Clinical Guide to Transfusion
Bakgrund
Detta kapitel beskriver när och hur man ska använda plasmaproteinprodukten albumin och presenterar terapeutiska alternativ till albumin.
Serumalbumin är det vanligaste proteinet i plasma. Det har en molekylvikt på cirka 67 kilodalton med en låg serumviskositet. Det är en lättlöslig molekyl som totalt sett är negativt laddad men som kan binda till både katjoner och anjoner.
Serumalbumin står för cirka 80 % av det totala onkotiska trycket i plasma (även känt som kolloidalt osmotiskt tryck). Detta tryck är viktigt för att upprätthålla lämpliga nivåer av vatten i cirkulationssystemet. I allmänhet drar ett gram albumin till sig 18 ml vatten genom sin onkotiska aktivitet; en infusion av 25 g albumin expanderar således plasmavolymen med 450 ml.
Serumalbumin syntetiseras i levern med en hastighet av cirka 16 g per dag hos en frisk vuxen. Flera hormoner kan öka kroppens förmåga att syntetisera albumin, men undernäring, stress, mediciner och åldrande kan minska produktionen. Serumalbumin förloras med en hastighet av 12 g per 500 ml förlorat blod; vid en blödning med fyra enheter kommer således det förlorade albuminet helt att ersättas av normal syntes på tre dagar.
Effektivitet och säkerhet hos albumin
Albumin som renats från mänsklig plasma har använts som ett terapeutiskt medel sedan 1940-talet, trots pågående kontroverser om dess effektivitet och säkerhet i jämförelse med andra kolloider och kristalloider. Många forskningspublikationer och systematiska översikter har försökt lösa denna kontrovers.
Två metaanalyser i slutet av 1990-talet visade att användning av albumin för behandling av hypovolemi, brännskador eller hypoalbuminemi var förknippad med en ökad dödlighet.1,2 De undersökta studierna var dock små och omfattade heterogena patientpopulationer.
In 2004 visade en stor randomiserad kontrollerad studie (RCT) på 6 997 australiensiska intensivvårdsavdelningspatienter (ICU) som genomgick vätskeåterupplivning, SAFE-studien (Saline versus Albumin Fluid Evaluation), ingen skillnad i mortalitet mellan 4 % albumin och saltlösning.3 Det fanns inte heller några signifikanta skillnader mellan albumin och saltlösning när man bedömde antal dagar på intensivvårdsavdelningen, antal dagar på sjukhus, antal dagar med ventilator eller multiorganfel. Eftersom SAFE-studien visade att albumin varken var till nytta eller skada har kliniker på båda sidor av albuminargumentet använt denna studie för att stödja sin ståndpunkt. Subgruppsanalyser av SAFE-studien visade inte på någon fördel med infusion av albumin hos hypoalbuminemiska patienter.
En multinationell RCT från 2013, Colloids Versus Crystalloids for the Resuscitation of the Critically Ill (CRISTAL)-studien, fann ingen signifikant skillnad i 28-dagarsdödlighet hos intensivvårdspatienter med hypovolemi som behandlades med kolloider (inklusive albumin) jämfört med kristalloider (relativ risk, RR, 0,96; 95 % konfidensintervall, CI, 0,88-1,04).4 I studien Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) förändrade inte tillägget av albumin till kristalloidbehandling vid svår sepsis/septisk chock 28-dagarsdödligheten hos 1 818 patienter (RR 1,0; 95 % KI 0,85-1,05).5
En systematisk Cochrane-översikt från 2013 visade återigen att albumin inte hade någon nytta eller skada jämfört med kristalloider för vätskeåterupplivning hos kritiskt sjuka (trauma, brännskador och postoperativa) patienter; den sammanlagda RR för dödsfall med albumin var 1,01 (95 % KI 0,93-1,10).6 I denna översikt konstaterades dock att en typ av kolloid, hydroxietylstärkelse (HES), kan bidra till en ökad risk för dödsfall (RR 1,10; 95 % KI 1,02-1,19). Hos patienter med leverdysfunktion har en metaanalys visat att albumin är fördelaktigt efter paracentesen med stora volymer; albuminbehandling minskade cirkulatorisk dysfunktion efter paracentesen (oddskvot, OR, 0,39; 95 % KI 0,27-0,55), hyponatremi (OR 0,58; 95 % KI 0,39-0,87) och dödlighet (OR 0,64; 95 % KI 0,41-0,98) i förhållande till behandling med andra kolloider.7 Mindre prospektiva studier har också föreslagit den potentiella nyttan av albumin hos cirrotiska patienter med spontan bakteriell peritonit,8 liksom hos patienter med hepatorenalt syndrom i kombination med terlipressin.9,10
Biverkningar som är specifika för albumin inkluderar en mycket sällsynt risk för anafylaxi. Inga rapporter om överföring av humant immunbristvirus (hiv), hepatit eller annan virusöverföring har förekommit i skrivande stund, men en teoretisk risk för överföring av variant Creutzfeldt-Jakobs sjukdom (vCJD) finns. Det finns vissa farhågor för vissa patientgrupper när det gäller osmolalitet, natriumhalt, pH och produktens stabilisatorer (caprylat, N-acetyltryptofanat och aluminium).11, 12
Produktbeskrivning
Humant albumin framställs från donerad plasma med hjälp av en process som kallas fraktionering.
I Kanada tillhandahålls albumin som en plasmaproteinprodukt från människa som är en steril, latexfri lösning med ett fysiologiskt pH och en natriumkoncentration på 130-160 mmol per liter. Stabilisatorer förekommer men konserveringsmedel ingår vanligtvis inte. Virala inaktiveringsprocesser sker under fraktioneringsprocessen. Normala albuminlösningar är klara, lätt viskösa vätskor som varierar i färg från nästan färglös till blekgul, bärnstensfärgad eller grön. Se tabell 1 för en förteckning över albuminpreparat som finns tillgängliga via Canadian Blood Services.
Albumin finns vanligtvis i två koncentrationer: Alalbumin finns i två olika koncentrationer: 5 % och 25 %. Five percent albumin is isosmotic with plasma but 25% albumin is hyperoncotic and is roughly equivalent to a plasma volume four- to five-fold higher than the infused volume. Therefore, 25% albumin is the product of choice if the patient has an oncotic deficit, whereas 5% albumin is used for therapeutic plasmapheresis or conditions associated with volume deficit alone.
| Product name | Vial sizes | Supplier | Storage | Stabilizers and buffers | pH and sodium (Na) |
|---|---|---|---|---|---|
| Plasbumin® / Albumin 5% | 50 ml, 250 ml | Grifols | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate | Na content = 145 mEq/L |
| Plasbumin® / Albumin 25% | 100 ml | ||||
| Alburex® 5% | 250 ml, 500 ml | CSL Behring | 2 to 30°C | Sodium caprylate, acetyltryptophan, sodium carbonate |
pH range = 6.4–7.4 Na content = 3.2 mg/ml |
| Alburex® 25% | 50 ml, 100 ml |
*For ongoing updates, please refer to the complete table of plasma protein products at blood.ca.
Indications
In 1995, the University Hospital Consortium in the United States developed the first consensus statement on indications for albumin use.13 Många jurisdiktioner använder fortfarande dessa indikationer, men baserat på nyligen genomförda systematiska granskningar, inklusive de som diskuteras ovan, begränsar vissa nyare riktlinjer användningen av denna produkt till volymersättning vid hypovolemisk chock.
Två kanadensiska (British Columbia och Ontario) rekommendationer finns publicerade på respektive provinsiell webbplats.14, 15 Dessa rekommendationer skiljer sig något åt men är överens om att albumin generellt sett skulle vara indicerat i följande situationer:
25% albuminpreparat:
- Patienter med leversjukdom och bakteriell peritonit;
- Stora volymer (>5 liter) paracenteser hos cirrhotiska patienter;
- Hepatorenalt syndrom typ 1.
5% albuminpreparat:
- Terapeutiskt plasmautbyte;
- Thermisk skada som involverar >50% av kroppens totala yta, om man inte reagerar på kristalloid.
Det finns inget starkt stöd för användning av albumin vid följande:
- Hjärtkirurgi;
- Volymåterupplivning vid hypovolemi;
- Cerebral ischemi/hypovolemisk hjärnskada;
- Hypoalbuminemi;
- Hypotension under dialysbehandling.
Kontraindikationer
Albumin är kontraindicerat hos:
- Patienter som inte skulle tolerera en snabb ökning av den cirkulerande blodvolymen.
- Patienter med en anamnes på en allergisk reaktion mot albumin.
Dosering och administrering
Infusionsvolym och infusionshastighet ska bestämmas av den kliniska situationen. Infusionshastigheten för 5 % albuminlösningar bör dock inte överstiga 5 ml per minut medan hastigheten för 25 % albumin, på grund av dess hyperosmotiska karaktär, inte bör överstiga 1-2 ml per minut. Övervakning av patienterna med avseende på cirkulatorisk överbelastning och hyperhydrering rekommenderas vid infusioner med 25 % albumin. Föreslagna albumindoser anges i tabell 2.
| Indication | Dose |
|---|---|
| Large volume paracentesis > 5 litres in cirrhotic patients | 6-8 g of albumin per litre of fluid removed |
| Spontaneous bacterial peritonitis (non-malignant) |
Day 1: 1.5 g/kg Day 3: 1 g/kg |
|
Hepatorenal syndrome type 1 (acute onset)* *administered with vasoactive agents (e.g. terlipressin) |
Day 1: 1 g/kg Days 2–14: 100–200 ml/day |
Infusion is through a standard vented intravenous (IV) set. Albumin är kompatibelt med standard elektrolyt- och kolhydratinfusionslösningar såsom normal koksaltlösning, Ringerlaktat, PlasmaLyte och D5W, men bör inte saminfunderas med lösningar som innehåller alkohol eller proteinhydrolysat. Albumin får inte spädas med hypotoniska lösningar som sterilt vatten för injektion, eftersom det kan leda till allvarlig hemolys.
När flaskan med albumin har öppnats ska den kasseras om den inte infunderas inom fyra timmar.
Lagring och transport
Se tabell 1 för lagringstemperaturer för de olika albuminpreparaten som finns tillgängliga via Canadian Blood Services. Hållbarheten varierar från två till fem år beroende på tillverkningsprocessen. Ett utgångsdatum anges på varje förpackning och utgångsdatumet för varje enhet ska kontrolleras före administrering.
Produkten ska inte administreras om den har gått ut eller om:
- lösningen har frusits eller på annat sätt förvarats under olämpliga förhållanden;
- lösningen är grumlig eller innehåller partikulärt material (t.ex.glas eller kork); eller
- lösningsflaskorna är skadade.
Alternativ till albumin
Alternativ till albuminbehandling inkluderar andra kolloidlösningar och kristalloider. Generellt kan plasmavolymutvidgande terapeutiska medel som används kliniskt klassificeras i tre breda kategorier:
- kristalloid
- kolloid (t.ex. albumin)
- hypertoniska lösningar (som alternativ till 25 % albumin).
De vanligaste kristalloiderna som används kliniskt är normal koksaltlösning, PlasmaLyte och Ringer’s laktat. Fördelarna med kristalloidbehandling jämfört med de flesta kolloidlösningar är bland annat minskade kostnader, ökad urinproduktion och en enklare kemisk struktur som lätt metaboliseras och utsöndras. Nackdelarna med kristalloider ses främst i situationer som kräver stora volymer för klinisk återupplivning, vilket kan leda till perifert och lungödem och en potential för hyperkloremi hos patienter med njurdysfunktion.
Kolloider skiljer sig från kristalloider genom att de har en ökad förmåga att hålla kvar vatten i det intravaskulära kompartmentet. Om det finns normal membranpermeabilitet kommer kolloider inte in i interstitiella eller intracellulära kompartment och kan företrädesvis öka plasmavolymen. Förutom albumin omfattar kolloider som för närvarande är tillgängliga i Kanada för terapeutisk användning:
- Dextrans (D40, D70)
- Gelatiner (haemaccel)
- Hydroxyetylstärkelse (HES) (Volulyte®, Voluven® och Hextend)
Potentiella nackdelar med kolloidterapi är bland annat:
- kostnad, där kolloider är betydligt dyrare än kristalloider;
- minskad hemoglobinkoncentration hos mottagaren efter infusion;
- dilution av plasmaproteiner inklusive koagulationsfaktorer; och
- cirkulatorisk överbelastning.
Och även om andra kolloider, t.ex. HES-produkter, är billigare än albumin, kan de vara förknippade med ökade biverkningar.16 År 2013 utfärdades ett råd från Health Canada där kliniker informerades om att ökad dödlighet, njurskador och leversvikt har förknippats med användningen av HES-lösningar och att HES-lösningar nu är kontraindicerade hos patienter med sepsis, allvarlig leversjukdom eller nedsatt njurfunktion med oliguri och anuri, som inte är relaterade till hypovolemi17 .
Krediter för fortlöpande professionell utveckling
Fellows och hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i Canadian Royal Colleges program för upprätthållande av certifiering (Maintenance of Certification, MOC) kan hävda läsning av Clinical Guide to Transfusion som en aktivitet för fortlöpande professionell utveckling (CPD) under avsnitt 2: Krediter för självlärande. Läsningen av ett kapitel motsvarar två poäng.
Acknowledgements
Författarna, Gwen Clarke och Matthew Yan, erkänner Susan Nahirniak, MD, FRCPC, som författare till en tidigare version av det här kapitlet.
Vi är här för att svara på dina frågor om Clinical Guide to Transfusion. Vi skulle också uppskatta dina idéer om hur vi kan förbättra guiden. Vänligen kontakta oss via feedbackformuläret för den kliniska guiden.