Anxious … and Off Balance

Peggy var en frisk 54-åring som aldrig oroade sig för sin balans. Men det förändrades för ett år sedan när hon lyfte huvudet från kudden en morgon och upptäckte att rummet snurrade runt omkring henne. Oavsett åt vilket håll hon rörde huvudet kände hon symtom på yrsel. Slutligen, fem minuter senare, upphörde de.

Hon har inte upplevt några liknande episoder av extrem yrsel sedan dess, men hon känner sig nu ”utanför”, som om hon åker på en båt eller ”flyter”, särskilt under och efter fysisk aktivitet. Hon märker denna känsla när hon är upprätt och går. På det hela taget mår hon bättre när hon sitter stilla, men symtomen är fortfarande kvar. Dessutom förvärrar starkt ljus, läsning, tv-tittande och datorarbete hennes symtom.

För att få lindring sökte Peggy upp en audiolog som rekommenderade vestibulär terapi med fokus på centrala anpassningsövningar (vestibulo-okulära reflexövningar). Hon deltog i flera träningstillfällen och provade några övningar hemma – ett gångprogram, övningar för att stabilisera blicken och stående balansövningar. Hon kunde dock inte tolerera övningarna eftersom de förvärrade hennes symtom.

Omöjlig att fortsätta sitt arbete som marknadsföringsmedarbetare är Peggy långtidssjukskriven och fruktar att hon kommer att förlora sitt arbete. Hon undviker vanliga aktiviteter som bilkörning, shopping, datorarbete och till och med trädgårdsarbete, och hon är mycket orolig för att hon ska drabbas av en ny svindelattack. Hennes yrselssymptom börjar ta över hennes liv och orsakar stress för henne och hennes familj. Hennes medicinska undersökning hittills har inte varit anmärkningsvärd och har uteslutit någon livshotande orsak till hennes symtom, men hon oroar sig för att hennes yrsel aldrig kommer att försvinna.

När vi audiologer arbetar med patienter som Peggy har vi som audiologer till uppgift att förstå de tidigare och nuvarande orsakerna till vestibulära symtom. I hennes fall kanske hennes nuvarande symtom inte har något samband med den tidigare orsaken till hennes svindelepisod, och det kan finnas en underliggande psykogen orsak. Det kan liknas vid hönan och ägget-scenariot, vilket kommer först: den känslomässiga reaktionen (ångest, panik eller depression) eller yrseln? Svaret är att båda kan vara fallet. Som audiologer måste vi därför förstå de känslomässiga aspekterna av balansstörningar och hur vi bättre kan identifiera och hjälpa patienterna att hantera dessa aspekter.

Psykiatriska aspekter av obalans

Tanken om att ihållande yrsel skulle kunna ha ett ickevestibulärt ursprung går tillbaka till slutet av 1800-talet. Psykiatriska störningar som panik, ångest eller depression kan ha associerade vestibulära symtom (svindel, yrsel, ostadighet). Dessutom kan patienter med dessa psykiatriska tillstånd rapportera lägre livskvalitet, fysisk och funktionell nedgång och upplevda handikapp (se källor). Förutom rapporterade symtom och bekymmer kan patienter med psykiatriska störningar uppvisa förändringar i sin balanskontroll, t.ex. ökad kroppssvingning (se källor).

Hotet om balansproblem och resulterande skador kan ge upphov till ångest, vilket i sin tur kan försvåra balansfunktionen. Till exempel kan äldre personer som inte har fallit utveckla en rädsla för att falla. Detta upplevda hot om att falla kan hänga samman med hög ålder eller nedsatt fysisk funktion, men den känslomässiga reaktionen (ångest) kan vara mest ansvarig för aktivitetsbegränsning och förändringar i balanssystemet.

Som ett resultat kan rädslan för att falla leda till mindre rörlighet, minskad livskvalitet, lägre muskeltonus och muskelstyrka, dålig balans och ökad risk för framtida fall. När människor är rädda för att falla är det faktiskt inte ovanligt att se dem minska sin gånghastighet och steglängd och ändra sin hållning. De kan stå med fötterna brett isär, öka den tid som båda fötterna är på marken när de går, luta sig bakåt och svänga kroppen mer än vanligt.

Detta väcker frågan: Varför kan balansrädsla påverka balansfunktionen? Forskning av rehabiliteringspsykologiforskare från Brunel University London visar att rädsla för att falla kan förändra människors uppmärksamhet, vilket skulle kunna påverka deras motoriska kontroll negativt.

En annan forskargrupp, ledd av Mayo Clinics psykiater Jeffrey Staab, beskriver en styvhetsstrategi som minskar rörelseomfånget under posturala kontrolluppgifter. Denna strategi skulle kunna förändra kroppens svajmönster (svajmönster med lägre amplitud och högre frekvens). Personer som är rädda för att falla kan också begränsa sin huvudrörelse, vilket kan begränsa korrekt initiering av den vestibulo-okulära reflexen för att främja stabilitet i blicken (se källor).

När vi rör oss i vårt dagliga liv måste vi snabbt integrera sensorisk input från vår omgivning, och ett styvhetsskapande beteende kan minska vår förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Kliniker ser detta mönster även hos personer utan balansproblem när de går över en smal balk som är upphöjd över marken. Deras gång saktar ner och deras steg förkortas, och detta gångmönster försämras ännu mer när man lägger till uppgifter utöver att gå (t.ex. prata medan man går). De tenderar att utveckla kompensatoriska strategier för att bibehålla sin upprättstående ställning och förhindra ett fall, men dessa strategier är missanpassade.

Dessa balanskomprometterande beteenden är inte begränsade till förändringar i gångmönster och postural kontroll; de kan även omfatta visuella beteenden. Till exempel kan en vuxen som är orolig för att falla fixera sig på ett hinder som han eller hon måste navigera över eller runt. De använder denna kompensatoriska strategi för att säkerställa en korrekt och säker strategi, men de kan titta bort från hindret innan de tar ett steg. Detta kan leda till att de missar hindret i stället för att kliva över det.

Också när de närmar sig flera hinder kanske dessa personer inte fokuserar på vad som ligger ett steg framför dem – bara på vad som är direkt framför dem, vilket minskar deras förmåga att skapa en rumslig karta (se källor). Sammanfattningsvis kan ökad rädsla och ångest leda till stelhet i rörelserna och förändrad postural kontroll, gång, huvudrörelser och visuella sökstrategier. Allt detta kan försvåra balansen.

Dålig av yrsel

Som vid fall kan ångest och/eller depression bidra till problem med yrsel, eller vice versa. Uppåt 50 procent av patienter med vestibulära störningar kan utveckla ångest, depression eller panikstörningar (enligt denna Current Opinion in Neurology-artikel). Ångest och depression kan också påverka återhämtningen av balansfunktionen, vilket leder till långvariga symtom.

I en artikel som publicerades i år i Frontiers in Neurology fann till exempel forskare från Shengjing Hospital of China Medical University att patienter med ångest och/eller depression och benign paroxysmal positionell vertigo (BPPV) hade lägre framgång i första behandlingstillfället än komparativa patienter utan psykologiska komorbiditeter.

För vissa patienter kan en överväldigande oro för att drabbas av en ny svindelepisod leda till att de håller sig borta från offentliga platser eller till och med undviker att lämna sitt hem (agorafobi), som för Peggy, patienten i det inledande exemplet. Liksom Peggy kan dessa patienter också uppleva postural instabilitet och ökad känslighet för visuella stimuli. Personlighetsdrag som neuroticism och introversion gör en person bara mer mottaglig för sådana symtom efter en vestibulär insult (se källor).

Forskning från Seoul National University visar att personer med hög ångest kan reagera starkare på visuella än på vestibulära signaler. Som ett resultat av detta kan de vara mer beroende av visuella signaler (överdrivet beroende av synen för att hjälpa till med balansfunktionen), vilket kan vara olämpligt och en källa till ihållande vestibulära symtom, till exempel visuellt provocerade symtom.

Detta för oss till diagnosen, och det som vi kallar ångestrelaterad yrsel med hönan eller ägget. Vi kan välja mellan en mängd olika namn för fenomenet, bland annat fobisk postural yrsel, obehag vid rymdrörelse, visuell vertigo, kronisk subjektiv yrsel och den nyligen introducerade persisterande postural-perceptuell yrsel (PPPD, se sidobladet nedan). I Peggys fall uppfyllde hennes kroniska yrsel de diagnostiska kriterierna för PPPD och hennes behandling började med att utbilda henne om sjukdomen och orsakerna till hennes yrkessymtom.

Vägar till återhämtning

Oavsett om det är relaterat till yrsel eller fall kan ångest helt klart spela en roll vid balansstörningar. Men vad kan vi som kliniker göra för att bättre bedöma, ta itu med och hantera dessa samtidiga händelser? Vi måste ta itu med både fysiska och känslomässiga aspekter av patientens tillstånd.

När vi först träffar en patient måste vi börja med den kliniska anamnesen, en fysisk undersökning och integrering av vestibulära och andra laboratorieresultat. I boken ”Balance Function Assessment and Management” från 2016 (sidan 741) föreslår Jeffrey Staab från Mayo Clinic att vi tar upp dessa tre frågor:

• Har patienten ett aktivt neurotologiskt tillstånd (neurologisk störning i örat)?

• Förklarar det neurotologiska tillståndet alla patientens symptom?

• Har patienten beteendemässiga symtom som tyder på psykiatrisk sjuklighet?

Dessa frågor, säger Staab, hjälper oss att sortera tidigare från nuvarande symtom och att identifiera eventuella samsjukligheter – inklusive beteendemässiga symtom som aktivitetsundvikande eller begränsningar. Ett antal screeningverktyg kan också hjälpa till att identifiera eventuella psykiatriska samsjukligheter. Dessa inkluderar Patient Health Questionnaire (PHQ-9), Generalized Anxiety Disorder 7-item (GAD-7) och Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Titta också efter aktivitetsbegränsningar och undvikande beteende med Dizziness Handicap Inventory (DHI) eller Activities Specific Balance Confidence Scale (ABC).

Man kan vinna mycket på att helt enkelt prata med patienten om undvikande beteende, ångest och förändringar i aktiviteter. Denna diskussion stärker inte bara ditt argument för ytterligare behandlingsalternativ, utan hjälper patienten att bättre förstå hur dessa bekymmer kan påverka deras balans.

Patientutbildning är faktiskt en viktig aspekt av behandlingen av känslomässiga aspekter av balansstörningar (se källor) – något som Peggys audionom kände till. När Peggy avslöjade hur mycket hennes yrsel begränsade hennes aktiviteter förklarade audionomen för henne exakt hur hennes PPPD kan spela en roll.

Andra behandlingsvägar inkluderar remiss till en psykiater för medicinsk behandling och/eller remiss till en psykolog för psykoterapi (kognitiv beteendeterapi), som visar lovande fördelar på kort och lång sikt (se källor). För att hjälpa till att kontrollera patientens ångest och/eller depression kan en psykiater förskriva selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) eller serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI, se källor), samt samordna patientens mediciner på ett korrekt sätt och avvänja dem från problematiska mediciner.

En annan behandlingsmöjlighet är vestibulär- och balansrehabiliteringsterapi, som ges av en utbildad vestibulärterapeut, där mjuka vanebildningsövningar bekämpar visuellt provocerade symptom. Denna behandling kan omfatta upprepad exponering för visuella stimuli. En effektiv behandlingsplan för dessa patienter minskar symtomen, återlär patienten att använda balansstrategier och hjälper dem att övervinna undvikande beteenden. För Peggy hjälpte denna strategi henne att återfå sitt balansförtroende och minska sina symtom på yrsel.

Peggys fall illustrerar vikten av att en kliniker tar sig tid att förstå patientens ångest och oro i samband med balansen. Att identifiera och hantera dessa symtom kan i slutändan förbättra patientens balansresultat. Ett av de viktigaste verktygen för kliniker är en medkännande diskussion med patienterna om undvikande beteenden. Att ifrågasätta den verkliga källan till deras symtom kan vara nyckeln till att besegra dessa symtom.

Author Notes