Den statliga lagstiftningen om nödstopp för stabilisering av psykisk hälsa

Tjugotvå delstater kräver ett rättsligt godkännande för akut tvångsomhändertagande (figur 1). I nio av dessa stater krävs ett rättsligt godkännande före intagningen, och den som initierar åtagandet måste visa sannolika skäl inför en domare eller magistrat att kriterierna för nödåtagande har uppfyllts. Förhöret kan genomföras ex parte (det vill säga utan att den person som är föremål för kvarhållandet är representerad eller närvarande). Om domaren eller domaren anser att det finns sannolika skäl att tro att personen uppfyller ett eller flera kriterier för kvarhållande, instruerar domaren polisen att föra personen i förvar och till ett sjukhus där han eller hon kommer att undersökas. Om vårdpersonalen anser att personen uppfyller kriterierna placeras personen i ett akut kvarhållande. I de övriga 13 delstaterna krävs rättslig prövning och godkännande efter intagningen. Dessa utfrågningar sker ex parte och baseras främst på observationer av patienten sedan han eller hon lades in på sjukhus. Om vårdpersonalen inte rapporterar att kriterierna för kvarhållandet är uppfyllda, beordrar domaren att patienten omedelbart släpps ut.

Längden på kvarhållande i nödsituationer varierar mellan olika delstater (tabell 2). Den maximala tiden som en person kan hållas kvar varierar från 23 timmar (N=1) till tio dagar (N=2). Tjugotvå delstater har ett 72 timmars kvarhållande. I åtta stater kan läkare förlänga en akut kvarhållning utan domstolsbeslut.

Kansas, Nebraska och West Virginia anger ingen maximal längd för en akut kvarhållning (tabell 1). Kansas kräver att en hälso- och sjukvårdspersonal utvärderar patienten inom 17 timmar och antingen släpper personen eller inleder ett förfarande för tvångsomhändertagande. I Nebraska måste en person som tas i förvar ses av en sjukvårdspersonal inom 48 timmar. Om hälso- och sjukvårdspersonalen anser att det är medicinskt motiverat med en tvångsinläggning ska han eller hon meddela distriktsåklagaren och förfaranden för långtidsinläggning kan inledas, annars måste personen friges. West Virginia kräver ett förhör inom 24 timmar efter det att personen placerats i en akut kvarhållning.

Alla delstater utom Utah har lagar om akut kvarhållning som garanterar specifika rättigheter för en person som hålls i förvar (tabell 4). Tjugoen stater kräver att sjukhuset tillåter patienten att ringa telefonsamtal, 26 stater ger den kvarhållna personen möjlighet att träffa en advokat, 12 stater kräver att sjukhuset tillåter att patienten vägrar behandling och åtta stater garanterar rätten att överklaga den kvarhållna personen. Tjugonio stater kräver att sjukhuset ska lämna ett skriftligt meddelande om orsaken till kvarhållandet. Tio delstaters lagar kräver utskrivningstransport för patienten efter kvarhållandet.

Den fullständiga LawAtlas-databasen, lagtexten, rapporten, kodboken och forskningsprotokollet finns tillgängliga för allmänt bruk på http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. LawAtlas webbplats innehåller en ”kontakta oss”-funktion, och människor uppmuntras att ta kontakt när det gäller fel som upptäcks eller uppdateringar som behövs.

Diskussion

Alla delstater och District of Columbia föreskriver tillfällig, ofrivillig sjukhusvård för personer som lider av akut psykisk ohälsa. Legitimiteten och värdet av dessa ingripanden beror på flera faktorer: de lagstadgade kriterierna och deras tillämpning, noggrannheten i processen för att utlösa en akut kvarhållning, i vilken grad ingripandet underlättar (eller stör) tillgången till vård samt förhållandet mellan kvarhållningar och kvarhållningsförfaranden och hälso- och behandlingsresultat. Det finns lite forskning som syftar till att mäta dessa faktorer. Denna undersökning av lagar om psykisk hälsa skapar en grund för studier för att utvärdera hur lagar om akut kvarhållande används och för att bedöma lagarnas inverkan på vården, samhällets säkerhet och behandlingssystemet.

Resultaten av studien visar på mångfalden av kriterier som motiverar kvarhållande enligt delstatlig lagstiftning. Nuvarande lagstiftning återspeglar i allmänhet den standard som fastställdes i O’Connor v. Donaldson att människor inte kan tvingas till behandling om de inte löper risk för allvarlig skada eller för att allvarligt skada någon annan (12). Många delstater definierade ursprungligen farlighet ganska snävt i delstatliga inlåsningslagar. Med tiden har dock oron för bristande behandling fått vissa beslutsfattare att kräva en mindre sträng standard för ofrivillig inlåsning i allmänhet, t.ex. ”saknar förmåga att samtycka till behandling”, baserat på antagandet att ju längre människor går utan behandling efter en första episod av psykos, desto värre kommer deras sjukdom att bli (12). De uppgifter som presenteras här dokumenterar utvidgningen av kriterierna för akut kvarhållande utanför farostandarden. Nitton delstater tillåter akut kvarhållning när en person är ”allvarligt funktionshindrad” eller oförmögen att tillgodose sina grundläggande behov, vilket gör det möjligt att akut lägga in personer som inte utgör en omedelbar fara för sig själva på sjukhus. De flesta av dessa ytterligare kriterier överensstämmer med standarden i O’Connor, men både juridiska och kliniska frågor är fortfarande obesvarade. En studie av beslut om inlåning på akutmottagningar på allmänna sjukhus i Kalifornien tyder på att kliniker i allmänhet följer de lagstadgade kriterierna i sina beslut (13), men det finns ingen forskning om hur kriterierna tillämpas och om de tillgängliga kriterierna påverkar förekomsten eller lämpligheten av akutinlåning (och längre tids inlåning).

Om kriterierna har en inverkan på den framtida tillgången till behandling är också okänt. Nödfallsplaceringar tillämpas i en miljö med kroniska brister i behandlingskapaciteten. Eftersom det finns betydligt fler personer som uppfyller kriterierna för en psykiatrisk kvarhållning än det finns utrymme för att ta emot dem på korttidspsykiatriska inrättningar (14-16) är det säkert att man inte kan räkna med (eller rättfärdiga) kvarhållningsprocessen som en tillförlitlig inkörsport till behandling. Bristen på kapacitet för korttidsvistelse på sjukhus inbjuder till frågan om huruvida lagstadgade bestämmelser i många delstaters lagar om ofrivillig kvarhållning kan genomföras under dessa förhållanden.

Lagar om akut kvarhållning kan också påverka säkerheten i samhället. Staterna skiljer sig åt när det gäller vem som kan inleda en kvarhållning, med poliser, utbildad mentalvårdspersonal, domare och lekmän bland valmöjligheterna. Vem som kan fatta beslut om att kvarhålla någon kan i sin tur leda till olika tolkningar av huruvida en person utgör en fara för sig själv eller andra. Effekten av dessa skillnader på förekomsten av kvarhållanden, kvarhållningsprocessen eller resultaten av kvarhållandet har inte utvärderats på ett objektivt sätt. Liknande kunskapsluckor gäller de nödvändiga förfarandena och rättigheterna för personer som är föremål för kvarhållande. Tillgänglig forskning tyder på att om personer anser att de har behandlats rättvist och fått komma till tals kan deras tillfredsställelse och vilja att följa behandlingen öka (17-19), men den jämförande effekten på den allmänna säkerheten är i stort sett outforskad.

Effektiviteten av akut kvarhållning som ett verktyg för att stabilisera akuta symtom på psykisk ohälsa är också i stort sett okänd. I idealfallet skrivs en patient som placeras på akutmottagning ut med en långsiktig vårdstrategi. Tyvärr skrivs många patienter med akut kvarhållning ut utan en strategi för vård av psykisk hälsa eller saknar resurser för att följa upp den plan som rekommenderas och hamnar i en krissvårdscykel (20). Lagstiftningen om akut kvarhållning kräver inte att en långsiktig behandlingsstrategi genomförs, och anmärkningsvärt nog kräver Alabama, Arkansas, Colorado och Utah inte att en person som är akut kvarhållen överhuvudtaget ska träffa en hälso- och sjukvårdspersonal. I Pennsylvania krävs inte heller någon utvärdering av en hälso- och sjukvårdspersonal, utan det krävs att en läkare intygar behandlingen, som måste baseras på en bedömning antingen före eller under sjukhusvistelsen.

Svårigheten att mäta dessa lagar på ett vetenskapligt giltigt sätt har länge utgjort ett hinder för en rigorös utvärdering av politiken för akut kvarhållande och, i bredare bemärkelse, av ofrivilligt civilrättsligt tvångsomhändertagande. Denna forskning tillhandahåller en databas med öppen källa som uppdateras regelbundet för att fånga upp variationen i dessa lagar mellan olika stater. Protokollet och kodningsschemat kan användas för att skapa longitudinella data för att underlätta kvasiexperimentella konstruktioner med kapacitet att stödja trovärdiga kausala slutsatser (21). Databasen underlättar framtida vetenskaplig forskning som utforskar dessa otaliga, mycket viktiga, även om de för närvarande inte är undersökta, dokumenterade variationer.

Optimal användning av lagar om ofrivillig kvarhållning innebär en avvägning av konkurrerande intressen: välbefinnandet för vuxna med inkompetenta psykiska hälsoproblem, dessa vuxnas medborgerliga rättigheter, allmänhetens oro för säkerhet, den höga direkta kostnaden för akuta psykiatriska tjänster på slutenvårdsavdelningar, och den (kanske ännu högre) indirekta, uppskjutna kostnaden för att sådana tjänster inte tillhandahålls i rätt tid till de personer som behöver dem. Att hitta en sådan balans kan innebära offentliga åtgärder och belasta resurser i gränssnittet mellan beteendemedicin, brottsbekämpning, civilrättsliga domstolar och straffrättsliga system. Att de relevanta lagarna i de olika delstaterna varierar från delstat till delstat, på ett sätt som tycks kräva motsvarande varierande politiska lösningar och lagstiftningsreformer, är ett starkt argument för en mer gedigen jämförande forskning mellan delstaterna om effektiviteten och rättvisan i praxis för akut tvångsomhändertagande och dess rättsliga underlag. Den rättsliga databas som beskrivs här gör sådan forskning möjlig, genomförbar och nödvändig.

Denna studie fokuserade på delstatliga stadgar som dikterar de explicita normerna som reglerar lagen om nödomhändertagande. En anmärkningsvärd begränsning i denna studie är att den endast tog hänsyn till lagar om nödtillstånd och inte tog upp förhållandet mellan kriterierna för nödtillstånd och lagstadgade kriterier för längre tids ofrivilligt tvångsomhändertagande. Vi håller på att utveckla en databas för att kodifiera lagar om ofrivilligt tvångsomhändertagande utöver kriterierna för akut kvarhållande, vilket kommer att göra denna typ av analys möjlig i framtiden. Sjukhusprotokoll och lokala brottsbekämpningsmetoder har också en betydande inverkan på om en akut kvarhållning äger rum (7). Rättsfall med anknytning till normer för akut kvarhållande kan ge information om, eller till och med styra, hur de rättsliga normerna tillämpas. Att förstå den statliga lagens inverkan på lokal praxis är ett viktigt område för framtida forskning. För att kartlägga trender skapade forskargruppen kategorier som nödvändigtvis förlorade vissa finare distinktioner i lagen; för att åtgärda denna begränsning innehåller databasen ett detaljerat protokoll som fångar upp de antaganden som kodarna implanterade under forskningsfasen.

Slutsatser

Nyligen inträffade händelser, såsom masskjutningar, belyser behovet av både akut och långsiktig psykisk hälsovård, särskilt som ett sätt att förhindra upptrappning av skador under psykiska kriser. Akutmottagningar kan vara en av de portaler genom vilka personer med obehandlad psykisk ohälsa får stabiliserande och konsekventa psykiska hälsovårdstjänster. Denna studie belyser variationen i delstaternas lagstiftning och den akuta bristen på forskning om variationer i lagstiftning och praxis som påverkar förekomsten och resultatet av akut kvarhållning. Dessutom illustrerar artikeln de metoder genom vilka omfattande, systematiska juridiska datamängder kan skapas.

1 Fisher WH, Grisso T: Commentary: Civil commitment statutes: 40 år av kringgående. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online 38:365-368, 2010Medline, Google Scholar

2 Brooks RA: Psychiatrists’ opinions about involuntary civil commitment: results of a national survey. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law Online 35:219-228, 2007Medline, Google Scholar

3 Bonnie RJ, Reinhard JS, Hamilton P, et al: Mental health system transformation after the Virginia Tech tragedy. Health Affairs 28:793-804, 2009Crossref, Google Scholar

4 Kessler RC, Berglund PA, Bruce ML, et al: Förekomst och korrelationer av obehandlad allvarlig psykisk ohälsa. Health Services Research 36:987-1007, 2001Medline, Google Scholar

5 Bijl RV, de Graaf R, Hiripi E, et al: Förekomsten av behandlade och obehandlade psykiska störningar i fem länder. Health Affairs 22:122-133, 2003Crossref, Medline, Google Scholar

6 Lamb HR, Weinberger LE: Personer med allvarlig psykisk ohälsa i fängelser: en översikt. Psychiatric Services 49:483-492, 1998Link, Google Scholar

7 Faulkner LR, McFarland BH, Bloom JD: An empirical study of emergency commitment. American Journal of Psychiatry 146:182-186, 1989Link, Google Scholar

8 Testa M, West SG: Civil commitment in the United States. Psychiatry 7:30-40, 2010Medline, Google Scholar

9 O’Connor v Donaldson. United States Reports: US; 1975. s 563Google Scholar

10 Lamb HR, Mills MJ: Nödvändiga förändringar i lag och förfarande för kroniskt psykiskt sjuka. Hospital and Community Psychiatry 37:475-480, 1986Abstract, Google Scholar

11 Anderson E, Tremper C, Thomas S, et al: Measuring statutory law and regulations for empirical research; in Public Health Law Research: Theory and Methods. Edited by Wagenaar A, Burris S. San Francisco, Jossey-Bass, 2013Google Scholar

12 Large MM, Ryan CJ, Nielssen OB, et al: The danger of dangerousness: why we must remove the dangerousness criterion from our mental health acts. Journal of Medical Ethics 34:877-881, 2008Crossref, Medline, Google Scholar

13 Segal SP, Laurie TA, Segal MJ: Factors in the use of coercive retention in civil commitment evaluations in psychiatric emergency services. Psychiatric Services 52:514-520, 2001Link, Google Scholar

14 Bloom JD, Krishnan B, Lockey C: The majority of inpatient psychiatric beds should not be appropriated by the forensic system. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 36:438-442, 2008Medline, Google Scholar

15 Lamb HR, Weinberger LE: Förskjutningen av psykiatrisk slutenvård från sjukhus till fängelser. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 33:529-534, 2005Medline, Google Scholar

16 Liptzin B, Gottlieb GL, Summergrad P: The future of psychiatric services in general hospitals. American Journal of Psychiatry 164:1468-1472, 2007Link, Google Scholar

17 Cascardi M, Poythress NG, Hall A: Procedural justice in the context of civil commitment: an analogue study. Behavioral Sciences and the Law 18:731-740, 2000Crossref, Medline, Google Scholar

18 Fondacaro M, Frogner B, Moos R: Justice in health care decision-making: patients’ appraisals of health care providers and health plan representatives. Social Justice Research 18:63-81, 2005Crossref, Medline, Google Scholar

19 Murphy-Berman V, Cross T, Fondacaro M: Fairness and health care decision making: testing the group value model of procedural justice. Social Justice Research 12:117-129, 1999Crossref, Medline, Google Scholar

20 Christy A, Petrila J, McCranie M, et al: Involuntary outpatient commitment in Florida: case information and provider experience and opinions. International Journal of Forensic Mental Health 8:122-130, 2009Crossref, Google Scholar

21 Wagenaar AC, Komro KA: Natural experiments: research design elements for optimal causal inference without randomization; in Public Health Law Research: Theory and Methods. Edited by Wagenaar A, Burris S. San Francisco, Jossey-Bass, 2013Google Scholar