Darmischemi

admin

Darmischemi har klassificerats i tre huvudtyper:

  • Akut mesenterisk ischemi.
  • Kronisk mesenterisk ischemi.
  • Ischaemisk kolit (kolonisk ischemi).

Akut mesenterisk ischemi

Detta är ett paraplybegrepp som omfattar ett antal tillstånd, bland annat akut mesenterisk arteriell embolus och trombus, mesenterisk venös trombus och icke-ocklusiv mesenterisk ischemi (NOMI). De har alla kännetecken som försämrad blodtransfusion till tarmen, bakterietranslokation (passage av tarmbakterier till normalt steril vävnad) och systemisk inflammatorisk reaktion.

Epidemiologi

Detta är främst en sjukdom hos personer över 50 år, även om yngre personer med riskfaktorer för mesenterisk venös trombos (MVT) – t.ex. förmaksflimmer (AF) – kan drabbas. Den totala incidensen är 0,09-0,2 % av alla sjukhusinläggningar.

Predisponerande faktorer

  • Förhållanden som orsakar arteriella embolier – t.ex. mural trombus efter hjärtinfarkt, aurikulär trombus i samband med mitralstenos och förmaksflimmer, septiska embolier från valvulär endokardit, fragment av proximal aortatrombos, arteriekateterisering som förskjuter bitar av plack.
  • Villkor som orsakar arteriell trombos – ateroskleros (vanligast), aortaaneurysm eller -dissektion, arterit, minskad hjärtminutvolym (t.ex. på grund av hjärtinfarkt eller kronisk hjärtsvikt), dehydrering.
  • NOMI – hypotoni, vasopressiva läkemedel, ergotaminer, kokain, digitalis.
  • MVT kan orsakas av:
    • Hyperkoagulerbarhetsstörningar (t.ex. protein C- och S-brist).
    • Tumör som orsakar venös kompression eller hyperkoagulabilitet.
    • Infektion – vanligen intraabdominell såsom blindtarmsinflammation, divertikulit eller abscess, venös trängsel från cirros (portal hypertension).
    • Venöst trauma från olyckor eller kirurgi, särskilt portokavalkirurgi, pankreatit, dekompressionssjuka.

Presentation

Presentationen av de olika typerna är likartad, med måttlig till svår kolik eller konstant och dåligt lokaliserad smärta. Ett slående drag är att de fysiska fynden är oproportionerliga i förhållande till graden av smärta och i de tidiga stadierna kan det finnas minimal eller ingen ömhet och inga tecken på peritonit. I senare skeden utvecklas typiska symtom på peritonism, med återkommande vaksamhet och ömhet. Ibland kan en massa vara påtaglig. Undersökningen kan avslöja associerade orsaker (t.ex. AF).

Undersökningar

En hög nivå av misstanke och tidig diagnos med CT-angiografi är nyckeln till lägre dödlighet.

  • Det finns inga specifika laboratorietester. Ett förhöjt antal vita blodkroppar och förekomst av metabolisk acidos kan vara till hjälp.
  • Plain abdominalröntgen kan krävas för att utesluta andra orsaker och kan visa tunntarmsobstruktion, ileus och förtjockad tarmvägg i de senare stadierna. CT-skanning kan visa gas på olika ektopiska ställen såsom tarmväggen (pneumatosis intestinalis) eller portalvenen, tarmväggs- och/eller mesenterialödem, tumavtryck, strimmor i mesenteriet och infarkt i fasta organ.
  • CT-angiografi är guldstandarden och visar arteriell blockering på grund av embolier eller tromber. Multidetektor datortomografi (MDCT) med intravenös kontrastförstärkning är den specifika undersökningen att välja.
  • Ultraljud eller MRT-skanning kan också vara bidragande.
  • Elektrokardiogram kan visa förmaksflimmer eller infarkt.
  • Echokardiografi kan behövas för att visa orsaken till en emboli eller klaffpatologi.
  • Intraoperativ fluoresceinadministrering kan behövas för att framhäva de områden av tarmen som behöver resektion.

Differential diagnosis

  • Other causes of an acute abdomen.
  • Abdominal aortic aneurysm.
  • Biliary disease.
  • Chronic mesenteric ischaemia.
  • Diverticulitis.
  • Ectopic pregnancy.
  • Helicobacter pylori infection.
  • Multisystem organ failure of sepsis.
  • Myocardial infarction.
  • Pneumonia.
  • Pneumothorax.
  • Acute intermittent porphyria.
  • Testicular torsion.

Management

Medical care

  • Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
  • Nasogastric tube should be sited.
  • Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
  • Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Kirurgisk vård

  • Prompt laparotomi bör göras för patienter med uppenbar peritonit.
  • Målen för kirurgin är bland annat att återupprätta blodtillförseln till den ischemiska tarmen, resektion av alla icke livskraftiga områden och bevarande av all livskraftig tarm.

Endovaskulära revaskulariseringsförfaranden kan ha en roll vid partiell arteriell ocklusion.

Prognos

Även i de bästa händerna är resultatet dåligt. Om diagnosen missas är dödligheten 90 procent. Med behandling är dödligheten fortfarande 50-90 procent. Överlevare av omfattande tarmkirurgi drabbas av betydande handikapp.

Kronisk mesenterisk ischemi

Detta är en kronisk aterosklerotisk sjukdom i de kärl som försörjer tarmen. Den är också känd som intestinal angina. Vanligtvis är alla tre stora mesenteriska artärer involverade.

Epidemiologi

Kronisk mesenterisk ischemi har en mycket låg incidens och står för mindre än 1 på 1 000 sjukhusinläggningar för buksmärtor. Patienterna är vanligtvis kvinnor och mellan 50 och 70 år gamla. De har vanligtvis andra samexisterande manifestationer av aterosklerotisk sjukdom.

Predisponerande faktorer

Detta orsakas i allmänhet av faktorer som predisponerar för ateroskleros – t.ex. rökning, högt blodtryck, diabetes mellitus och hyperlipidemi.

Presentation

Presentationen av de olika typerna är likartad, med måttlig till svår kolik eller konstant och dåligt lokaliserad smärta.

Historien är typiskt sett en historia av viktnedgång, postprandial smärta (”intestinal angina”) och en rädsla för att äta. Det finns vanligen en historia av kardiovaskulär sjukdom såsom hjärtinfarkt eller cerebral kärlsjukdom. Andra ospecifika symtom kan vara illamående, kräkningar eller oregelbundenhet i tarmen.

Undersökningen kan visa vag bukömhet som är oproportionerlig i förhållande till smärtans svårighetsgrad, ett bukbrus och tecken på generaliserad kardiovaskulär sjukdom.

Differential diagnosis

  • Acute mesenteric ischaemia.
  • Other causes of an acute abdomen.
  • Causes of dyspepsia.
  • Diverticulitis.
  • Gastric cancer.
  • Chronic pancreatitis.
  • Chronic pyelonephritis.

Investigations

  • Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
  • CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
  • Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
  • Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Dessa patienter har en femårsmortalitet på 40 %, där majoriteten av dödsfallen tillskrivs hjärtinfarkt eller kardiovaskulär död.

Symtomatisk kronisk mesenterisk ischemi (CMI) är en indikation för antingen öppen eller endovaskulär revaskulärisering, eftersom patienter med obehandlad symtomatisk CMI har en femårsmortalitet som närmar sig 100 %.

Näring är viktigt vid den preoperativa bedömningen, eftersom patienterna ofta är undernärda vid tidpunkten för diagnosen; total parenteral nutrition kan vara nödvändig både pre- och postoperativt. Det optimala tillvägagångssättet för revaskularisering beror i hög grad på patientens anatomi och preoperativa tillstånd. Njursvikt är en vanlig postoperativ komplikation.

Prognos

För de flesta patienter är livskvaliteten dålig. Den ständiga rädslan för buksmärtor som kan uppstå när man äter mat leder till betydande viktnedgång. Det undernärda tillståndet leder ofta till andra metaboliska och endokrina problem, till exempel osteoporos och lätta blåmärken.

Ischemisk kolit

Detta orsakas av att blodcirkulationen som försörjer tjocktarmen äventyras. Marginella grenar av de mellersta kolikartärerna (övre mesenteriet) och vänstra kolikartärerna (nedre mesenteriet) försörjer de tvärgående och nedåtgående segmenten av tjocktarmen, och med ett arteriellt och lymfatiskt vattendelare som finns i närheten av mjälteböjningen, som stöds av en ytterligare vaskulär arkad, är denna del av tjocktarmen utsatt för risk. Blodflödet kan också försämras av en utspänd tjocktarm med ischemisk kolit som uppstår i det tarmsegment som ligger omedelbart närmast en obstruktion (stercoral ulceration) eller en pseudoobstruktion. Ischemisk kolit kan också orsakas av venös ocklusion.

Epidemiologi

Incidensen av ischemisk kolit har ökat från 6,1 fall/100 000 personår 1976-1980 till 22,9/100 000 år 2005-2009. Många lindriga fall kan gå oanmälda. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

  • Thrombosis:
    • Inferior mesenteric artery thrombosis.
  • Emboli:
    • Mesenteric arterial emboli.
    • Cholesterol emboli.
  • Decreased cardiac output or arrhythmias.
  • Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
  • Trauma.
  • Strangulated hernia or volvulus.
  • Drugs:
    • Digitalis.
    • Oestrogens.
    • Antihypertensive drugs.
    • Cocaine and methamfetamine.
    • Vasopressin.
    • Phenylephrine.
    • Pseudoephedrine.
    • Immunosuppressive agents.
    • Psychotropic agents.
  • Surgery:
    • Cardiac bypass.
    • Aortic dissection and repair.
    • Aortoiliac reconstruction.
    • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
    • Gynaecological operations.
  • Vasculitis:
    • Systemic lupus erythematosus.
    • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
    • Thromboangiitis obliterans.
    • Rheumatoid vasculitis.
    • Sickle cell disease.
  • Disorders of coagulation:
    • Protein C deficiency.
    • Protein S deficiency.
    • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
    • Activated protein C resistance.
    • Antithrombin III deficiency.
  • Long-distance running.
  • Koloskopi eller bariumema.
  • Idiopatisk.

Presentation

Sjukdomen kan vara svår att diagnostisera, med ospecifika symtom på en ”akut buk”, till exempel akut insättande buksmärta. Smärtan är oftast lokaliserad i vänster iliacafossa. Illamående och kräkningar förekommer ofta och i senare skeden lösryckning som innehåller mörkt blod. En markant ömhet kan finnas i vänster iliacus fossa, men förekomsten av peritonit tyder på ischemi i hela tjockleken, perforation eller en annan diagnos. Att symtomen börjar akut är en användbar faktor för att skilja mellan ischemisk kolit och inflammatorisk eller infektiös kolit, där buksmärtan ofta börjar mer långsamt. Symtomen vid ischemisk kolit manifesterar sig inom några timmar och fortsätter, till skillnad från infektiös eller inflammatorisk kolit, att förvärras med systemisk instabilitet.

Diagnosen kan vara en uteslutningsdiagnos och bör alltid hållas i åtanke hos patienter som presenterar buksmärta av obestämd orsak. Hos yngre patienter är den ofta förknippad med intag av p-piller, kokain- eller metamfetaminmissbruk, användning av pseudoefedrin, sicklecellsjukdom och ärftliga koagulopatier.

Undersökningar

  • Förekomsten av metabolisk acidos kan vara en ledtråd.
  • Koloskopi kan visa blå, svullna slemhinnor som inte visar kontaktblödning och som skonar rektum.
  • Plain abdominalröntgen kan visa onormala segment som är konturerade med gas. Fynden kan dock vara ospecifika i 12-18 timmar efter insjuknandet.
  • Bariumema visar ”tumavtryck” i den tidiga fasen som kan pågå i flera dagar. Slemhinnan kan sedan återgå till det normala eller utvecklas till ulceration med liknande utseende som segmentell ulcerös kolit eller Crohns sjukdom. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
  • Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

  • Dysentery.
  • Acute diverticular disease of the colon.
  • Acute inflammatory bowel disease.
  • Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

  • The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
  • Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

  • If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
  • Anstigande bukömhet med bevakning och reboundömhet, feber, okontrollerbar blödning och paralytisk ileus tyder på möjlig infarkt i tjocktarmen (allvarlig sjukdom) och kräver brådskande laparotomi och avlägsnande av den nekrotiska delen av tjocktarmen.

Prognos

Detta beror på sjukdomens lokalisering och utbredning, samexisterande sjukdomar och om patientens tillstånd kräver akut kirurgi eller inte. Svårighetsgraden av IC och den totala dödligheten är högre vid högersidig sjukdom, men den totala dödligheten är cirka 22 %.