Diagnos och behandling av terminaldelirium

Bakgrund En viss grad av förlust av kognitiva funktioner inträffar hos de flesta patienter under den ena eller andra veckan före döden (1,2). Det typiska scenariot som presenteras för hemtjänstpersonalen är ett sent samtal från en avdelningssköterska som säger: ”Mr Jones är förvirrad, vad ska vi göra?”. Denna Fast Fact går igenom bedömnings- och hanteringsfrågor vid terminalt delirium. Se Fast Fact nr 60 för ytterligare diskussion om farmakologiska behandlingar av delirium.

Deliriumterminologi: Termen ”förvirring” är inte en korrekt beskrivande term – den kan betyda allt från delirium, demens, psykos, obtundation eller encefalopati. Delirium kan kännetecknas av ett hyperaktivt/agiterat tillstånd, ett hypoaktivt tillstånd eller en blandning av de två. Kännetecknande för delirium är en akut förändring av sinnesintryck och uppmärksamhet med antingen desorganiserat tänkande, lätt distraherbarhet eller en fluktuerande medvetandenivå. Det åtföljs ofta av perceptionsstörningar med illusioner, vanföreställningar eller hallucinationer. ”Terminal delirium” är inte en distinkt diagnos, även om det är en vanligt förekommande fras. Det innebär delirium hos en patient i livets sista dagar/veckor, där behandling av den underliggande orsaken är omöjlig, opraktiskt eller inte förenligt med målen för vården (3,4).

Deliriumbedömning (1-5): Patienterna behöver en fokuserad bedömning, inklusive orientering om person, plats, tid, medicinsk situation och behandlingsalternativ för att bättre karaktärisera förvirringen. Kliniker bör använda ett av flera validerade verktyg för bedömning av delirium för att hjälpa till att kvantifiera och dokumentera kognitiv funktion. Se Fast Fact #160. Förebyggande och identifiering av den medicinska orsaken till delirium är vanligtvis de mest effektiva sätten att minska morbiditeten till följd av delirium. Orsaken till delirium är vanligtvis multifaktoriell. På sjukhus är de vanligaste orsakerna infektioner (urinvägsinfektioner, lunginfektioner, gastrointestinala infektioner osv.) och läkemedel, särskilt antikolinergika (t.ex. antisekretoriska läkemedel som scopolamin, antihistaminer och tricykliska antidepressiva medel), lugnande hypnotika (t.ex. bensodiazepiner), opioider och dopaminagonister (t.ex. levo-dopa eller ropinorol) som kan orsaka hallucinationer och vanföreställningar. Metaboliska störningar (onormalt natrium, förhöjt kalcium eller låg glukos- eller syrehalt), CNS-patologi, drog-/alkoholavvänjning, okontrollerad smärta, immobilitet, uttorkning och sömnbrist är andra vanliga bidragande orsaker. Graden av klinisk utredning för att identifiera dessa orsaker till delirium bestäms av förståelsen av sjukdomsförloppet och de övergripande målen för vården (se Fast Fact #65).

Nonfarmakologiska behandlingar: Dessa är den viktigaste grunden i hanteringen av delirium och bör användas oavsett typ av delirium (1-6).

• Avdra sensorisk stimulering i miljön vid behov: det kan till exempel vara bäst att stänga av tv:n om ljuden distraherar eller förvirrar patienten.
• Bjud in släktingar/vänner/bekanta personer för att besöka och omorientera patienten till den medicinska situationen.
• Företa frekventa påminnelser om tid/plats/medicinsk miljö.
• ABCDE-paketet (Awakening/Breathing Coordination, Delirium monitoring and Early exercise/mobility) har använts för att förebygga och hantera delirium på intensivvårdsavdelningar (6).

Farmakologiska behandlingar: Det finns ingen tydlig konsensus om läkemedels roll för att behandla delirium. Antipsykotiska läkemedel har länge använts för att behandla delirium. En tidig studie av låg kvalitet på HIV-patienter med delirium tydde på att haloperidol, men inte lorazepam, var bättre än placebo när det gällde att hantera deliriumsymtom (7). Senare forskning har dock inte tydligt visat att antipsykotika förkortar varaktigheten av delirium eller minskar agitationen och morbiditeten i samband med det (8-11). Att tolka forskningen är en utmaning med tanke på att det finns flera olika antipsykotiska medel tillgängliga, ett brett spektrum av doser, olika patientpopulationer, olika resultat av intresse och olösta frågor om huruvida farmakologisk behandling bör skilja sig åt baserat på en hyperaktiv respektive hypoaktiv deliriumtyp. Följande punkter sammanfattar utmaningarna med att tolka bevisen när det gäller farmakologisk behandling av delirium.

• En placebokontrollerad studie (9) av inneliggande patienter på hospice- eller palliativvårdsavdelningar och en annan placebokontrollerad studie (10) av patienter på intensivvårdsavdelningar fann ingen signifikant skillnad med vare sig ziprasidon eller risperidon (antipsykotika av andra generationen) eller haloperidol (ett antipsykotikum av första generationen) när det gällde att lindra symtom på delirium, dess varaktighet eller svårighetsgrad.
• En randomiserad kontrollerad studie som utvärderade effekten av lorazepam med schemalagd haloperidol jämfört med enbart schemalagd haloperidol vid agiterat delirium i livets slutskede (11) fann att tillägget av lorazepam signifikant minskade agiteringen vid 8 timmar jämfört med enbart haloperidol.
• Trots detta verkar två områden med konsensus kvarstå.
  • a. Hyperaktiva patienter som utgör en fara för sig själva eller andra (drar ut ledningar eller slangar, slår vårdpersonal etc.) trots beteende- och miljöanpassning bör behandlas farmakologiskt. Noterbart är att det inte finns någon evidensbaserad läkemedelsstrategi för detta, och rimliga behandlingsalternativ skulle kunna omfatta antipsykotika (särskilt om symtomatologin omfattar hallucinationer eller vanföreställningar), eller lugnande medel som bensodiazepiner eller dexmedetomidin om prognosen upplevs som kort.
  • b. Patienter med terminalt delirium bör behandlas farmakologiskt om vårdgivarna bedömer att deliriet är en källa till lidande. Under dessa omständigheter är det viktigt att överväga det terapeutiska målet mot bakgrund av patientens prognos. Om sedering är acceptabelt, eller till och med målet hos en döende patient, är en sederande dos av en bensodiazepin eller ett sederande antipsykotiskt läkemedel som klorpromazin troligen ett klokt tillvägagångssätt även om sådana läkemedel är kända för att grumla den kognitiva klarheten.

1. Yennaurjalingam S et al. Pain and terminal delirium research in the elderly. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Förekomst, orsaker och resultat av delirium hos patienter med avancerad cancer. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp och Jane S. Saczynski. ”Delirium hos äldre personer”. The Lancet 383.9920 (2014): 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitation och delirium i livets slutskede. ”Vi kunde inte hantera honom”. JAMA. 2008; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham och Brian K. Unwin. ”Delirium hos äldre personer: utvärdering och hantering”. Am Fam Physician 90.3 (2014): 150-8.
6. Brummel, Nathan E. och Timothy D. Girard. ”Förebyggande av delirium på intensivvårdsavdelningen”. Critical care clinics 29.1 (2013): 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. A double blind trial of Haloperidol, Chlorpromazine and Lorazepam in the treatment of delirium. Am J Psych. 1996; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium: a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2013; 7:657-67. doi: 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. ”Efficacy of oral risperidone, haloperidol, or placebo for symptoms of delirium among patients in palliative care: a randomized clinical trial”. JAMA internal medicine 177.1 (2017): 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. ”Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness”. New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. ”Effect of lorazepam with haloperidol vs haloperidol alone on agitated delirium in patients with advanced cancer receiving palliative care: a randomized clinical trial”. Jama 318.11 (2017): 1047-1056.

Versionshistorik: Ursprungligen redigerad av David E Weissman MD. Andra upplagan publicerad i juli 2005, tredje upplagan i maj 2015. 4:e upplagan redigerad av Elizabeth Bukowy DO för att återspegla förändringar i bevismaterialet.

Intressekonflikter: Inga rapporterade