Dentala parestesier: Nervskador som en komplikation till utdragning av visdomständer eller tandinjektion.

Vid: Animated-Teeth.com

😱 Har du hört talas om Dental Paresthesia? Upptäck dess tecken, symtom, orsaker och behandling innan du riskerar att drabbas! The Woodview Oral Surgery Team

Vad är parestesi?

Dental parestesi är en möjlig postoperativ komplikation vid avlägsnande av visdomständer, eller i vissa fall när man får en tandinjektion.

Det handlar om en situation där vävnader eller strukturer i eller runt munnen (läpp, tunga, ansiktshud, munslemhinna osv…) upplever en förlängd eller möjligen permanent förändrad känsel till följd av ett nervtrauma.

I de flesta fall har traumat orsakats av en händelse som har blåslagit, sträckt eller krossat nerven. Mindre troligt är att den faktiskt kan ha blivit avskuren.

a) Parestesi och avlägsnande av visdomständer.

Vid munkirurgi korrelerar en persons risk för att drabbas av parestesi med tandens position i käkbenet i förhållande till placeringen av omgivande nerver.

I situationer där en nerv ligger relativt nära tanden som ska avlägsnas, eller i omgivande vävnader som måste manipuleras under utdragningsprocessen, kan den traumatiseras.

Vad kan orsaka detta trauma?

Nervskador kan orsakas av:

• Tanden själv när den tvingas mot nerven.
• Instrumenten (tång, elevatorer, borrar) som används för att avlägsna tanden eller benvävnaden runtomkring.
• Instrumenten som används för att snitta och dra tillbaka de mjuka vävnaderna runt utdragningsstället under ingreppet.

Vilka nerver brukar påverkas?

De flesta fall av parestesi inträffar i samband med avlägsnande av nedre 3:e molaren (visdomständer) och, i mindre utsträckning, 2:a molaren (nästa tand framåt).

De nerver som ofta ligger i nära anslutning till dessa tänder (och därmed riskerar att skadas under utdragningen) är:

• Den mandibulära (nedre alveolära) nerven. – Denna nerv löper längs hela underkäken. Den ligger i mitten av käkbenet på en nivå nära spetsen av tandrötterna. Mot sitt slut ger den upphov till den mentala nerven som förgrenar sig och löper till underläppen och hakområdet.
• Lingualnerven. – Detta är egentligen en gren av underkäknerven. Den löper på underkäkens yta på tungans sida och betjänar den mjukvävnad som täcker den. Den förgrenar sig också till, och ger sensorisk uppfattning för, tungan.

b) Parestesi och tandinjektioner.

Bortsett från kirurgiska ingrepp orsakas vissa fall av parestesi av rutinmässiga tandinjektioner.

Vad orsakar traumat?

Nervskadan kan bero på:

• Direkt trauma orsakat av själva nålen.

  Den största mätnålen som används inom tandvården har en diameter på 0,45 mm. I jämförelse är de nerver som oftast skadas i storleksordningen 4 till 7 gånger större. Av denna anledning är det vanligen nervskador, i motsats till avskärning, som är problemet.

• Hematombildning.

  Nålens rörelse genom mjuka vävnader kan spräcka blodkärl och på så sätt möjliggöra att blod släpps ut. Konstruktionen av det hematom som sedan bildas kan sätta tryck på de nervfibrer som passerar genom det.

• Neurotoxicitet hos bedövningsmedlet. – Bedövningsmedlet som injiceras kan orsaka lokala kemiska skador på nervfibrerna.

Vilka nerver påverkas vanligen?

I de allra flesta fall ligger risken för parestesi i injektioner som används för att söva nedre bakre tänder.

• Nervus lingual. – I 70 procent av fallen berörs denna nerv. (Se ovan för en förteckning över de vävnader som den betjänar.)
• Den mandibulära (nedre alveolära) nerven. – (Se ovan för en förteckning över de vävnader som denna nerv betjänar.)
• Maxillärnerven. – Även om det är extremt sällsynt kan denna nerv som betjänar aspekter av överkäken påverkas.

(Smith 2005)

Tecken och symtom på parestesi.

Tecken.

Parestesi är ett fenomen som enbart är sensoriskt och som inte åtföljs av muskelförlamning.

I de flesta fall identifieras nervskadan inte under tandvården utan istället som en postoperativ komplikation.

Symtom.

Patienten kommer att märka förändrad, minskad eller till och med total förlust av känsel i det drabbade området. Ett eller flera sinnen kan vara inblandade (smak, känsel, smärta, proprioception eller temperaturuppfattning).

Det exakta område som påverkas är det som betjänas av den skadade nerven. I fallet med mandibular- eller lingualnerven innebär det någon aspekt av personens läpp, haka, munslemhinna eller tunga.

Andra kännetecken.

• För vissa personer kan känslan vara stickningar, domningar eller ”stickningar och nålar”, som liknar känslan de upplever när de får en tand bedövad för ett tandläkaringrepp. Skillnaden är att känslan kvarstår.
• Men även om muskelfunktionen inte påverkas kan de känselförändringar som upplevs vara svåra att hantera. De kan påverka tal- eller tuggfunktionen eller störa aktiviteter som att spela ett musikinstrument.
• Patientens livskvalitet kan påverkas avsevärt.

Andra kännetecken som involverar dentala injektioner.

Enstaka gånger kan en person som får en dentalisk injektion uppleva en ”elektrisk chock”-känsla när nålen kommer i kontakt med nervstammen. (Detta skulle vara vanligast vid inferior alveolär nervblockering, den typ av injektion som används för att söva nedre bakre tänder.)

Att uppleva detta fenomen är inte nödvändigtvis en indikation på att parestesi kommer att inträffa.

• Att så många som 15 % av de personer som upplever denna känsla går vidare till att uppleva någon typ av komplikation.
• 57 % av de personer som upplever parestesi upplevde också chocken.

(Smith 2005)

How long does the numbness/sensory loss last?

For those patients who are affected, one of 3 scenarios will play out.

• In most cases, the paresthesia is transient, resolving on its own after just a few days or weeks.
• In some cases, the condition is best classified as being persistent (lasting longer than 6 months).
• For a small number of cases, the loss is permanent.

See below for details and statistics.

Evaluating a patient’s risk for paresthesia.

A) Location, location, location.

As discussed above, one primary risk factor for paresthesia is simply the proximity of the tooth being extracted to nearby nerves (and therefore increased the likelihood that they’ll be traumatized during the extraction process).

Identifying risk using x-rays.

I fallet med mandibularnerven kan tandläkarens röntgenbedömning av tanden före behandlingen ge en fingervisning om vilken konfiguration som finns.

Omfattningen av kanalen inne i käkbenet som rymmer mandibularnerven kan vanligtvis ses på röntgenbilder. Och dess uppenbara närhet till rötterna på den tand som planeras att extraheras kan utvärderas.

En svårighet med denna teknik ligger i det faktum att den typiska röntgenbilden bara är en tvådimensionell representation (en platt bild) av en tredimensionell konfiguration. Och av denna anledning kan endast en kvalificerad gissning göras om det exakta förhållandet som finns.

En mer definitiv bild kan fås med hjälp av 3D-bilder, till exempel en Cone Beam CT-skanning. Denna teknik blir allt vanligare hos käkkirurger och till och med hos vissa allmänläkare.

Risk och impaktionstyp.

En tandens exakta orientering i käkbenet spelar en roll för parestesirisken på två sätt: 1) Tand-nervens närhet. 2) Den kan i hög grad påverka den kirurgiska svårigheten (och därmed graden av trauma) som är förknippad med att ta bort tanden.

Som allmänna regler:

• Alla nedre visdomständer som är vinklade eller placerade mot tungans sida av käkbenet utsätter den linguala nerven för en större risk.
• Nedre impakter med fullt ben, särskilt horisontella och mesio-angulära impakter (bilder), är den typ av extraktion som mest sannolikt resulterar i trauma mot mandibularnerven.

B) Kirurgiska faktorer.

Forskning har visat att: 1) Tandläkarens erfarenhetsnivå, 2) Den kirurgiska teknik de använder och 3) Den tid de behöver för att slutföra extraktionen – spelar var och en av dem en roll för patientens risk att drabbas av parestesi.

Detta är en av de främsta anledningarna till att allmänna tandläkare hänvisar utdragningar av visdomständer som de räknar med kommer att bli utmanande till en käkkirurg.

C) Ålder som riskfaktor.

Efter 25 års ålder anses en persons risk för att drabbas av parestesi generellt öka.

Relativt ”äldre” patienter (de som är över 25 år och särskilt över 35 år) har vanligen visdomständer som har mer fullbildade rötter och tätare omgivande ben. Båda dessa faktorer tenderar att öka svårigheten att utföra utdragningen av tanden och därmed öka graden av trauma.

Detta är en av anledningarna till att asymtomatiska, fullt beniga visdomständer som inte uppvisar några tecken på associerad patologi ofta lämnas i fred hos personer över 35 år.

C) Tandinjektioner.

Den stora majoriteten av fall av parestesi till följd av dentala ”injektioner” involverar de som används för att söva nedre bakre tänder (specifikt inferiora alveolära nervblockader).

Men i motsats till munkirurgi där patientens risk kan utvärderas under ingreppets planeringsstadium, finns det inget sätt för en tandläkare att i förväg förutse vilka dentala injektioner som kan resultera i denna komplikation.

Parestesi-statistik.

a) I samband med utdragning av visdomständer.

I en genomgång av forskningsstudier som utvärderade parestesi efter utdragning av visdomständer fann Blondeau (2007) rapporterade incidensfrekvenser som varierade mellan 0,4 % och 8,4 %.

En stor studie (Haug 2005) utvärderade utfallet av mer än 8 000 utdragningar av tredje kindtanden. Den fann en incidensfrekvens på mindre än 2 % för försökspersoner som var 25 år och äldre (som nämnts ovan, en åldersgrupp som är relativt utsatt för denna komplikation).

b) I samband med dentala injektioner.

Det har uppskattats att ungefär 1 av 27 000 inferiora alveolära mandibulära blockeringar (den typ av dentala injektion som används mest för att söva nedre bakre tänder) kommer att resultera i parestesi. (Denna typ av injektion är den vanligaste orsaken.)

Med denna hastighet har det uppskattats att en tandläkare under sin karriär kan förvänta sig att 1 till 2 patienter upplever denna komplikation. (Smith 2005)

Hur länge varar parestesier?

I de flesta fall försvinner patientens parestesier av sig själva med tiden. Detta kan dock ta flera månader till över ett år. I vissa fall är en persons sensoriska förlust permanent.

a) I samband med utdragning av visdomständer.

Spontant tillfrisknande.

I fall i samband med visdomständer fann Queral-Godoy (2005) att de flesta tillfrisknanden skedde inom de första tre månaderna. Efter 6 månader upplevde hälften av alla drabbade en fullständig återhämtning.

Persisterande parestesi.

Detta tillstånd klassificeras vanligtvis som en förändrad känsla som varar längre än 6 månader.

Pogrels (2007) genomgång av studier som utvärderade komplikationer i samband med avlägsnande av visdomständer fann rapporterade incidensfrekvenser av persisterande parestesi som varierade mellan 0 % och 0 %.9 % för mandibularnerven och 0 % och 0,5 % för lingualnerven.

b) I samband med dentala injektioner.

Spontan återhämtning.

I 85 till 94 % av fallen inträffar spontan fullständig återhämtning vanligen inom 8 veckor. Återhämtning för mandibularnerven (som är inhyst i styva käkben) är möjligen mer sannolik än för lingualnerven (som ligger i rörlig mjukvävnad).

Persisterande parestesier.

Symtom som varar längre än 8 veckor är mindre sannolika att helt försvinna.

(Smith 2005)

Behandling av permanent parestesi.

Testning/kartläggning av parestesi.

Som ett sätt att dokumentera omfattningen av patientens tillstånd, både initialt och i takt med att tillfrisknandet sker, kan det drabbade området kartläggas.

För att göra detta utförs olika typer av sensoriska tester och de områden (läpp, ansiktshud, tunga etc…) som svarar med ingen eller förändrad känsel registreras.

Kartläggningen kan omfatta:

• Lätt beröring – En liten bomullsboll stryks mot huden för att se om den kan kännas och om patienten kan urskilja riktningen på bollens rörelse. Fuktiga vävnader (t.ex. munslemhinnan) kan vara svåra att utvärdera med detta test.
• Skarp vs. trubbig diskriminering – Områden petas med en nål eller ett annat verktyg med skarp spets. Patienten tillfrågas om han/hon kan känna en känsla, och i så fall om den känns skarp eller matt. En jämförelse med samma plats på patientens opåverkade sida görs också.
• Tvåpunktsdiskriminering – Ett par kaliper med ett par vassa spetsar rörs systematiskt mot det drabbade området, med olika avståndsinställningar. Patienten tillfrågas om han eller hon kan känna denna beröring som en eller två enskilda punkter.
• Smakstimulering – Bomullsbollar indränkta i saltlösning (salt), sockerlösning (sött), ättika (surt) eller kininlösning (bittert) dras över sidan av tungan för att se om en smaksvarighet utlöses.

Testningsfrekvens.

En del källor föreslår att utvärderingarna bör utföras varannan vecka i två månader. Därefter var sjätte vecka under de följande sex månaderna. Därefter var 6:e månad i 2 år, följt av årlig utvärdering så länge full återhämtning inte har skett. (Smith 2005)

Kirurgisk reparation.

För dem som upplever ihållande eller permanent parestesi kan en kirurgisk reparation vara möjlig.

I de flesta fall görs detta försök inte förrän 6 till 12 månader efter den ursprungliga skadan (för att på så sätt ge tid för att en reparation ska kunna ske av sig själv om så är fallet). Operationen kan dock utföras vid en ännu senare tidpunkt.

Framgångsfrekvens för reparation.

Rapporterade resultat för kirurgiska ingrepp varierar kraftigt (Pogrel, 2007). Framgångssiffrorna tycks ligga mellan 50 och 92 %, men vissa rapporterade framgångar innebär endast ett partiellt tillfrisknande. Även om man bara uppnådde en partiell återhämtning ansåg många patienter att försöket var värt det.

Det finns mycket mindre information om reparation av parestesi till följd av en tandinjektion. I vissa fall har långvarig läkemedelsbehandling använts för att hjälpa patienterna att hantera sitt tillstånd.