Detektion av myofasciellt bråck på dynamisk sonografi och magnetisk resonanstomografi
Abstrakt
Muskelbråck är en ovanlig orsak till bensvullnad. Det kan upptäckas i ett tidigt skede endast om det finns ett högt index av misstanke. Det är vanligt i nedre extremiteten jämfört med övre extremiteten. Tibialis anterior-muskeln i benet är vanligen involverad. Dynamisk sonografi och magnetisk resonanstomografi (MRT) är de viktigaste metoderna för att ställa diagnosen, som visar på en ansiktsdefekt med herniation av muskelfibrer. Vi rapporterar ett fall av en 23-årig manlig patient som presenterades med en smärtfri svullnad i den anterolaterala aspekten av vänster överben. Dynamisk sonografi utförd med högupplöst sond visade en defekt i fascia som överlagrar tibialis anterior med herniation av yttre muskelfibrer som ökade under dorsalflexion och minskade i ryggläge i vila. MRT av vänster ben bekräftade fynden.
1. Introduktion
Muskelbråck kallas också för myofasciell bråck. Muskelherniation i nedre extremiteten är en sällsynt entitet och är ofta asymtomatisk. Symtomatiska muskelbråck förekommer ofta i benet och orsakar kronisk bensmärta på grund av nervpåverkan. Den fokala fasciedefekten med resulterande muskelherniation i subkutant fett visar sig kliniskt som en mjukdelsmassa. Kliniker måste komma ihåg att beakta myofasciell herniation i differentialdiagnosen av kronisk bensmärta eller neuropati. Vi presenterar ett fall av tibialis anterior muskelherniation på grund av överliggande fasciedefekt som presenterar sig som en palpabel massa som upptäcks på dynamisk sonografi och MRT.
2. Fallbeskrivning
En 23-årig man presenterade en smärtfri svullnad i den anterolaterala aspekten av det vänstra överbenet under 1 års tid. Svullnaden var framträdande i stående ställning och minskade i liggande ställning i vila. Det fanns ingen historia av trauma. Vid lokal undersökning uppträdde en diffus svullnad i den anterolaterala aspekten av vänster överben i stående läge som accentuerade dorsalflexion av foten och minskade i liggande läge. Det var inte ömt. Den överliggande hudtemperaturen och hudfärgen var normal. Lokal ultraljudsundersökning (USG) med en linjär sond med hög upplösning (frekvens: 7-12 MHz) i stående läge visade intakt ekogen fascia som överlagrade tibialis anterior överst på svullnadsstället (figur 1 a)) och en 9,9 mm stor defekt i den ekogena fascian i anteroposteriör riktning som överlagrade tibialis anterior i övre tredjedelen av benet, som sträckte sig superoinferiört över en längd av cirka 5,5 cm på svullnadsstället. De yttre fibrerna i den främre tibialis-muskeln har gått igenom denna defekt (figurerna 1 b och 1 c)). Muskelbråket minskade i liggande läge (figur 1 d)). Begränsad MRT (statisk) av vänster ben utfördes i vila för att bekräfta USG-fynden genom att ta koronala T1- och T2-sekvenser (figurerna 2(a) och 2(b)) följt av axial PD-fettmättad sekvens (figurerna 3(a) och 3(b)) efter att ha placerat en markör på platsen för den diffusa svullnaden. MRT bekräftade att det fanns en fasciedefekt över tibialis anterior med en bredd på 1,2 cm som sträckte sig superoinferioralt över en längd på 5,5 cm med muskelherniation och utbuktning av tibialis anterior som följd. De yttre fibrerna i tibialis anterior uppvisade en subtil hyperintensiv signal vid PD-fettmättad sekvens som tyder på muskelödem (figur 3 c)). Patienten hänvisades till den ortopediska avdelningen för reparation av det myofasciella felet, vilket han vägrade.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discussion
Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . Största bidraget beror på de kombinerade insatserna av militärkirurger som observerade muskelbråck hos aktivt tränande militärrekryter; annars förekommer det som sporadiska fall. Merparten av de tidigare arbetena om benbråck återfinns i fransk medicinsk litteratur som bygger på militär erfarenhet. Ihde rapporterade 1929 en serie på 12 patienter med bråck i benet och bekräftade Richets tidigare beskrivning från 1853 och den första egentliga definitionen från 1861 av Mourlon som ”förskjutning av muskeln bortom dess brustna aponeuros”. Muskelbråck orsakas av en fokal defekt i fasciaskidan. Ihde klassificerar dem som konstitutionella (medfödda) och traumatiska (förvärvade). Medfödda orsaker kan bero på en allmän svaghet i muskelfascian (mesodermal insufficiens) eller uppstå på platser där det finns perforerande nerver och kärl. Förvärvade fall är sekundära till trauma, vilket ses vid penetrerande trauma, direkt trauma som orsakar en nära fraktur med fasciatriss och indirekt trauma (kraft som appliceras på en kontraherad muskel som orsakar fasciatriss). Ökning av det intrakompartmentala trycket vid muskelhypertrofi eller kroniskt ansträngningsrelaterat kompartmentsyndrom (CECS) förstärker herniation . Regelbunden kardiovaskulär träning och fysisk aktivitet orsakar muskelhypertrofi med en 20-procentig ökning av muskelvolymen. CECS är en reversibel form av onormalt förhöjt intramuskulärt tryck vid fysisk ansträngning eller träning som beror på att osteofasciala vävnader inte följer den ökning av muskelvolymen som orsakas av träning . Den verkliga förekomsten av benbråck är inte känd, eftersom de flesta är asymtomatiska och förblir odiagnostiserade och inte uppmärksammas av läkaren. Omkring 200 fall av muskelbråck har beskrivits i litteraturen . Militärer, idrottsmän, bergsklättrare och skidåkare är den demografiska population som löper störst risk att drabbas av CECS. Fasciedefekter hittas hos 15-50 % av de patienter som genomgår en operation, även med normal preoperativ undersökning .
Det anterolaterala tibiakompartmentet är den vanligaste platsen på grund av det ytliga och strama fasciakompartmentet . Ett högt index av misstanke och medvetenhet om ett muskelbråck bidrar till en tidig diagnos. I benet är tibialis anterior den vanligaste berörda muskeln och den mest rapporterade i litteraturen. Fascian i tibialis anterior är mer sårbar för trauma eftersom det är den svagaste fasciapunkten i nedre extremiteten . Andra muskler som berörs är peroneus longus, peroneus brevis, extensor digitorum longus, gastrocnemius och flexor digitorum longus. Flera bråck inom samma muskel och bilateral symmetrisk inblandning kan också ses i låret. Iatrogent inducerat bråck, som involverar rectus femoris och vastus lateralis, kan förekomma som en komplikation efter en perforatorklapp på det anterolaterala låret och efter fascia lata-uttag för korsbandsreparation. Den lägre incidensen av muskelbråck i ett peroneuskompartment beror på en relativt stor subkutan yta som ger ökad följsamhet.
Vid klinisk undersökning kan muskelbråck uppträda som en palpabel utbuktning, en mjukvävnadsmassa eller en subkutan knöl. Det kan vara solitärt, multipelt eller bilateralt. Det är vanligtvis reducerbart när man lägger sig ner. Det kan vara irreducerbart om muskeln är strypad. Patienten kan klaga på smärta, obehag, svaghet, kramp eller neuropati. Den förvärras när man står upp och är fysiskt aktiv. Vid undersökning kan lokal ömhet och nedsatt känsel förekomma om det finns associerad nervpåverkan. Herniering av tibialis anterior är uttalad vid motstånd mot dorsalflexion av foten. Om den kan reduceras kan fasciedefekten ses. Muskelbråck ses ofta hos ungdomar och unga vuxna som uppvisar en svullnad som uppträder eller förstoras när man står upprätt eller när den drabbade muskeln dras ihop. Svullnaden minskar när patienten ligger på rygg eller när muskeln är avslappnad. Differentialdiagnoser för muskelbråck är varicositeter, angiom, arteriovenösa missbildningar, lipom, muskelruptur (pseudohernia) och mjukdelstumörer . Dynamisk sonografi och MRT är diagnostiska när det gäller att upptäcka en myofasciell defekt. Dynamisk sonografi upptäcker muskelutbuktning genom fasciedefekten vid muskelkontraktion och minskar vid avslappning. Sonografi är fördelaktigt eftersom den är i realtid, muskelbristningar upptäcks under den dynamiska undersökningen och skadans art kan visas för patienten, vilket bidrar till att lugna honom. Undersökningen görs i stående ställning eller genom att muskeln kontraheras. Markering av den överliggande huden görs eftersom massan kan vara svår att känna. Högfrekventa sonder (mer än 7,5 MHz) används efter riklig applicering av kopplingsgel. Gain och fokus ställs in för att optimera närfältet. Transducern appliceras lätt eftersom tungt tryck kan utplåna ett bråck.
Normal muskel är täckt av tunn ekogen fascia. I lindriga fall är fascian tunnas ut utan att någon påvisbar defekt föreligger. Det finns en lätt muskelutbuktning med en förhöjning av den överliggande fascian. I uppenbara fall är defektgränserna tydligt definierade med en utåtriktad utbuktning och muskelbristning genom defekten. Den herniaterade muskeln och den angränsande icke-herniaterade muskeln är mindre ekogen än normal muskel på grund av anisotropi eller atrofi orsakad av låggradig repetitiv trauma. Franks bråck ger ett svampliknande utseende som orsakar en konvex ytlig kontur där den bråckiga muskeln överlappar fasciedefekten. Det är normalt ekogena fibroadiposseptum som ger ett ekologiskt utseende när de kläms in genom fasciedefekten och strålar ut från defektens centrum i fascianan. I några få fall kan en framträdande arteriell pulsation identifieras på kontur- eller power Doppler som stöder teorin om muskelherniation på svaga ställen där kärlen tränger in i fascian. USG är relativt enkelt och billigt. Dynamisk 3D-USG med ytåtergivning förbättrar visualiseringen av fokalplan och muskelprotrusionen och är överlägsen traditionell tvådimensionell ultraljudsundersökning .
Och om än dyrt, bekräftar MRT muskelbråck vid tvetydiga USG-fynd. Den visualiserar bättre den muskulofasciella avgränsningen och gör det möjligt att kvantifiera fasciell splittring och muskelherniation. Dynamisk ultraljud och MRT omfattar snabb avbildning med påtvingade muskelrörelser (dorsalflexion och plantarflexion i fotleden) och möjliggör bättre visualisering och lokalisering av bråcket och fasciedefekten. Defekten finns i det djupa lagret av den djupa fascianan. Det kan tunna eller höja det ytliga skiktet av djup fascia som ligger över muskeln . Behandlingen av tibialis anterior herniation är kontroversiell. Asymtomatiska bråck kräver ingen specifik behandling och en säkerställande av ruptur. Mildt symtomatiska bråck svarar ofta på konservativ behandling med begränsning av motion och användning av elastiskt stöd. Det kirurgiska alternativet är direkt stängning av defekten. Det orsakar dock en ökning av det intrakompartmentala trycket som under den postoperativa perioden accentueras av ödem som orsakar återfall. Den fasciella öppningen kan repareras med ett plåster av fascia lata eller ett periostalt transplantat. Detta kan dock vara en orsak till kompartmentsyndrom och kräver en ytterligare donator. Rekommenderad behandling är därför longitudinell fasciotomi som förhindrar utveckling av kompartmentsyndrom .
4. Slutsats
Muskelbråck är en ovanlig orsak till svullnad i nedre extremiteten som kan orsaka kronisk bensmärta och neuropati. Det är vanligt i nedre extremiteten jämfört med övre extremiteten. Tibialis anterior är ofta involverad. Dynamisk sonografi och MRT är de undersökningar som är de bästa för att upptäcka dem.
Abbreviations
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| CECS: | Chronic exertional compartment syndrome |
| USG: | Ultrasonography. |
Conflict of Interests
The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.