Anterior Cervical Discectomy and Fusion

admin

Anterior Cervical Discectomy and Fusion

En cervikal discectomy kan utföras när ett diskbråck klämmer en nerv i nacken och icke-kirurgisk behandling inte har gett tillräcklig lindring. De primära symtomen på ett cervikalt diskbråck är vanligtvis domningar, svaghet och/eller smärta i armen och/eller nacksmärta. Målet med den cervikala diskektomin är att avlägsna disken som klämmer nerven, vilket eliminerar orsaken till smärta och domningar.
Det kirurgiska tillvägagångssättet sker genom nackens framsida vilket ger exponering från den andra halskotan till den plats där halsryggen möter bröstkorgsryggen.

Diskektomi görs vanligen i samband med en främre cervikal fusion, vilket innebär att man placerar bentransplantat/intervertebral spacer i diskutrymmet mellan kotorna. Bentransplantatet hjälper kotorna ovanför och nedanför att växa till en enda enhet. Denna ”fusion” förhindrar lokal deformitet (kyfos) och bidrar till att förhindra att diskutrymmet kollapsar, vilket ger tillräckligt med utrymme för nervrötter och ryggmärg.

De flesta cervikala fusioner utförs mellan C5-C6-nivåerna eller C6-C7-nivåerna. Fusionsoperationer är mest effektiva när de endast omfattar ett kottsegment. Eftersom två kottsegment måste fusioneras för att stoppa rörelsen skulle en C5-C6-fusion vara en fusion på en nivå. Fusion på flera nivåer kan vara nödvändig vid allvarlig instabilitet och/eller spinal stenos på flera nivåer, men i de flesta fall krävs endast en fusion på en eller två nivåer.

Indikationer för främre cervikal discektomi

Kirurgi övervägs i allmänhet för patienter som inte har svarat på sex till tolv veckors icke-kirurgisk behandling (t.ex. mediciner, sjukgymnastik), eller akut hos de patienter som har svår smärta i armen. Om smärtan börjar avta under denna tidsperiod rekommenderas i allmänhet fortsatt icke-kirurgisk behandling. Kirurgi är mer för smärtan i armen än för domningar/svaghet. Smärta är ett resultat av klämning eller nerv, och om smärtan försvinner kan man anta att nerven befinner sig i ett bra läkningsläge och kommer att läka med tiden, vilket leder till partiell eller fullständig upplösning av domningar/svaghet.

Framgångsfrekvens

Sammantaget visar rapporterna på en signifikant förbättring av symtomen för de flesta patienter som genomgår en främre cervikal dekompression och fusion. Till exempel upplever 95-98 procent av patienterna en betydande lindring av sin armvärk. Lindring av nacksmärta är inte lika tillförlitlig. Den begränsade mängden muskeldissektion bidrar till att begränsa den postoperativa smärtan. Risken är liten att diskbråcket återkommer efter denna operation eftersom större delen av disken avlägsnas under operationen.

Operationen är mycket mer tillförlitlig när det gäller att lindra smärta i armen, eller smärta i armen i kombination med andra symtom, än när det gäller enbart nacksmärta (t.ex. nacksmärta till följd av degenerativ diskbråckssjukdom).

En främre cervikal diskektomi är en relativt vanlig operation som följer en etablerad process för att ta bort den drabbade disken.
Cervikal diskektomi

  • Hudsnittet är ungefär en tum, horisontellt och kan göras på vänster eller höger sida av nackens framsida för att etablera en väg till disken.
  • Den disk som orsakar smärtan identifieras sedan genom att föra in en nål i diskutrymmet och göra en röntgenundersökning för att bekräfta att kirurgen befinner sig på rätt nivå i ryggraden.
  • Diskan avlägsnas genom att först skära av den yttre annulusfibrosen (den fibrösa ringen runt disken) och sedan avlägsna nucleus pulposus (den mjuka inre kärnan i disken).
  • Nervroten dekomprimeras sedan direkt genom att avlägsna eventuellt skivmaterial eller bensporrar.

Fusion

  • Med hjälp av samma snitt sätts sedan bentransplantat eller en intervertebral spacer in i utrymmet mellan kotkropparna där skivan brukade vara. Under loppet av flera månader (3 till 18 månader) kommer patientens eget ben att växa in i och runt bentransplantatet/intervertebral body spacer och införliva transplantatet som sitt eget. Denna process skapar en kontinuerlig benyta mellan de två kotorna.
  • En främre cervikalplatta används i många fall för ytterligare stabilisering. Det är en liten, tunn platta som appliceras på framsidan av kotkropparna ovanför och under transplantatet. Två skruvar håller fast plattan på var och en av kotkropparna.

Det finns flera olika alternativ för bentransplantat för fusionen:

  • Autogranserat ben. Benet tas från patientens höft, men det extra snitt som krävs kan orsaka postoperativ smärta och öka de kirurgiska komplikationerna.
  • Allograftben. Inget extra snitt krävs, men fusioner är i allmänhet långsammare att sätta upp än med autograftben. De ger så småningom framgångsfrekvenser som är likvärdiga med autograftben vid fusioner på en nivå. För att öka läkningstakten – särskilt om mer än en nivå fusioneras – kan allograft kombineras med främre platta av ryggraden, vilket ger en fusionsfrekvens som är likvärdig med autograftben.
  • Bentransplantatsubstitut och stödinstrumentering. Även om syntetiska benprodukter inte är FDA-godkända specifikt för en främre cervikal interkroppsfusion finns det produkter som efterliknar benets struktur och som är särskilt effektiva när de kombineras med benmärgsaspirat som tas genom en nål från iliakalkammen.

Potentiella risker och komplikationer

Anteriora cervikala discectomier kan leda till följande potentiella komplikationer:

  • Temporär sväljningssvårighet (vanligt men vanligtvis inte allvarligt)
  • Temporär heshet (1 %)
  • Blödning eller infektion (mycket sällsynt)
  • Skada på luftstrupen/osofagus (ytterst sällsynt)
  • Kontinuerlig smärta
  • Nervrotsskada (cirka 1 av 10,000 chans)
  • Skada på ryggmärgen (cirka 1 på 10 000 chans)

Anteriora cervikala fusioner kan leda till fortsatt smärta om fusionen inte smälter ihop helt och hållet, vilket kräver en operation för att återfusionera segmentet. Andra komplikationer är bland annat:

  • Benplantatförskjutning eller extrusion om instrumentering inte används (1 – 2 %)
  • En liten risk eller infektion om allograft (kadaverben) ben används för fusionen

Postoperativ vård

Efter fusionsoperationen kan det ta tre till sex månader (och ibland upp till 18 månader) för att fusionen ska sätta sig framgångsrikt. Under de första veckorna till månaderna kan patienternas aktiviteter begränsas så att bentransplantatet inte riskeras. När fusionens initiala mognad är tydlig kommer restriktionerna att lättas upp och permanenta restriktioner är i allmänhet inte nödvändiga eller tillrådliga, eftersom bentransplantatet kommer att bli starkare med en viss grad av belastning. Användningen av cervikala hängslen efter operationen är varierande och beror främst på rekommendationerna från den aktuella kirurgen. När den första mognaden av fusionen är klar kommer restriktionerna att lättas upp och permanenta restriktioner är i allmänhet inte nödvändiga eller tillrådliga, eftersom bentransplantatet kommer att bli starkare med en viss nivå av belastning. Användningen av cervikala hängslen efter operationen är varierande och beror främst på rekommendationer från den aktuella kirurgen.