Behandling av sömnlöshet vid ångestsjukdomar
Det faktum att sömnlöshet är ett av de definierande kriterierna för flera av DSM-IV-TR:s ångestsjukdomar visar hur specifikt sömnlöshet relaterar till och eventuellt påverkar ångestsjukdomar. Till exempel är svårigheter att somna eller sova ett kriterium för PTSD, akut stressyndrom och generaliserat ångestsyndrom (GAD).
Relationen mellan sömnlöshet och ångeststörningar påverkas också av komorbid huvuddepression. Svårighetsgraden av sömnlöshet ökar när en ångeststörning är komorbid med en major depressiv störning (MDD).1 Detta är mycket relevant eftersom 58 % av MDD-patienterna har en ångeststörning under hela livet.2
Närvaro av sömnlöshet har en skadlig effekt på dagtid och negativa effekter på livskvaliteten, inklusive sociala och yrkesmässiga relationer.3 Det finns också tydliga bevis för att förekomsten av sömnlöshet vid ångeststörningar är förknippad med ökad morbiditet. Hos patienter med PTSD är sömnlöshet till exempel förknippad med en ökad sannolikhet för självmordsbeteende, depression och substansmissbruk samt att de inte svarar på behandling.4-6 Dessutom ökar sömnlöshet som ett tidigt symtom hos traumatiserade patienter risken för utveckling av PTSD ett år senare.7
Från början av bedömningen
Det är viktigt att noggrant bedöma om sömnlöshet förekommer tidigt i bedömningen av patienter med ångeststörningar och att aggressivt behandla denna komplicerande komorbiditet. Sömnlöshet är ett underkänt och underbehandlat problem. Patienterna rapporterar sällan sina symtom på sömnlöshet spontant till sin läkare. Till problemet med att upptäcka sömnlöshet kommer att läkare sällan frågar om sömnlöshet hos sina patienter.3,8,9 Därför är en noggrant antecknad historia ett viktigt första steg i bedömningen av sömnlöshet.
Självskattade sömnfrågeformulär och direkta kliniska intervjuer används för att få fram en historia av potentiella sömnstörningar (t.ex. sömnlöshet). Ett antal väl validerade sömnfrågeformulär har använts i stor utsträckning. Det mest använda och validerade frågeformuläret är Pittsburg Sleep Quality Index med 19 frågor. Frågorna omfattar sömnkvalitet, sömnproblem, sömnmedicinering osv. under den senaste månaden.10 Ett annat allmänt använt frågeformulär är Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). LSEQ består av 10 självskattningsfrågor som täcker sömn och avvikande sömnbeteenden.11
Bortsett från självskattningsfrågeformulär som är beroende av minnet av sömnstörningar kan en sömnlogg eller dagbok bekräfta tvivelaktiga sömnstörningar prospektivt. Användningen av en sömnlogg gör det möjligt att analysera dagliga sömnmönster, t.ex. när patienten gick till sängs, sömnlatens och nattliga uppvaknanden.8,9 Loggboken fylls i av patienten kort efter att han eller hon vaknat på morgonen (se Morin9(s38) för ett exempel på en sömnlogg). Om det överhuvudtaget är möjligt är övervakning i upp till två veckor starkt rekommenderat eftersom det ger utrymme för sömnstörningar som kan uppvisa markanta variationer från dag till dag och som med större sannolikhet skulle upptäckas genom omfattande övervakning.12,13
Om man misstänker förekomst av sömnlöshet är det till hjälp att intervjua en maka/make, en betydande annan person eller en vårdare. Vissa patienter som tror att de har insomningssymptom verkar ha ”sömntillståndsmissuppfattning”, där deras partner tydligt uppger att deras sömn är normal14 . Dessa ”andra” kan också rapportera problem som sannolikt inte är uppenbara för patienten:
– Apnéer eller överdriven snarkning vid obstruktiv apné
– Överdrivna kroppsrörelser vid periodiska benrörelser och restless legs syndrome
– Olika sömn-beteenden (ibland våldsamma och aggressiva) som ses vid beteendestörning med snabba ögonrörelser (RBD)
– Sömngång
– Sömngång
Omvisning till en sömnspecialist och sömnpolysomnografi har rekommenderats om farmakologiska eller icke-farmakologiska alternativ inte fungerar. Remiss är också motiverad för patienter med sömnlöshet där man misstänker en specifik sömnstörning, t.ex. obstruktiv sömnapné, periodiska lemrörelser, narkolepsi eller RBD.12,15 Även när ett besök på ett sömnlaboratorium föreslås är kostnaden för ett övernattningsbesök ofta oöverkomlig – mer än 1 000 dollar per natt; vanligen krävs två nätter, varav den första är en anpassningsnatt för patienten. Försäkringar täcker ofta inte dessa kostnader.16 Om det visar sig att patienten har sömnapné, en sömnrörelsestörning, RBD eller ett antal andra sömnstörningar kan specifika icke-hypnotiska behandlingar krävas (t.ex. kontinuerligt positivt luftvägstryck för sömnapné är den bästa behandlingen).
För att påbörja behandling av symtom på sömnlöshet som är associerade med ångeststörning, ska man utesluta alla samtidiga medicinska sjukdomar, läkemedelsbehandlingar eller substansanvändning som kan framkalla eller förvärra sömnlöshet. Många medicinska sjukdomar, såsom kardiovaskulära sjukdomar (t.ex. hjärtsvikt), lungsjukdomar (t.ex. emfysem), endokrinopatier (t.ex. sköldkörtelrubbningar), gastrointestinala sjukdomar (t.ex. sura uppstötningar) och neurologiska sjukdomar (t.ex. smärtsyndrom) är förknippade med sömnlöshet.12
Genomtänksamt utvärdera användningen av läkemedel för medicinska och psykiatriska störningar som kan vara inblandade i sömnlöshet, liksom koffein- eller alkoholbruk. Även små mängder av det sistnämnda har förknippats med ökade nattliga uppvaknanden.
Man bör vara mycket misstänksam mot alkohol- eller substansanvändning eller missbruk hos patienter med ångeststörningar eftersom dessa ofta är komorbida.4 Olika mediciner förknippas med sömnlöshet, inklusive psykostimulerande medel (t.ex. efedrin som finns i förkylningsmedicin, amfetamin som används vid ADHD), bronkdilaterande medel (t.ex. teofyllin, albuterol), smärtstillande medel (t.ex. oxykodon) och antidepressiva medel (t.ex. SSRI).12 Den sistnämnda kategorin är särskilt viktig eftersom många antidepressiva läkemedel är FDA-godkända och förskrivs för ångeststörningar.
För att ge någon betydande intervention för sömnlöshet bör en noggrann utvärdering avseende beteenden som kan bidra till sömnlöshet göras. Dagslurar, sena mellanmål eller måltider på natten, tv-tittande i sängen, nattlig motion eller överdrivet ljus eller hög ljudnivå i sovrummet bör identifieras och ändras. Att eliminera dessa beteenden kan leda till betydande förbättringar av sömnen. Ett självskattningsformulär med 13 punkter av Mastin och medarbetare17 kan hjälpa till att få fram information om sömnhygien.
Pharmakologiska alternativ
Behandlingen av sömnlöshet hos patienter med ångeststörningar är till största delen densamma som behandlingen av sömnlöshet i sig: farmakologisk, icke-farmakologisk, eller en kombination av de två.
Den primära behandlingen av sömnlöshet är farmakologisk på grund av den snabba insatsen (t.ex. är hypnotika vanligtvis effektiva inom dagar till en vecka efter användning). Den vanligaste icke-farmakologiska behandlingen, kognitiv beteendeterapi för insomni (CBT-I), tar betydligt längre tid.3,8,12 För närvarande har FDA 11 godkända läkemedel för behandling av sömnlöshet:
– Icke-benzodiazepiner: eszopiclon, zolpidem, zolpidem ER och zaleplon
– Bensodiazepiner: Estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam och triazolam
– Ett trikyliskt antidepressivt medel: lågdos sinequan
– En melatoninagonist: ramelteon
Under de senaste åren har icke-benzodiazepiner blivit de mest rekommenderade av de godkända hypnotika. (Det har blivit mindre och mindre beroende av bensodiazepiner.) Icke bara är nonbenzodiazepiner effektiva vid behandling av sömnlöshet (likvärdiga med bensodiazepinerna), utan det finns en föreställning om att de är säkrare än bensodiazepiner.3,12
Både nonbenzodiazepiner och bensodiazepiner är förknippade med biverkningar som inkluderar trötthet, yrsel, ataxi och utveckling av beroende och tolerans vid långvarig användning. Även om det har gjorts få direkta studier som jämför dessa klasser av hypnotika har varit minimala, stöder en nyligen genomförd metaanalys resultatet av minskade biverkningar för icke-benzodiazepiner18 . Icke-benzodiazepinerna har vanligtvis en kortare halveringstid och är mer selektiva vid γ-aminosmörsyrere-receptorn, faktorer som delvis är ansvariga för mindre kvarvarande sedering under dagen och andra biverkningar.
Vid behandling av ångeststörningar med komorbid sömnlöshet bör den sistnämnda behandlas samtidigt med, men oberoende av, ångeststörningen i sig. Idén att man ska vänta för att se om sömnlösheten försvinner med enbart behandling av ångeststörningen är inte längre giltig. Klinisk erfarenhet har visat att utan riktad insomniabehandling kvarstår ofta insomni.3,19
När man lägger till ett hypnotikum till ett antidepressivt läkemedel vid behandling av ångest måste man beakta förhållandet mellan risk och nytta. Pollack och medarbetare20 undersökte en stor grupp patienter med GAD komorbid med sömnlöshet (N = 595). Patienterna fick antingen 10 mg escitalopram administrerat tillsammans med 3 mg eszopiclon eller escitalopram med placebo. De som ingick i gruppen med aktiv hypnotisk behandling hade ett signifikant svar på sin sömnlöshet redan under den första veckan. Kombinationen av läkemedel tolererades väl utan någon signifikant ökning av biverkningar.
Mest överraskande var att ångestpoängen för de patienter som fick hypnotika förbättrades signifikant från och med vecka 4 även efter att insomningssymptom tagits bort från ångestbedömningen. Tiden till insättande av det anxiolytiska svaret minskade också. Dessutom ledde kombinationsbehandlingen till en något bättre symtomrespons och remissionsgrad för ångestsyndromet.
Samma resultat rapporterades i en 12 veckors öppen studie (N = 27) som genomfördes av Gross och medarbetare.21 Forskarna utvärderade ramelteon (8 mg/d), en melatoninagonist, hos patienter som hade GAD komorbidt med sömnlöshet och vars tillstånd delvis reagerade på en SSRI eller en serotonin-norepinefrinåterupptagshämmare. Hypnotikumet tolererades väl, var effektivt mot sömnlöshet och verkade underlätta behandlingen av GAD.
En dubbelblind placebokontrollerad studie av Fava och medarbetare22 utvärderade effekten och säkerheten av zolpidem med förlängd frisättning (12,5 mg/d) jämfört med placebo hos patienter med komorbid GAD och sömnlöshet som behandlades med escitalopram (10 mg/d). Sömnmåtten förbättrades signifikant i slutet av vecka 1, och det fanns ingen extra belastning av biverkningar. Zolpidem visade ingen gynnsam anxiolytisk effekt.
Omkring 50 % av patienterna med sömnlöshet fortsätter att ha sömnlöshet 3 år efter den första diagnosen, och många patienter kräver månader till år av behandling. Icke-benzodiazepiner för primär insomni har visat sig ha fortsatt effekt och tolereras väl utan tecken på missbruk eller abstinenssymtom när användningen upphörde efter 12 månader.23,24 Ramelteon visade sig också vara effektivt utan några betydande problem med missbruk eller tolerans i en 24 veckors öppen studie.25 Litteraturen om längre användning av hypnotika är knapphändig.
Angststörningar är ofta komorbida med alkohol- eller substansbruksstörningar.4,26 Överväg ramelteon eller sinequan i låg dos för att undvika potentiella problem med missbruk och beroende. Icke-benzodiazepiner är att föredra framför bensodiazepiner; det finns bevis för att de förstnämnda har minskad missbrukspotential och en bättre biverkningsprofil.
För vissa patienter med sömnlöshet är bensodiazepiner helt klart nödvändiga. De andra hypnotika är kanske inte lika effektiva för vissa patienter, och de anxiolytiska egenskaperna hos bensodiazepiner kan vara till hjälp.
När hypnotika används (särskilt bensodiazepiner och icke-benzodiazepiner) bör användningen av dem omprövas – var tredje till fjärde vecka.3,12 Många patienter med sömnlöshet upplever inte sömnstörningar nattetid. Därför bidrar användningen av hypnotika vid behov eller några gånger i veckan till att minska mängden och exponeringen för medicinering.27
Trazodon och mirtazapin används också ofta mot sömnlöshet, liksom atypiska antipsykotika och örtpreparat. Tyvärr har dessa medel inte studerats noggrant för sömnlöshet och därför är deras effektivitet och säkerhet fortfarande oklar.3
Nonfarmakologiska interventioner
CBT-I är en viktig, allmänt accepterad, multimodal behandling för sömnlöshet och den bäst studerade av de icke-farmakologiska metoderna för denna störning. Det är en manualiserad behandling som fokuserar på olika komponenter av KBT (dvs. kognitiv omstrukturering och användning av psykologiska interventioner, t.ex. utövande av god sömnhygien, stimuluskontroll, sömnbegränsning och avslappningsterapi). Dessa metoder riktar sig mot negativa och förvrängda kognitioner och beteenden som initierar och vidmakthåller sömnlöshet.9,28 Behandlingens varaktighet är relativt kort. Den administreras under 5 timmar fördelat på 4-6 veckor och kan därefter användas som underhållsbehandling i månatliga sessioner. Det finns cirka 12 väl utformade KBT-I-studier som tydligt har visat att det är en mycket effektiv intervention mot sömnlöshet under ett år eller längre.29,30
Studier som har jämfört KBT-I med läkemedelsbehandling har funnit likvärdig effekt.31 Detta har lett till att NIH Consensus and State of the Science Statement har dragit slutsatsen att KBT-I är ”lika effektivt som receptbelagda läkemedel är för korttidsbehandling av kronisk sömnlöshet”. Dessutom finns det indikationer på att de positiva effekterna av KBT, i motsats till dem som produceras av läkemedel, kan bestå långt efter det att den aktiva behandlingen avslutats. ”3 Till skillnad från hypnotika kan inlärda KBT-I-färdigheter kvarstå även när den aktiva behandlingen avslutas.9 Dessutom kan vissa patienter föredra KBT-I framför hypnotiska läkemedel på grund av deras eventuella biverkningar eller på grund av oro för läkemedelsinteraktioner eller för att ta ett läkemedel under graviditet.9
I allmänhet är KBT-I underutnyttjad – endast cirka 1 % av patienterna med kronisk sömnlöshet får denna terapi.32 För att öka tillgängligheten till KBT kan den administreras via självhjälpsstrategier (t.ex. utbildningsböcker och -material) och i gruppformat. Dessutom har användningen av Internet för att tillhandahålla KBT visat sig vara effektiv. Trots detta föredrar patienterna ofta personlig kontakt.33
Förutom KBT-I har ett antal andra icke-farmakologiska terapier, t.ex. starkt ljus, fysisk träning, akupunktur, tai chi och yoga, använts för att behandla sömnlöshet. Tyvärr har resultaten varit inkonsekventa.32,34
Kombinationsbehandling
Är en kombination av läkemedelsbehandling och icke-farmakologisk behandling effektivare än någon av dem ensamt vid behandling av ångeststörningar med sömnlöshet? Kombinationsbehandling har inte tagits upp i studier av denna särskilda patientgrupp. Dessutom har frågan behandlats minimalt även när det gäller behandling av sömnlöshet i sig. Studieresultaten tyder på endast blygsamma skillnader i resultat med en kombination av terapier. Liknande resultat sågs i en studie som jämförde KBT med KBT plus zolpidem. Den 6 veckors akuta studien visade en svarsfrekvens på 60 % och en remissionsfrekvens på 40 %; gruppen med kombinationsbehandling hade en signifikant ökning av sömntiden med 15 minuter, men forskarna ifrågasätter den kliniska betydelsen av detta isolerade resultat.29
Sammanfattning
Angstrelaterade ångeststörningar med samtidig sömnlöshet är mycket vanligt förekommande med potentiella negativa konsekvenser. Bedöm därför sömnlöshet med självskattningsskalor och noggranna kliniska intervjuer. Vid behov bör patienterna remitteras för polysomnografi.
Insomni bör behandlas aggressivt med farmakologisk behandling, icke-farmakologisk behandling (särskilt KBT-I) eller en kombination. Vissa av de hypnotiska behandlingarna verkar faktiskt underlätta framgångsrik behandling av ångestsyndromet.
Benzodiazepiner och icke-benzodiazepiner har ett antal negativa effekter och kan leda till missbruk och beroende. Patienter med en ångeststörning kan vara särskilt sårbara, särskilt de med en historia av alkohol- och drogmissbruk. Behandlingen med bensodiazepin- och icke-benzodiazepinhypnotika måste omvärderas varje månad. Alternativt bör ramelteon, lågdos sinequan och KBT-I övervägas eftersom de har minimala biverkningar och ingen risk för missbruk.
En framgångsrik behandling av sömnlöshet är ett viktigt mål hos patienter med ångeststörningar. Både farmakologiska och icke-farmakologiska interventioner har svarsfrekvenser på cirka 60 %.
van Mill JG, Hoogendijk WJ, Vogelzangs N, et al. Insomnia and sleep duration in a large cohort of patients with major depressive disorder and anxiety disorders.
J Clin Psychiatry.
2010;71:239-246.
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R).
JAMA.
2003;289:3095-3105.
National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science Conference statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults.
Sleep.
2005;28:1049-1057.
Marcks BA, Weisberg RB. Samverkan mellan sömnlöshet och ångeststörningar: en genomgång av litteraturen.
Am J Lifestyle Med.
2009;3:300-309.
Maher MJ, Rego SA, Asnis GM. Sömnstörningar hos patienter med posttraumatiskt stressyndrom: epidemiologi, inverkan och metoder för hantering.
CNS Drugs.
2006;20:567-590.
Harvey AG, Jones C, Schmidt DA. Sömn och posttraumatiskt stressyndrom: en genomgång.
Clin Psychol Rev.
2003;23:377-407.
Koren D, Arnon I, Lavie P, Klein E. Sömnbesvär som tidiga prediktorer för posttraumatiskt stressyndrom: en ettårig prospektiv studie av skadade överlevare av motorfordonsolyckor.
Am J Psychiatry.
2002;159:855-857.
Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Utvärdering av kronisk sömnlöshet. An American Academy of Sleep Medicine review
. Sleep.
2000;23:243-308.
Morin CM. Cognitive-behavioral approaches to the treatment of insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65(suppl 16):33-40.
Buysse DJ, Reynolds CF 3rd, Monk TH, et al. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res.
1989;28:193-213.
Parrott AC, Hindmarch I. Factor analysis of a sleep evaluation questionnaire.
Psychol Med.
1978;8:325-329.
Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.
J Clin Sleep Med.
2008;15:487-504.
Bastien CH. Insomnia: neurophysiological and neuropsychological approaches.
Neuropsychol Rev.
2011;21:22-40.
Edinger JD, Fins AI. The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions among insomniacs.
Sleep.
1995;18:232-239.
Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005.
Sleep.
2005;28:499-521.
Boeve BF, Molano JR, Ferman TJ, et al. Validation of the Mayo Sleep Questionnaire to screen for REM sleep behavior disorder in an aging and dementia cohort.
Sleep Med.
2011;12:445-453.
Mastin DF, Bryson J, Corwyn R. Assessment of sleep hygiene using the Sleep Hygiene Index.
J Behav Med.
2006;29:223-227.
Buscemi N, Vandermeer B, Friesen C, et al. The efficacy and safety of drug treatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs.
J Gen Intern Med.
2007;22:1335-1350.
Neubauer DN. Current and new thinking in the management of comorbid insomnia.
Am J Manag Care.
2009;15:S24-S32.
Pollack M, Kinrys G, Krystal A, et al. Eszopiclone coadministered with escitalopram in patients with insomnia and comorbid generalized anxiety disorder.
Arch Gen Psychiatry.
2008;65:551-562.
Gross PK, Nourse R, Wasser TE. Ramelteon för sömnlöshetssymtom i ett samhällsprov av vuxna med generaliserat ångestsyndrom: en öppen studie.
J Clin Sleep Med.
2009;5:28-33.
Fava M, Asnis GM, Shrivastava R, et al. Zolpidem med förlängd frisättning förbättrar sömnen och symtomen nästa dag vid komorbid insomni och generaliserat ångestsyndrom.
J Clin Psychopharmcol.
2009;29:222-230.
Roth T, Walsh JK, Krystal A, et al. En utvärdering av effekten och säkerheten hos eszopiclon under 12 månader hos patienter med kronisk primär insomni.
Sleep Med.
2005;6:487-495.
Roehrs TA, Randall S, Harris E, et al. Twelve months of nightly zolpidem does not lead to dose escalation: a prospective placebo-controlled study.
Sleep.
2011;34:207-212.
Uchiyama M, Hamamura M, Kuwano T, et al. Long-term safety and efficacy of ramelteon in Japanese patients with chronic insomnia.
Sleep Med.
2011;12:127-133.
Longo LP, Johnson B. Addiction: Part I. Benzodiazepines-side effects, abuse risk and alternatives.
Am Fam Physician.
2000;61:2121-2128.
Perlis ML, McCall WV, Krystal AD, Walsh JK. Long-term, non-nightly administration of zolpidem in the treatment of patients with primary insomnia.
J Clin Psychiatry.
2004;65:1128-1137.
Morin CM, Espie CA.
Insomnia: A Clinical Guide to Assessment and Treatment.
New York: Kluwer; 2003.
Morin CM, Vallières A, Guay B, et al. Kognitiv beteendeterapi, enskilt och i kombination med medicinering, för ihållande sömnlöshet: en randomiserad kontrollerad studie.
JAMA.
2009;301:2005-2015.
Wilson SJ, Nutt DJ, Alford C, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders.
J Psychopharmacol.
2010;24:1577-1601.
Riemann D, Perlis ML. Behandlingar av kronisk sömnlöshet: en genomgång av bensodiazepinreceptoragonister och psykologiska och beteendeterapeutiska terapier.
Sleep Med Rev.
2009;13:205-214.