och kan i avancerade stadier ge ryggraden ett utseende som liknar bambu, därav det alternativa namnet ”bamboo spine”.

Och även om den inte ofta uppmärksammas kan axial spondylartrit också orsaka perifer ledsmärta, särskilt i höfter, knän, anklar, axlar och nacke. Den involverar synovial- och broskleder samt platser där senor och ligament fästas. Tidig diagnos och behandling hjälper till att kontrollera smärta och stelhet och kan minska eller förhindra betydande deformationer.

Kliniskt relevant anatomi

Smärta vid AS kan orsakas av sacroiliit, enthesit och spondylit. Initialt skadas sakroiliakalederna, som ligger i ländryggen och som förbinder ryggraden med bäckenet. Därefter förflyttar sig inflammationen till entheserna, där ligament och senor integreras i benet. Så småningom påverkas ryggraden av denna inflammation. Kotpelaren består normalt av 24 ryggkotor, som är sammanfogade med ligament och åtskilda av mellanskivor.
Patienter med diagnosen AS bildar kalkavlagringar i ligamenten mellan och runt de intervertebrala skivorna. En ackumulering av avlagringarna leder till förbening, som börjar från kotkanten mot annulus fibrosis och kännetecknas av syndesmofyter. I mycket avancerade fall kan ryggraden smälta samman till följd av benbildningen.

Epidemiologi /Etiologi

AS Drabbar 0,1 till 1,4 % av befolkningen. Det finns ett förhållande mellan män och kvinnor på 2:1 för radiografisk axial spondylartrit och på 1:1 för icke-radiografisk axial spondylartrit. Symptomen börjar i allmänhet uppträda i åldrarna 20-40 år. Mindre än 5 % av fallen har symtomdebut över 45 års ålder. AS är vanligare i Europa (medelvärde 23,8 per 10 000) och Asien (medelvärde 16,7 per 10 000) än i Latinamerika (medelvärde 10,2 per 10 000).

Etiologin för AS är inte helt klarlagd. Även om en stark koppling har fastställts av komplexa interaktioner mellan genetisk bakgrund och miljöfaktorer. Studier har visat att faktorer som genetisk bakgrund, mikrobiella infektioner, endokrina avvikelser och immunreaktioner är relaterade till förekomsten av AS. Dessutom har ett direkt samband mellan AS och den huvudsakliga histokompatibiliteten humant leukocytantigen (HLA)-B27 också fastställts. Den exakta rollen för detta antigen är okänd, men man tror att det fungerar som en receptor för ett uppdrivande antigen som leder till AS. HLA-B27 förekommer hos 90-95 % av patienterna med ankyloserande spondylit, jämfört med en förekomst på 6-9 % i normalbefolkningen. Miljö- eller bakteriefaktorer kan också vara en utlösande faktor.

Initialt sker en infiltration av det subkondrala benet med granulationsvävnad som orsakar små lesioner, vilket i slutändan leder till lederosion (det intilliggande brosket förvrängs vilket ger en mycket oregelbunden yta). Dessa lesioner i annulus genomgår så småningom ossifiering, vilket leder till en fusionseffekt av ryggmärgssegmenten och ett utseende som liknar bambu. I ryggraden sker detta i korsningen mellan kotorna och den mellanliggande diskens ringformiga fibrer.

När synovium är den drabbade vävnaden sker en infiltration av makrofager och lymfocyter. Detta följs av att brosket eller den fibrösa vävnaden ersätts av en ärrliknande fibroblastinvasion som snabbt förbenas. Den inflammatoriska reaktionen i benet i anslutning till det inblandade fibrobrosket, ligamentet eller periostet är ofta ganska allvarlig. Ryggraden kan likna en infektiös diskit när ryggraden initialt är involverad, vilket kan vara ytterligare en källa till förvirring för den behandlande terapeuten.

Karakteristik/klinisk presentation av inflammatorisk ryggsmärta

Inflammatorisk ryggsmärta bör övervägas om två eller fler av följande kännetecken föreligger. Dessutom anses förekomsten av fyra eller kännetecken vara diagnostisk.

• Insidig debut av ryggsmärta i sacroiliacalederna (SI-lederna) och glutealregionerna (som presenteras som alternerande smärta i skinkorna), som fortskrider till att omfatta hela ryggraden
• Debutålder mindre än 45 år
• Duration mer än 3 månader
• Morgonstyvhet som varar i mer än 30 minuter
• Vaknar under andra halvan av natten på grund av smärta, men som avtar när man stiger upp
• Smärta och stelhet ökar vid inaktivitet och förbättras vid motion

Mer specifikt för AS kan följande kliniska kännetecken beskrivas:

• Involvering av perifera leder, ögon, hud samt hjärt- och tarmsystem
  • Ögonsjukdom förekommer hos cirka 25 % av patienterna som antingen iridocyklit eller konjunktivit
  • A andra leder än axialskelettets kan vara involverade med inflammatorisk artrit och synovit. The hips, shoulder and knees are commonly and most severely affected of the extremity joints
• Complaints of intermittent breathing difficulties due to a reduction in chest expansion. This reduction in chest wall excursion, notably less than 2 cm, can be a characteristic of AS because chest wall excursion is an indicator of decreased axial skeleton mobility
• Intermittent low-grade fever, fatigue, or weight loss can occur

Differential Diagnosis

Common disorders to consider as differential diagnoses with AS are:

• Degenerative Disc Disease
• Herniated Intervertebral Disc
• Fractures and/or dislocation
• Osteoarthritis
• Spinal Stenosis
• Spondylolisthesis, Spondylolysis, and Spondylosis
• Reactive arthritis
• Inflammatory bowel-relaterad artrit
• Diffus idiopatisk skeletthyperostos (DISH)
• Reumatoid artrit
• Psoriasisartrit
• Reiters syndrom (mildare med asymmetrisk sakroiliit)

Diagnostiska förfaranden

Diagnosen av AS ställs vanligen genom en kombination av noggranna subjektiva och fysiska undersökningar, laboratoriedata och bildundersökningar. Vanliga laboratoriedata inkluderar blodprov för att fastställa förekomsten av HLA-B2-antigenet eller ämnen som indikerar en inflammatorisk process:

Kriterier för att underlätta diagnosen i primärvården

• Perifera manifestationer, såsom daktylit, enthesit eller artrit, särskilt i plantarfascian eller akillesssenan
• En familjehistoria av AS eller relaterade sjukdomar. En släkting av första eller andra graden med ankyloserande spondylit, psoriasis, uveit, reaktiv artrit eller inflammatorisk tarmsjukdom
• Inflammatoriska ryggsmärtsymptom
• Psoriasis, inflammatorisk tarmsjukdom eller en historia av uveit
• Förhöjt C-reaktivt protein (CRP), där orsaker som infektion i ryggraden eller cancer har uteslutits. Detta är också en markör för inflammation och finns hos 50-70 % av personer med AS. Patienter med AS kan ha CRP-nivåer som varierar från > 6 mg/L (lätt förhöjt) till 20 – 30 mg/L
• Ryggsmärta som förbättras efter 24 – 48 timmars behandling med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
• Positivt HLA-B27-test: HLA B27 är positivt hos 80-90 % av AS-patienterna, i högre grad hos den kaukasiska befolkningen och afroamerikaner. HLA-B27-antigenet förekommer även vid andra inflammatoriska tillstånd i tarmar eller leder
• Sacroiliit på röntgen eller MRT
• Erytrocytsedimentationshastighet (ESR): Detta är ett blodprov för inflammation, hos ungefär en tredjedel av AS-patienterna finns ett förhöjt ESR som kan observeras vid exacerbationer av sjukdomen, men andra tillstånd kan också orsaka ett högt ESR

Laboratorietester är specifika och ofta mer hjälpsamma för att utesluta andra diagnoser snarare än att bekräfta AS. I kombination med andra kliniska symtom kan diagnosen ofta göras mer exakt.

Detektering av AS med medicinsk bilddiagnostik

• Röntgenstrålar har traditionellt sett ansetts vara den mest användbara bilddiagnostiken vid etablerad sjukdom, även om de kan vara normala i de tidiga faserna
  

  Röntgenstrålen visar upp områden där benet har slitits bort av sjukdomen. Kotorna i ryggraden kan börja smälta ihop eftersom ligamenten mellan dem förkalkas.

• MRI-skanning används också för att upptäcka inflammation på MRT som tyder på sakroiliit. MRT av sakroiliakalederna är känsligare än antingen vanlig röntgen eller datortomografi när det gäller att påvisa sakroiliit. Sacroiliit visar sig initialt som oskärpa i den nedre delen av leden, sedan uppstår benerosioner eller skleros och breddning eller eventuell fusion av leden
• Vertebralkroppens kvadrering
• Bambu ryggradsutseende
• Interspinösa ligamentförkalkning kan ge dolkryggsutseende
• Hatchet deformitet
• Subchondrala erosioner, skleros och proliferation på SI-ledens iliakala sida
• Brytning eller fusion av pubis symphysis

Den modifierade New York-klassificeringskriteriet (mNYCC) har tidigare använts för att diagnostisera axial spondyloartrit. I mNYCC kombineras kliniska fynd med röntgenundersökningar. Radiografiska fynd graderas på en skala från 0 till 4 där 0 representerar normala fynd och 4 representerar fullständig ankylos. En definitiv diagnos anses föreligga vid följande röntgenkombinationer:

• Grad 3 eller 4 i bilaterala SI-leder på röntgenbild med minst ett kliniskt fynd
• Grad 3 eller 4 unilateralt (eller grad 2 bilateralt) med två kliniska fynd

Patienten måste också uppfylla minst ett av följande kliniska kriterier:

• Smärta och stelhet i ländryggen i minst 3 månader, som förbättras med motion,
• Begränsad rörlighet i ländryggen i sagittalplanet (i sidled) och frontalplanet (framåt och bakåt)
• Bröstutvidgning minskad i förhållande till normala värden korrigerade för ålder och kön

Gradering

• En patient kan klassificeras som en patient med definitiv AS om minst ett kliniskt kriterium plus följande kriterier är uppfyllda radiologiska kriteriet är uppfyllda
• En sannolik diagnos av AS ställs om tre kliniska kriterier föreligger eller om det radiologiska kriteriet föreligger utan att några tecken eller symtom uppfyller de kliniska kriterierna

Ankyloserande spondylit och axial spondylartrit

De modifierade New York-kriterierna (1984) är något specifika, De visade sig vara okänsliga för att fastställa tidig sjukdom. Dessutom driver stora skillnader mellan observatörer och mellan observatörer i diagnosen ytterligare på beroendet av vanliga röntgenbilder av de sakroiliakala lederna. Inflammation i de sakroiliakala lederna kan identifieras på MRT hos patienter med symtom på AS, även om dessa leder inte verkar vara onormala på traditionell röntgenfotografering. Samma MRT-teknik visar också inflammation i ryggraden hos många patienter. Upptäckten av dessa tillstånd på MRT resulterade i skapandet av ”axial spondyloartrit” (se avsnittet definition/beskrivning ovan). Denna diagnos omfattade patienter med definitiv AS och patienter med symtom som liknar AS och fynd av sakroiliit på MRT, men utan avancerad sakroiliit på traditionell radiografi.

År 2009 utvecklade Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) klassificeringskriterier för axial spondylartrit som stöds på dessa bildgivande, kliniska och laboratoriekriterier. Med hjälp av dessa kriterier fastställs diagnosen hos personer som har haft ryggsmärta i tre eller fler på varandra följande månader innan de uppnådde 45 års ålder, med förekomst av sacroiliit bekräftad på MRT eller röntgen och med minst ett kliniskt eller laborativt fynd som är karakteristiskt för spondyloartrit. Alternativt uppfyller personer med denna historia som har ett positivt testresultat för HLA-B27 och två symtom på spondylartrit som identifierats vid klinisk undersökning eller laboratorieanalys också kriterierna för diagnosen axial spondylartrit.

Sammanfattningsvis omfattar diagnosen axial spondylartrit enligt ASAS-kriterierna två delmängder – icke-radiografisk axial spondylartrit och klassisk ankyloserande spondylartrit (det vill säga radiografisk axial spondylartrit).

Resultatmått

• Schober-test
• Oswestry Disability Index (ODI)
• Neck Disability Index (NDI)
• Visuell analog skala
• Patientspecifik funktionsskala

Utvärderingsskalor

• Bath Ankyloserande Spondylit Metrology Index (BASMI)
• Revised Leeds Disability Questionnaire (RLDQ)
• European Quality of Life (EuroQoL)
• Bath AS Disease Activity Index (BASDAI; 0-100)
• AMOR criteria for Spondyloarthritis
• BASFI index ( Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
• BAS-G index ( Bath Ankylosing Spondylitis Global Index)

Laboratory values, such as the CRP, are used to monitor the effectiveness of medication treatments.

Examination

A thorough physical examination, particularly of the musculoskeletal system, is needed. De kliniska tecknen är ibland minimala i de tidiga stadierna av sjukdomen. Undersökning av de sakroiliakala lederna och ryggraden (inklusive nacken), mätning av bröstkorgens expansion och rörelseomfång i höft- och axellederna samt sökning efter tecken på enthesit är avgörande för att ställa en tidig diagnos på AS.

Video 1: Syftet med Schober-testet är att bedöma rörligheten i ländryggen, som kan vara onormal även om det inte är uppenbart för individen.

Video 2: Sidoflexionstestet för ländryggen är ett annat test för att mäta rörligheten i ländryggen.

Video 3: När ankyloserande spondylit drabbar mittryggen kan normal expansion av bröstkorgen äventyras. Syftet med testet för bröstutvidgning är att bedöma bröstkorgens rörlighet.

Video 4: Tragus-till-väggen-testet är ett test för att mäta den cervikala rörligheten.

Medicinsk behandling

Första linjens läkemedelsbehandling : NSAID

Nonsteroida antiinflammatoriska läkemedel används främst till patienter med ankyloserande spondylit (AS) för att minska de inflammatoriska symtomen såsom smärta och stelhet i ryggraden och andra leder. Det är viktigt att komma ihåg att NSAID-preparat inte förändrar sjukdomsorsaken utan endast påverkar symtomen. Vanligt förekommande NSAID vid AS är tolmetin, sulindak, naproxen, diklofenak och indometacin, som är det mest effektiva.

Second line treatments: Kortikosteroider och DMARDs

När patienterna är refraktära mot NSAIDs kan kortikosteroidinjektioner förskrivas eller sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs), inklusive metotrexat och sulfasalazin. Kortikosteroider har dock inga evidensbaserade resultat och DMARDs har endast visat sig vara effektiva för behandling av perifera ledsjukdomar.

Biologiska läkemedel

Tumörnekrosfaktorinhibitorer(anti-TNF- alfa-behandling)

Forskning har visat att patienter med ankyloserande spondylit har ett överflöd av proinflammatorisk cytokin tumörnekrosfaktor (TNF) messenger RNA och proteiner i sakroiliakalederna. Användningen av terapier mot tumörnekrosfaktor har därför visat sig vara positiv. Etanercept och Infliximab har båda använts för att behandla AS-patienter med lyckade resultat.

Bifosfonater

Bifosfonater har goda resultat på benomsättningen, vilket är positivt eftersom ankyloserande spondylit kännetecknas av benresorption och benbildning. Neridronat och pamidronat är aminobifosfonater med liknande effekter som TNF-hämmaren Infliximab. Alla läkemedel har biverkningar, så patienter med andra hälsoproblem måste kontrollera om de kan ta de rekommenderade läkemedlen.

Fysioterapihantering

Fysioterapi är en viktig del av behandlingen av AS. Den syftar till att lindra smärta, öka ryggradets rörlighet och funktionsförmåga, minska morgonstelhet, korrigera posturala deformationer, öka rörligheten och förbättra patienternas psykosociala status. Enligt en Cochrane-granskning som genomfördes av Dagfinrud och medarbetare är ett övervakat eller individuellt hemmabaserat träningsprogram bättre än ingen intervention, De viktigaste aspekterna av rehabilitering omfattar utbildning, ett program med personliga övningar och en översikt över fysiska aktiviteter som ska utföras i hemmet eller i en gruppbaserad miljö.

Utbildning

Enligt en studie som genomfördes av Sweeney och medarbetare har utbildning i långvarig egenvård i hemmet visat sig vara effektiv. Studier har belyst hur begränsad utbildning och information kan leda till dålig följsamhet till rehabilitering. Självvvårds- och utbildningspaket som omfattar utbildningshäften och videor, påminnelseklistermärken och progressionsdiagram. Träningsprogrammens misslyckande eller framgång avgörs av följsamheten till det föreskrivna programmet, vilket kräver motivation, deltagande och tid. Detta kan övervakas med hjälp av patientdagböcker eller sjukgymnastjournaler.

Behandlingsfasen

Initial/Akutfasen

Den initiala fasen av AS kännetecknas av morgonstelhet och smärta i ryggraden.

Primärt mål

• Kontroll av den diffusa och intensiva smärtan sekundärt till ledstelhet,
  • Återhämtning av proprioception, ledstabilitet, restoring normal postural patterns and reduction of pain
• Interventions for pain management along with pharmacological treatment prevents compensatory postures

Secondary Objective

• Maintain the elasticity of the pelvis and spine to enable good respiratory function

Remission Phase

The remission phase of AS is characterised by pain, restricted mobility of the spine +/- peripheral joints

Primary Objective

• Divided into short and long term goals.
  • Short term goals include the improvement of body function and reduction of pain,
  • Long-term goals include pain control, improvement in activities of daily living, general function and quality of life.

Kronisk fas

Den kroniska fasen av AS kännetecknas av bildandet av diffusa ankyloser, vilket resulterar i total stelhet i ryggraden och antagande av en böjd ortostatisk hållning.

Primärt mål

• Att göra det möjligt för patienten att bibehålla sin kvarvarande funktion för att garantera största möjliga autonomi.
  • Utbildning om vikten av sjukgymnastik och kroppsmedvetenhet är nyckeln i denna fas av AS.
  • Klinikinterna sessioner med manuell terapi är viktiga för att göra det möjligt för patienten att fortsätta sitt träningsprogram i hemmet.

Överväganden för fysioterapeutisk behandling

• Trötthet är ett vanligt klagomål vid reumatologiska tillstånd. Den kan hanteras genom att man tar regelbundna mikropauser, undviker att sitta i samma ställning under långa perioder, upprätthåller fysisk aktivitet och har god sömnhygien.
• AS-patienter kan drabbas av skov av ökad sjukdomsaktivitet, som kan vara från dagar till veckor. Under uppblossningen kan patienten ha nytta av mjuka stretchövningar, pauser och medicinering.
• Ledskyddshantering tillämpar de ergonomiska principerna på ADL-aktiviteter för att bevara funktionsförmågan.
• Patientens följsamhet kan uppnås genom att fastställa de hinder som individen står inför, inkludera patientens träningsönskemål i programmet, använda olika träningsvarianter för att undvika tråkighet och gruppterapi.
• Att utbilda patienten om sitt tillstånd och hur man hanterar det, förutom att ha en relation mellan patient och vårdgivare, är viktigt för patientens självhantering.
• ADL-aktiviteter kan underlättas med hjälp av hjälpmedel och alternativa tekniker. Till exempel hantering av skor; slip-on-skor kan användas eller så kan patienten lyfta upp sitt ben på en pall eller placera det på motsatt knä. Det kan vara svårt att köra bil på grund av nacksmärta och stelhet. Råd för bilkörning kan vara att ta pauser vid långa resor och att använda en liten kudde bakom ryggen eller under skinkan för att främja en bättre hållning.

Klinisk bottenlinje

Axial spondyloartrit är en kronisk inflammatorisk reumatisk sjukdom med okänd etiologi. De drabbade lederna blir successivt stela och känsliga på grund av en benbildning i nivå med ledkapseln och brosket. Detta kan leda till strukturella och funktionella försämringar och minskad livskvalitet. De regioner som påverkas mest av sjukdomen är axialskelettet och sacroiliacalederna. En kombination av läkemedel (t.ex. icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och biologiska läkemedel) och sjukgymnastik rekommenderas. Fysioterapi består främst av rörelse- och andningsövningar samt arbete med posturala korrigeringar.

Resources

To download the PDF click here Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis

1. 1.0 1.1 Dubreuil M, Deodhar AA. Axial spondyloarthritis classification criteria: the debate continues. Curr Opin Rheumatol. 2017; 29(4): 317-322.
2. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
3. 3.0 3.1 Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;v390(10089):v73-84.
4. Martey C. Overview of Spondyloarthropathies Course. Physioplus 2020.
5. Wenker KJ, Quint JM. Ankylosing Spondylitis. . In: StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Tillgänglig från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470173/
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Laura A, Haftel H. Shoulder, Knee, and Hip Pain as Initial Symptoms of Juvenile Ankylosing Spondylitis: A Case Report, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy , 1998Feb ;27(2):167-172. Tillgänglig från https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.1998.27.2.167
7. 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Giles L, Singer K. The clinical anatomy and management of back pain series, Volume 2 Clincal Anatomy and Management of Thoracic Spine Pain, Butterworth Heinemann, 2000: 61-66.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 Mills K, Page G, Siwek R. A color atlas of low back pain. London:Wolfe Medical Publications,1990.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 Andersson G, McNeill T. Lumbar spine syndromes, evaluation and treatment. New York: Springer-Verlag Wien,1989:180-181.
10. 10.00 10.01 10.02 10.03 10.04 10.05 10.06 10.07 10.08 10.09 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 Nava T. Fysioterapeutisk rehabilitering hos patienter med ankyloserande spondylit. Beyond Rheumatol . 2019 Dec 20 ;1(2):37-6. Tillgänglig från: http://beyond-rheumatology.org/index.php/br/article/view/6
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Dean L, Jones G, MacDonald A, Downham C, Sturrock R, Macfarlane G. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatologi . 2014 Apr ; 53(4), 650-657. Tillgänglig från https://academic.oup.com/rheumatology/doi.org/10.1093/rheumatology/ket387
12. 12.0 12.1 12.2 Watad A, Bridgewood C, Russell T, Marzo-Ortega H, Cuthbert R, McGonagle D. The early phases of ankylosing spondylitis: emerging insights from clinical and basic science. Frontiers in Immunology (Gränser inom immunologi). 2018 Nov 16;9:2668.
13. 13.0 13.1 Alvarez I, López de Castro JA. HLA-B27 och immunogenetik för spondyloarthropatier. Curr Opin Rheumatol. 2000;12(4):248-253
14. Braggings S. Back care, a clinical approach. London: Churchill Livingstone, 2000: 49-50.
15. 15.0 15.1 15.2 15.3 15.4 Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA. Ankyloserande spondylit och axial spondylartrit. New England Journal of Medicine. 2016 Jun 30;374(26):2563-74.
16. 16.0 16.1 Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. New York:Thieme, 2010:180-182.
17. 17.0 17.1 17.2 Andersson G, McNeill T. Lumbar spine syndromes, evaluation and treatment. New York: Springer-Verlag Wien,1989:180-181.
18. Kataria R, Lawrence B. Spondyloarthropatier. Am Fam Physician , 2004 Jun ;69(12):2853-2860. Tillgänglig från https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15222650/
20. Goodman C, Snyder T. Differential Diagnosis for Physical Therapists: Screening for Referral. Louis, MO: Saunders Elsevier: 2007. 539
21. 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 Baaj A, Praveen V, Mummaneni S, Uribe R, Vaccaro S, Mark S. Handbook of spine surgery. New York:Thieme, 2010:180-182.
22. 21.00 21.01 21.02 21.03 21.04 21.05 21.06 21.06 21.07 21.08 21.09 21.10 21.11 21.12 Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, Van der Heijde D, D’Agostino M, Baraliakos X, Pedersen S, Jurik A, Naredo E, Schueller-Weidekamm C, Weber U, Wick M, Bakker P, Filippucci E, Conaghan P, Rudwaleit M, Schett G, Sieper J, Tarp S, Marzo-Ortega H, Østergaard M. EULAR:s rekommendationer för användning av bilddiagnostik vid diagnos och behandling av spondylartrit i klinisk praxis. Ann Rheum Dis , 2015 Apr ;74(7):1327-1339. Tillgänglig från https://ard.bmj.com/content/74/7/1327
23. Slobodin G, Eshed I. Non-Radiographic Axial Spondyloarthritis. Isr Med Assoc J. 2015; 17(12): 770-6.
24. 23.0 23.1 van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Utvärdering av diagnostiska kriterier för ankyloserande spondylit. Arthritis Rheum. 1984; 27(4): 361-8.
25. 24.0 24.1 24.2 24.3 24.4 Jordan C, Rhon D. Differential Diagnosis and Management of Ankylosing Spondylitis Masked as Adhesive Capsulitis: A Resident’s Case Problem, Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2012;42:842-852.
26. 25.0 25.1 Bullough G, Boachie-Adjei O. Atlas of spinal diseases. Hampshire:Gower Medical Publishing, 1987.
27. bjchealthAU. Modified Schober’s Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=B9RaFB5BwrQ
28. bjchealthAU. Lumbar Side Flexion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=c-IeFZkPEoE
29. bjchealthAU. Chest Expansion Test. Available from: http://www.youtube.com/watch?v=SumtVr5c1Qg
30. Living with a Chronic Disease – The Story of Ankylosing Spondylitis