Cystotomi – avlägsnande av blåsten

Cystisk kalk

Cystisk kalk, även kallad blåsten eller urolit, är vanligt förekommande hos både hundar och katter. Det finns fyra dominerande typer av blåstenar: struvit, kalciumoxalat, purin och urat. Mellan 5-15 % av blåstenarna är av blandad sammansättning. Behandlingsalternativ och riskfaktorer beror på vilken typ av sten som finns, därför beskrivs varje blåsten nedan:

1. Struvit

Struvitsten består av magnesiumammoniumfosfathexahydrat (figur 1A & B).

Figur 1A. Struvitkristaller i urinsediment. Foto med tillstånd av Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figur 1B. Struvitstenar. Foto med tillstånd av Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Struvitstenar är den vanligaste blåsten hos hundar och är ofta förknippade med bakterieinfektioner i urinvägarna. Katter har oftare sterila struvitstenar, vilket innebär att stenarna inte är förknippade med en urinvägsinfektion. Eftersom tikar har en ökad risk för urinvägsinfektioner är struvitstenar vanligast hos tikar. Struvitstenar kan lösas upp med hjälp av en struvitupplösningsdiet +/- administrering av ett lämpligt antibiotikum baserat på urinodling och känslighet. Denna upplösningsprocess kan ta veckor till månader.

1. Kalciumoxalat

Kalciumoxalatstenar kan förknippas med aciduri (sur urin) och hyperkalcemi (förhöjda kalciumnivåer i blodet) (figur 2). Vissa katt- och hundraser är predisponerade, t.ex. långhåriga katter och små hundraser (dvärgschnauzer, Lhasa Apso, Shih Tzu och Yorkshire terrier-raser). Tyvärr kan kalciumoxalatstenar inte lösas upp via medial behandling.

Figur 2. Kalciumoxalatstenar. Foto med tillstånd av Dr Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purin

Purinstenar eller urater består av 3 grupper av föreningar: oxypuriner, aminopuriner och metylpuriner (figur 3).

Figur 3. Uratstenar. Foto med tillstånd av V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Dessa stenar är vanligare hos hundar än hos katter. De ses ofta hos djur som är yngre än 7 år. Urates bildas vanligtvis sekundärt till leversjukdom som portosystemiska kärlshuntar. Vissa hundraser, t.ex. dalmatiner eller engelska bulldoggar, är predisponerade för metaboliska störningar som orsakar en förhöjd nivå av urat i urinen. Det är möjligt att lösa upp uratstenar med en purinbegränsad diet och mediciner. Men om det finns ett underliggande tillstånd, till exempel en leversjukdom, måste detta behandlas först.

1. Cystin

Cystinstenar ses ofta hos hundar som har en genetisk defekt. De ses vanligen hos Newfoundlandshundar, taxar, bassethundar, engelska bulldoggar, chihuahuor, yorkshire terrier, irländska terrier och blandade hundar. Det är vanligast att den ses hos hanhundar. Cystinstenar hos hundar kan lösas upp medicinskt, men detta har inte lyckats hos katter.

Symtom

De vanligaste symtomen som förknippas med blåstenar är stranguri (anstränga sig för att urinera), pollakiuri (urinera små och frekventa mängder), hematuri (blod i urinen), eller olämplig urinering (urinera i huset). Dessa kliniska tecken kan vara desamma för urinvägsinfektioner, därför rekommenderas diagnostik för att utesluta båda dessa tillstånd. Ibland kan en blåsten vandra från blåsan och blockera urinröret. Kliniska tecken på en blåsobstruktion är att man anstränger sig för att urinera med minimal urinproduktion, vokalisering, kräkningar, minskad aptit och letargi. Djur som inte kan urinera kan utveckla allvarliga elektrolytavvikelser, förändringar i blodtrycket, hjärtarytmier, njursvikt och till och med döden. Urinvägsobstruktion betraktas som en nödsituation och omedelbar behandling av en veterinär är nödvändig.

Diagnos

Röntgenbilder av buken (röntgen) är det mest definitiva diagnostiska verktyget för att upptäcka de flesta uroliter (figur 4 + 5A).

Figur 4. Röntgenbild (x-ray) av en hundblåsa med flera uroliter.

Det är dock inte alla stenar som kan ses på röntgenbilder. Därför kan ultraljud eller dubbelkontrastcystografi vara nödvändigt. Kontrastcystografi är en medicinsk färgämnesundersökning som används för att framhäva radiotransparenta stenar på röntgenbilder.

Tillkommande diagnostik som rekommenderas är bland annat urinanalys och urinodling. En urinanalys kan ge information om urinens specifika vikt och urinens pH-värde, vilket kan tyda på vilken typ av urolit som finns. En urinanalys informerar också veterinären om kristalluri förekommer. Även om kristalluri kan tyda på kristallin övermättnad bekräftar eller förnekar detta inte förekomsten av blåsten. Som tidigare diskuterats kan vissa blåsstenar, t.ex. struvitstenar, vara förknippade med blåsinfektion. Därför kommer en urinodling och känslighet att ge oss information om förekomsten av en urinvägsinfektion samt lämplig antibiotika för att behandla infektionen.

Slutligt är blodundersökningar ofta indicerade. Detta för att utesluta förekomsten av andra sjukdomsprocesser som hyperkalcemi (förhöjda kalciumnivåer i blodet) eller leversjukdom som kan predisponera djur för vissa typer av blåsten.

Behandling – medicinsk vs kirurgisk

Om man vet vilken typ av sten det rör sig om och om den är mottaglig för upplösning kan man försöka med medicinsk behandling. Ofta vet vi dock inte vilken typ av sten som finns eller om det är en typ som kan lösas upp. Därför kommer kirurgi att rekommenderas.

Kirurgi

Det vanligaste kirurgiska ingreppet för cystiska stenar är en cystotomi. Vid detta ingrepp görs ett snitt i bukhålan. Blåsan lokaliseras och isoleras (figur 6A).

Figur 6. A) Blåsan isoleras utanför bukhålan och hålls på plats med suturer. B) Ett snitt görs sedan i blåsan. Bilderna är en artighet av Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Ett litet snitt görs sedan i blåsan (figur 6B). Stenarna identifieras och avlägsnas (figur 7A). Ofta placeras en kateter från urinröret till urinblåsan och sedan tvärtom för att spola eventuella kvarvarande stenar som kan ha vandrat in i urinröret. När alla stenar har avlägsnats sys blåsväggen ihop igen följt av stängning av bukväggen (figur 7B).

Figur 7. A) Blåsstenen identifieras och avlägsnas. B) När alla stenar är borttagna sys blåsväggen igen. Bilderna är en artighet av Dr. Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Enstaka gånger kan ett prov av blåsans slemhinna lämnas in för odling och känslighet. Röntgenbilder kan utföras efter ingreppet för att bekräfta att alla blåsstenar avlägsnats.

Det finns andra kirurgiska ingrepp som kan övervägas vid cystiska stenar, t.ex. prescrotal uretrostomi, scrotal uretrostomi och perineal uretrostomi. Skrotal uretrostomi kommer att förklaras närmare nedan.

Postoperativ vård

Typiskt sett stannar djuren en natt på sjukhuset för övervakning under återhämtningen. Det är absolut nödvändigt att djuret bär en e-halsband hela tiden för att förhindra slickande, självtrauma och skador på den kirurgiska reparationen tills det läker. Två till tre veckors träningsbegränsning rekommenderas vanligtvis för att blåsan ska kunna läka. Smärtstillande medel, antiinflammatoriska medel och antibiotika förskrivs enligt kirurgens bedömning. Beroende på vilket suturmaterial som använts kan uppföljning krävas för avlägsnande av suturerna. Ytterligare medicinsk behandling kan vara motiverad baserat på stenanalys och/eller odling och känslighet. Djuren kan fortsätta att anstränga sig för att urinera, ha frekvent urinering eller hematuri (blod i urinen) i 3-4 dagar efter operationen.

Möjliga komplikationer

Komplikationer från detta ingrepp är sällsynta. Möjliga komplikationer är bl.a. incisionsdehisens, läckage, infektion, striktur/granulationsvävnadsbildning eller att man missar en sten i blåsan under operationen.

Prognos

Prognosen för en cystotomi är utmärkt. Det är dock viktigt att notera att beroende på vilken typ av sten som finns kan stenåterfall förekomma. Rekommendationer när det gäller medicinsk behandling och förebyggande av stenar kommer att göras efter stenanalysen.

Scrotal uretrostomi

Som tidigare nämnts kan en blåsten i urinblåsan ibland vandra och blockera urinröret. Detta inträffar oftare hos hanhundar och katter eftersom deras urinrör är anatomiskt mindre än hos tikar. Med tanke på att detta är en kirurgisk nödsituation kan ett ytterligare kirurgiskt ingrepp rekommenderas för att förhindra uppkomsten av en urinrörsobstruktion hos hanhundar med flera episoder av blåsten. Det vanligaste kirurgiska ingreppet hos hanhundar kallas scrotal uretrostomi. Se den kompletterande DVSC-sidan om perineal uretrostomi för att läsa om det vanligaste kirurgiska ingreppet hos hankatter.

En scrotal uretrostomi är en kirurgiskt skapad ny öppning i urinröret för att kringgå det trånga område där obstruktion vanligtvis uppstår. Ett snitt görs genom huden och urinröret i höjd med pungen (figur 8A & 8B). Urethras slemhinna sys sedan ihop med huden (figur 8C).

Figur 8. A) Ett hudincision görs i pungen. B) Ett andra snitt görs i urinröret. C) Urethralfoderet sys sedan ihop med huden för att skapa en större urinrörsöppning. Foto med tillstånd av Fossum: Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc. an affiliate of Elsevier Inc.

Detta ingrepp resulterar i en bredare öppning av urinröret så att små stenar kan passera. Det är viktigt att notera att om djuret är intakt måste det kastreras för att genomgå detta ingrepp. Möjliga postoperativa problem är bl.a. blödning (blödning på operationsstället under några dagar till veckor), återkommande urinvägsinfektioner (15 % av fallen), intermittent urinirritation av huden, att man måste hålla håret trimmat runt den nya öppningen och sällan återkommande obstruktion från urinstenar. De flesta hundar klarar dock detta förfarande mycket bra. Postoperativ vård och återhämtning liknar de ovan nämnda för en cystotomi.