Bredkomplex takykardi
Introduktion
Två EKG-egenskaper definierar bredkomplex takykardi: ett QRS-komplex > på 120 ms och en hjärtfrekvens på >100 slag per minut.
Patienter med bredkomplex takykardi kan komma till akutmottagningen med stabil eller instabil hemodynamik. EKG-algoritmer, liksom kunskap om befintliga hjärtsjukdomar, kan hjälpa till att identifiera ventrikulär takykardi. Symtomen är ofta inte tillförlitliga eller användbara för att särskilja ursprunget till den bredkomplexa takykardiens ursprung.
Följande exempel illustrerar tillvägagångssättet hos patienter som presenterar bredkomplex takykardi på akutmottagningen.
Två patienter som presenterar bredkomplex takykardi på akutmottagningen
Patient 1: en 26-årig man med hjärtklappning i tre timmar. Vitala tecken: blodtryck 120/70 mm Hg, syremättnad (SpO2)98 %, Glasgow Coma Scale (GCS) poäng 15. Hans EKG visas i figur 1.
fullscreenPatient 2: en 48-årig man med bröstsmärta i 40 minuter. Vitala tecken: blodtryck 90/40 mm Hg, SpO2 94 %, GCS 12. Hans EKG visas i figur 2.
fullscreenDe första frågorna är: Har patienten en ventrikulär takykardi eller inte? Är den bredkomplexa takykardi en ventrikulär takykardi?
Brugada-kriterierna och Vereckei-algoritmen är de vanligaste diagnostiska standarderna för ventrikulär takykardi. Båda algoritmerna är en beslutsprocedur i fyra steg där fyra kriterier för ventrikulär takykardi beaktas (fig. 3). Dessa algoritmer möjliggör korrekt identifiering av ventrikulär takykardi i cirka 90 % av fallen och är inte alltid tillförlitliga. En korrekt analys av EKG:n tar dock tid om ventrikulär takykardi inte är uppenbar efter det första eller andra steget.
fullscreenOavsett korrekt identifiering av ventrikulär takykardi beror frågan om vem man behandlar först ur akutsynpunkt på patientens stabilitet. Patient 2 var instabil vid ankomsten till akutmottagningen. Han överfördes omedelbart till chockrummet där den avancerade ACLS-algoritmen (Advanced cardiac life support) för stabil/instabil takykardi tillämpades (fig. 4, anpassad från ). Eftersom patienten hade hypotoni, förändrat mentalt tillstånd och ischemiskt obehag i bröstet genomgick han omedelbart synkroniserad kardioversion i enlighet med algoritmen. Det viktigaste är att registrera ett 12-lednings-EKG efter framgångsrik kardioversion, som i vårt fall visade en främre ST-segmenthöjningsmyokardinfarkt (fig. 5A). Patienten överfördes direkt till hjärtkateteriseringslaboratoriet, där en trombos i vänster främre nedåtgående artär i stent hittades och behandlades med perkutan transluminal koronar angioplastik och stentning. Han förblev stabil efter detta ingrepp (fig. 5B).
fullscreen
fullscreenPatient 1:s vitala tecken förblev stabila under vistelsen på akutmottagningen. Detaljerad analys av 12-lednings-EKG (fig. 1) identifierade vänsterkammarfascikulär ventrikulär takykardi med höger grenblock och vänster axelavvikelse. Återigen på grundval av ACLS-algoritmen för stabil/instabil takykardi fick patienten antiarytmisk behandling på grund av sin hemodynamiska stabilitet. Efter intravenös administrering av 5 mg verapamil konverterade ventrikulär takykardi till sinusrytm (fig. 6).
fullscreenOm dessa patienter hade presenterats med pulslös ventrikulär takykardi skulle omedelbar hjärt- och lungräddning ha behövt påbörjas i enlighet med gängiga ACLS-riktlinjer eller riktlinjer från European Resuscitation Council (ERC) . Eftersom ventrikulär takykardi, och ventrikelflimmer som en följd av försämring av ventrikulär takykardi, är chockbara rytmer måste man försöka med tidig defibrillering.
Bredkomplex takykardi: allmänna överväganden och differentialdiagnos
En bredkomplex takykardi kan uppstå från ett ventrikulärt eller supraventrikulärt ursprung med ett regelbundet eller oregelbundet QRS-komplex (tabell 1). Brugada-kriterierna och Vereckei-algoritmen eller den förenklade avR-algoritmen är till hjälp för att korrekt identifiera ventrikulär takykardi. Trots detta förblir 10 % av fallen feldiagnostiserade.
| Tabell 1: Bredkomplex takykardi. | ||
| Regulärt QRS-komplex | ||
| Monomorfisk ventrikulär takykardi | ||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | ||
| Supraventricular tachycardia | ||
| With aberrant conduction in bundle branch block | ||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | ||
| Irregular QRS complex | ||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | ||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | ||
| LV = left ventricle; LVOT = vänster ventrikels utflödeskanal, RV = höger kammare, RVOT = höger ventrikels utflödeskanal; VT = ventrikulär takykardi | ||
Förutom ventrikulär takykardi omfattar differentialdiagnosen för bredkomplex takykardi supraventrikulär takykardi med avvikande ledningsförmåga på grund av grenblock eller Wolff-Parkinson-White-syndrom om QRS-komplexet är regelbundet. Om QRS-komplexet är oregelbundet måste polymorf ventrikulär takykardi såsom torsades des pointes takykardi eller förmaksflimmer med grenblock övervägas.
Eftersom ventrikulär takykardi fortfarande är den vanligaste orsaken till plötslig hjärtdöd är snabb identifiering och omedelbar behandling hörnstenar för patientens överlevnad.
Kliniska symtom
Symtomen vid bredkomplex takykardi beror i princip på kammarfrekvensen, vänsterkammarfunktion och förekomsten eller frånvaron av en atrioventrikulär synkronicitet och omfattar palpitationer, (nära) synkope, bröstsmärta och dyspné samt pre-shock.
Underliggande sjukdomar
Patientens sjukdomshistoria kan vara till hjälp eftersom bredkomplex takykardi kan bero på olika underliggande hjärtsjukdomar (tabell 2). Vanligast är att bredkomplex takykardi eller ventrikulär takykardi har sitt ursprung i kranskärlssjukdom. Förekomsten av kardiomyopatier med eller utan vänsterkammardysfunktion är ofta redan känd. Dessutom är en familjehistoria av plötslig hjärtdöd viktig hos patienter med kardiomyopatier och kanalopatier, eftersom dessa ärftliga hjärtsjukdomar tyvärr kan uppvisa en dödlig ventrikulär takykardi som första manifestation. I fall med ett strukturellt normalt hjärta är den långsiktiga prognosen vanligtvis bättre.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Om en bredkomplex takykardi är monomorf kan dess ursprung vara ventrikulär takykardi i ett strukturellt onormalt hjärta, oftast scar re-entry vid kranskärlssjukdom eller kardiomyopatier som hypertrofisk eller dilaterad kardiomyopati eller arytmogen högerkammarkardiomyopati (tabell 2). Vid polymorfa bredkomplexa takykardi måste QT-intervallet först analyseras. Om det är normalt (cave: Bazzet-formeln är inte giltig för att korrigera QT-intervallet vid takykardi) bör man överväga ischemi eller elektrolytobalans. Torsade des pointes-takykardi beror på en förlängning av QT-intervallet och har sitt ursprung i ärftligt långt QT-syndrom, läkemedel, förgiftning eller elektrolytobalans, för att nämna de vanligaste orsakerna.
Ventrikulär eller supraventrikulär takykardi?
Regelbunden bredkomplex takykardi kan vara antingen ventrikulär takykardi eller supraventrikulär takykardi. Ventrikulär takykardi har sitt ursprung i den vänstra ventrikeln, den vänstra ventrikulära utflödesbanan, den högra ventrikeln eller den högra ventrikulära utflödesbanan. Däremot uppstår bredkomplex supraventrikulär takykardi från avvikande ledningsförmåga i ett grenblock eller, i sällsynta fall, i ett accessoriskt grenblock (Wolff-Parkinson-White-syndrom).
Kliniska symtom är inte tillförlitliga vid differentiering mellan ventrikulär takykardi och supraventrikulär takykardi. Patientens ålder kan vara till hjälp: ju äldre patienten är, desto mer sannolikt är ventrikulär takykardi. Hemodynamik som visas i de två exemplen ovan är inte tillförlitliga markörer. Däremot kan patientens kardiovaskulära historia vara till hjälp: om man till exempel känner till en ischemisk eller strukturell hjärtsjukdom, tidigare hjärtinfarkt, kongestiv hjärtsvikt eller en familjehistoria av plötslig hjärtdöd, är ventrikulär takykardi mer sannolik än supraventrikulär takykardi. Vid supraventrikulär takykardi med aberration visar tidigare EKG ofta ett blockmönster med morfologi som är identisk med den för en bredkomplex takykardi, eller tecken på Wolff-Parkinson-White-syndrom (kort PQ-intervall, deltavåg), och patientens anamnes omfattar ofta återkommande paroxysmala takykardi med plötsligt insättande och upphörande med vagala manövrer eller adenosin.
För att tydligt skilja ventrikulär takykardi från supraventrikulär takykardi bör därför de ovan nämnda kriterierna och algoritmerna alltid användas vid debut.
Hantering av bredkomplex takykardi
Takykardi med puls
De första stegen är upprätthållande av patientens luftvägar med assisterad andning vid behov, hjärtövervakning för att identifiera hjärtrytmen, övervakning av blodtryck och oximetri och upprättande av intravenös tillgång . När det är möjligt ska ett 12-ledars EKG registreras, och reversibla orsaker, t.ex. elektrolytobalans, ska identifieras och behandlas.
Vid takykardi som orsakar hypotoni, akut förändrat mentalt tillstånd, tecken på chock, ischemiskt obehag i bröstet eller akut hjärtsvikt försöker man omedelbart göra en synkroniserad kardioversion. Sedering krävs. Adenosin kan övervägas om det finns ett smalt QRS-komplex.
Om bredkomplexa takykardi är oregelbunden kan det röra sig om polymorf ventrikulär takykardi, t.ex. torsade des pointes, där omedelbar administrering av 2 g magnesium intravenöst under 10 minuter behövs, samtidigt som beredskap för defibrillering tillhandahålls. Vid förmaksflimmer med grenblock som orsakar oregelbunden bredkomplex takykardi rekommenderas samma behandling som vid småkomplex takykardi .
För en stabil och regelbunden bredkomplex takykardi, om den är ventrikulär, är amiodaron 2 × 150 mg intravenöst under 20-60 minuter ett säkert behandlingsalternativ. Vid tidigare känd vänsterkammarfascikulär ventrikulär takykardi är verapamil och en betablockerare förstahandsalternativ. Om tidigare bekräftad supraventrikulär takykardi med grenblock föreligger kan adenosin ges på samma sätt som vid behandling av vanlig småkomplex takykardi . Hos bärare av implanterbara kardioverterdefibrillatorer med långsam ventrikulär takykardi bör överstimulering med apparaten försökas.
Takykardi utan puls
Vid takykardi utan puls är avancerad hjärt- och lungräddning obligatorisk : påbörja hjärt- och lungräddning (HLR), börja med kompressioner av bröstkorgen och med en kompression : ventilationskvot på 30:2. När defibrillatorn anländer fortsätter bröstkompressionerna samtidigt som defibrilleringselektroderna appliceras. För chockbara rytmer, applicera defibrillatorchock och fortsätt HLR enligt riktlinjerna.
När en bredkomplex takykardi övergår till sinusrytm hjälper ett 12-ledars EKG till att identifiera den bakomliggande orsaken. Enligt gemensamma riktlinjer bör ytterligare diagnostisk bearbetning hos patienter som uppvisar en ihållande ventrikulär takykardi utföras i hjärtkateterlaboratoriet, på bröstsmärtsavdelningen eller på intensivvårdsavdelningen .
Slutsats
I den akuta situationen bör en bredkomplex takykardi alltid betraktas som ventrikulär takykardi till skillnad från vad som bevisas på annat sätt, eftersom behandling måste inledas omedelbart för att undvika degeneration till ventrikelflimmer.
Brugada-kriterierna och Vereckei-algoritmen är till hjälp för korrekt EKG-analys och snabb behandling av stabila och instabila ventrikulära takykardi bygger på de gemensamma ERC- och ACLS-algoritmerna.