Antibiotikabehandling av epididymit

US Pharm. 2015;40(8):39-43.

ABSTRACT: Epididymit, en inflammation i röret som finns bakom testikeln, står för ett betydande antal läkarbesök årligen. Män som diagnostiseras med epididymit är vanligtvis mellan 18 och 35 år och presenterar sig med en gradvis begynnande smärta i pungen samt symtom som efterliknar urinvägsinfektion. Även om tillståndet ofta är ett resultat av sexuell aktivitet kan andra riskfaktorer vara långvarigt stillasittande, cykel- eller motorcykelkörning, prostataobstruktion och vissa mediciner. Empirisk antibiotikabehandling bör täcka Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Escherichia coli, som är de vanligaste infekterande patogenerna. Apotekare kan ge råd om lämplig antibiotikabehandling och dosering.

Genitourinära problem står för ett betydande antal besök på primärvårdens öppenvårdskontor och akutmottagningar varje år. Av dessa tillstånd utgör epididymit – inflammation i epididymis (röret bakom testikeln som transporterar och lagrar sperma) – mer än 600 000 diagnoser för män mellan 18 och 35 år årligen i USA1,2 . Även om inget fastställt mått har dokumenterats, antas den socioekonomiska påverkan av epididymit vara betydande med tanke på att detta tillstånd ofta uppträder under en mans mest produktiva levnadsår.3

Löpande symtom eller skador till följd av epididymit, inklusive infertilitet, kan i hög grad påverka en patients livskvalitet. I en undersökning beskrev 84 % av patienterna med kronisk smärta i epididymus sin livskvalitet som ”otillfredsställande eller fruktansvärd”.4 För att bidra till att minimera effekterna av epididymit är det nödvändigt att behandlare förstår de olika orsakerna till detta tillstånd och de evidensbaserade behandlingar som rekommenderas.

Klinisk presentation

Epidididymit kan förekomma ensamt eller i samband med orkit, inflammation i testiklarna. Epidididymit kan vidare klassificeras som akut (symtom i <6 veckor) eller kronisk (symtom i >3 månader).5 Patienter med epidididymit presenterar sig vanligen med gradvis insättande av ensidig smärta, obehag och ömhet i scrotalen utöver palpabel svullnad.2 Feber, trängningar, hematuri, dysuri och andra symtom som förknippas med infektioner i de nedre urinvägarna kan också förekomma.1

Symtom på epididymit kan efterlikna andra tillstånd som malignitet eller testikeltorsion; därför är det viktigt att utesluta andra potentiella diagnoser.6 Testikeltorsion är en medicinsk nödsituation som kännetecknas av svårare smärta med plötsligt insättande och bör remitteras till akutmottagningen.7

Etiologi

Sexuell aktivitet rapporteras som den vanligaste riskfaktorn för epididymit, men även de som inte är sexuellt aktiva kan löpa en risk. Deltagande i ansträngande fysisk aktivitet, cykling eller motorcykelkörning eller stillasittande under längre perioder ökar risken för epididymit.1 Hos män i åldern >35 år och hos prepubertala pojkar, nyligen genomförd urinvägskirurgi eller instrumentering och anatomiska abnormiteter (t.ex, prostatahypertrofi) är vanliga orsaker.1

Epidididymit kan orsakas av ett virus eller en bakterie, men bakteriell infektion är den vanligare etiologin.8 De vanligaste patogenerna som förknippas med epidididymit är Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae och Escherichia coli.4 C trachomatis och N gonorrhoeae är de vanligaste orsakerna till epididymit hos sexuellt aktiva män i åldern <35 år.9,10 Enteriska organismer, såsom E coli, är ofta orsaken till epidididymit hos män som har godartad prostatahyperplasi (BPH), instrumentering eller kirurgi i urinvägarna eller som praktiserar inskjutande analt sex.2,4 Andra mindre vanliga organismer som förknippas med epididymit är Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis och Pseudomonas aeruginosa.1,8

Epidididymit är också kopplad till det granulomatösa tillstånd som orsakas av Mycobacterium tuberculosis. Man tror dock att spridningen av denna bakterie sker via blodet snarare än via urinvägssystemet.2,4

Tyvärr är det bakteriella patogener som dominerar i flertalet fall av epididymit, men icke-infektiösa orsaker som medicinska ingrepp, tumörer, autoimmunitet och inflammation bör inte förbises.8 Hos barn anses virusinfektioner (inklusive enterovirus och adenovirus) och resulterande postinflammatoriska reaktioner vara en viktig orsak till epididymit.4,11 Dessutom har läkemedelsinducerad epidididymit rapporterats vid användning av amiodaron. Högre koncentrationer av amiodaron ackumuleras i epididymis, vilket leder till att antikroppar utvecklas och angriper epididymisens slemhinna, vilket sedan ger upphov till inflammation.12,13 Andra icke-infektiösa orsaker till epididymit är trauma mot epididymis och Behçets sjukdom, en multiorgansjukdom som ger upphov till inflammation i blodkärlen.4 En del fall av epidididymit förblir idiopatiska till sin natur. I TABELL 1 sammanfattas möjliga etiologier.4,11-13

Diagnos

Patienter som uppvisar symtom som stämmer överens med epididymit bör genomgå en grundlig fysisk undersökning och laboratorietester för att bekräfta diagnosen och fastställa orsakande patogener. Vanliga laboratorietester inkluderar CBC, urinanalys, urinodling, urethralodling och gramfärgning.2,7 En noggrann social och medicinsk historia bör inhämtas för att fastställa patientens riskfaktorer för specifika orsakande patogener.2 Sexuellt aktiva män <35 år bör testas för C trachomatis och N gonorrhoeae med nukleinsyraamplifieringstest (NAAT). Ytterligare tester kan vara nödvändiga för N gonorrhoeae om antibiotikaresistens är ett problem.14 Om man misstänker en svamp-, mykobakterie- eller tarmbakterieinfektion kan man ta ett vävnadsaspirat eller en biopsi för odling.14 Användning av ultraljud vid diagnostik bör begränsas till patienter med scrotala smärtor som inte kan diagnostiseras med de metoder som tidigare diskuterats eller när man misstänker en testikeltorsion.2

Behandling

Målen för behandling av epididymit är symtomlindring, lösning av orsakande faktorer och förebyggande av komplikationer (TABELL 2).2,4,5,13,15 Eftersom bakteriella patogener orsakar majoriteten av fallen är antibiotikabehandling den viktigaste behandlingen av epididymit. Vissa har kritiserat de nuvarande behandlingsriktlinjerna för deras betoning på antibiotika; en nyligen genomförd studie visade dock att empirisk antibiotikabehandling av akut epididymit är adekvat baserat på studier som publicerades för flera år sedan.4,10 Behandlingsstrategier utöver antibiotikabehandling kan användas för patienter som drabbas av icke-bakteriell eller kronisk epididymit. Huvudfokus vid behandling av dessa patienter är symtomlindring.3,5

Symtomatisk lindring

Symtomatisk lindring av epididymit innebär att man använder sig av icke-farmakologiska och kompletterande behandlingar. Rekommendationerna omfattar sängvila, kalla kompresser, höjning av scrotum, antiinflammatoriska läkemedel och analgetika.1,4,15

Akut epidididymit

Den viktigaste behandlingen är empirisk antibiotikabehandling (TABELL 3),2 som baseras på patientens egenskaper, t.ex. ålder och sexuell historia, samt på de mest sannolika patogenerna.4 Om de erhålls kan odlingsresultatet användas för att välja riktad antibiotikabehandling. Om epididymit sannolikt orsakas av C trachomatis eller N gonorrhoeae bör enligt CDC empirisk antibiotikabehandling som täcker båda patogenerna inledas innan laboratorieresultaten bekräftar den misstänkta patogenen. En engångsdos ceftriaxon 250 mg IM bör ges för att utrota N gonorrhoeae, och doxycyklin 100 mg oralt två gånger dagligen i 10 dagar bör ges för att utrota C trachomatis.2,16 Alternativt kan en engångsdos azitromycin 1 g oralt ersätta doxycyklin för att täcka C trachomatis.17

Patienter som är infekterade med en resistent stam av N gonorrhoeae eller som har en allvarlig cefalosporinallergi kan behandlas med gentamicin 240 mg IM plus azitromycin 2 g oralt eller gemifloxacin 320 mg oralt plus azitromycin 2 g oralt.18 Om enteriska organismer är den troliga orsaken eller om NAAT fastställer att infektionen inte orsakas av N gonorrhoeae bör ett fluorokinolonantibiotikum sättas in.2 Patienter som löper risk att infekteras av sexuellt överförda och enteriska organismer bör få ceftriaxon och en fluorokinolon.2

Nonbakteriella orsaker

Unga pojkar som uppvisar epidididymit till följd av ett inflammatoriskt tillstånd efter en infektion kan ges smärtstillande medel för att lindra symtomen. Dessa fall är vanligtvis godartade och kräver ingen antibiotikabehandling.19 För patienter som tar amiodaron och ingen annan orsak till epididymit kan hittas, bör amiodaron avbrytas eller dosen minskas för att lindra symtomen.4,13

Chronisk epidididymit

Ingen väletablerad terapi finns för behandling av kronisk epididymit. Milda fall kan motivera konservativ behandling, vilket inkluderar icke-farmakologiska åtgärder för att minimera symtomen och vaksam väntan.3 Vanliga farmakologiska behandlingar inkluderar antibiotika, antiinflammatoriska medel, anxiolytika och narkotiska analgetika.5

Om farmakologiska och konservativa behandlingar inte lyckas lindra patientens kroniska epididymit kan epidididymektomi övervägas som en sista utväg.15 Epididymektomins botningsfrekvens för kronisk epididymit är låg, och patienterna bör ta hänsyn till detta när de väger riskerna och fördelarna med att genomgå operationen.20

Följning

Om patientens symtom inte förbättras inom 48 timmar efter det att behandlingen har inletts, bör han återvända till sin vårdgivare för ytterligare utvärdering.2 De flesta milda, akuta fall av epididymit motiverar ingen uppföljning efter avslutad behandling, men ihållande symtom som svullnad och ömhet kräver ytterligare utvärdering för differentialdiagnoser eller infektion av ovanliga patogener.2,7

Hantering av sexualpartners

Patientens sexualpartners bör informeras och utvärderas för behandling om orsaken till epididymit misstänks eller bekräftas vara N gonorrhoeae eller C trachomatis och den sexuella kontakten inträffade inom 60 dagar före symtomdebuten.2 Behandling av sexualpartners är viktig för att minska smittspridning och förebygga komplikationer i samband med infektion. Underlåtenhet att behandla sexualpartners leder till negativa resultat för både patienten och eventuella sexualpartners. Patienten kan drabbas av återkommande infektion och epididymit, och sexualpartnern kan drabbas av komplikationer till följd av infektionen. Vanliga kvinnliga komplikationer till följd av obehandlad infektion är bäckeninflammation, ektopisk graviditet, infertilitet och kronisk buksmärta.4,21 En allvarlig komplikation till följd av obehandlad infektion hos män, epididymo-orchit, kan leda till infertilitet.21,22

Patientlevererad partnerbehandling är det vanligaste sättet som expedierad partnerbehandling utförs på. Vid denna metod ger en läkare ett recept på antibiotikabehandling till patienten som denne kan ge till sin sexpartner.16,23 Patientlevererad partnerterapi bör endast övervägas om det är lämpligt i det enskilda fallet och lagligt i staten.16,23

Komplikationer

Komplikationer i samband med epididymit kan vara allvarliga. Akut epididymit kan utvecklas till en mer kronisk epididymit med pågående smärta och obehag. Även om det är ganska sällsynt är testikelabscesser, död av testikelvävnad på grund av bristande blodflöde (testikelinfarkt) och infertilitet också möjliga komplikationer.24 Epidididymit kan ge permanenta skador på epididymis, vilket leder till infertilitet.8 Epididymis epitel är inte regenerativt, vilket understryker vikten av effektiv behandling av epididymit för att minska den inflammatoriska processen för att förhindra skador.8

Slutsats

Epidididymit är ett vanligt urogenitalt tillstånd som föranleder manliga patienter att söka vård på grund av smärta i pungen och andra obekväma symtom. Oavsett om den är akut eller kronisk har epididymit potential att avsevärt påverka livskvaliteten. Eftersom bakterieinfektioner är den vanligaste orsaken till epididymit är empirisk antibiotikabehandling den viktigaste behandlingen. Genom att förstå orsakerna till epididymit och lämpliga behandlingsregimer kan farmaceuterna optimera patienternas resultat och minska förekomsten av allvarliga komplikationer.

1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Epididymit och orkit: en översikt. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S; CDC. Epididymit. In: Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12): 67-69.
3. Nickel JC. Kronisk epididymit: ett praktiskt tillvägagångssätt för att förstå och hantera en svår urologisk gåta. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epidididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. Patienten med kronisk epididymit: karakterisering av ett gåtfullt syndrom. J Urol. 2002;167(4): 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Urinvägsinfektioner hos män. Med Clin N Am. 2011;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Scrotal pain: evaluation and management. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Immunophysiology and pathology of inflammation in the testis and epididymis. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Sexuellt överförbara infektioner: översikt och kliniskt tillvägagångssätt. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. Acute epididymitis revisited: impact of molecular diagnostics on etiology and contemporary guideline recommendations. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymit hos spädbarn och pojkar: underliggande urogenitala anomalier i effektivitet av avbildningsmodaliteter. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodaroninducerad epididymit: en fallrapport och litteraturgenomgång. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodaroninducerad epididymit: en patologiskt bekräftad fallrapport och litteraturgenomgång. Cardiology. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2013 års rekommendationer från Infectious Diseases Society of America (IDSA) och American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4): e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. En algoritm för behandling av kronisk testikelsmärta. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Uppdatering av hanteringen av gonorré hos vuxna i USA. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3): S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S; CDC. Chlamydiainfektioner. In: Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. Effekten och säkerheten av gentamicin plus azitromycin och gemifloxacin plus azitromycin som behandling av okomplicerad gonorré. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Akut epididymit hos pojkar: bevis för en postinfektiös etiologi. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Kronisk epididymit: är epididymektomi en giltig kirurgisk behandling? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Chlamydia trachomatis-infektioner: screening, diagnos och behandling. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Sexuellt överförbara infektioner: inverkan på mäns fertilitet. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Expedited Partner Therapy in the Management of Sexually Transmitted Diseases. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Tillgänglig den 8 april 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Akut epididymit. BJU International. 2001;87: 747-755.