En närmare titt på riskfaktorer och behandlingsriktlinjer för lågintensivt glaukom

Tag med dig hem: Ett rimligt mål för patienter med lågspänningsglaukom är ett IOP som är 30 % lägre än det obehandlade utgångsvärdet. Vissa patienter kommer dock att fortsätta att utvecklas och kan behöva mål för IOP med ett ensiffrigt mål.

Lågspänningsglaukom är inte en så distinkt sjukdom att dess patogenes skiljer sig från primärt öppenvinkelglaukom. Istället representerar det en multifaktoriell sjukdomsenhet längs ett kontinuum av IOP-mätningar, säger David S. Greenfield, MD, professor i oftalmologi, meddirektör, Glaucoma Service och chef, Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, Miami.

Trots de många namnen – lågspänningsglaukom, normalspänningsglaukom, lågtrycksglaukom, pseudoglaukom och mjukt glaukom – kan patienterna bli blinda om de inte behandlas och övervakas på rätt sätt, sade dr Greenfield.

Den välkända studien om normalspänningsglaukom gav värdefulla kliniska pärlor när det gäller behandling av lågspänningsglaukom, sade dr Greenfield. Det gällde bland annat vikten av att bekräfta misstänkt utveckling av synfältet, undersöka om det finns blödningar i synskivan, fråga om migrän och inse att inte alla patienter kommer att fortsätta att utvecklas. Studien visade också att ett mål för det intraokulära trycket (IOP) som ligger 30 procent under det obehandlade utgångsvärdet är möjligt att uppnå och förhindrar progression hos cirka 80 procent av patienterna.

”Tjugo procent av patienterna kommer att fortsätta att utvecklas trots låga IOP-mål”, sade dr Greenfield. Kliniker bör också vara medvetna om Low-Pressure Glaucoma Treatment Study (LoGTS), där ögon som randomiserats till brimonidin 0,2 % var mindre benägna att uppvisa progression i synfältet och blödning från synskivan än ögon som fick timolol 0,5 %. Dessa resultat inträffade trots liknande IOP-nivåer i båda grupperna under studiens gång.

Fyrastegsmetod

I sina händer tillämpar dr Greenfield en fyrstegsmetod för att behandla lågspänningsglaukom. Han bekräftar om det finns progression i synfältet, utesluter icke-glaukomatösa mekanismer för kupning av synskivan (figur 1), spårar den IOP-nivå som är ansvarig för progressionen och överväger sedan behandling antingen genom kirurgi eller icke-kirurgiska metoder.

När man överväger kirurgisk behandling bör kliniker ta hänsyn till vem som utvecklas snabbast. Trabekulektomi är det föredragna kirurgiska tillvägagångssättet, men det är kritiskt att noggrant välja ut patientpopulationen för att undvika hypotonirelaterade risker som är vanliga hos höga myopier, de som är 90 år eller äldre och de som står på antikoagulationsbehandling.

Och även om klinikerna för det mesta kan förhindra ytterligare synfältsförlust genom att uppnå ett ensiffrigt mål-IOP, så är en sådan process inte effektiv för 15 % av patienterna.

”Vissa ögon kommer att fortsätta att utvecklas, vilket får oss att undra vad det är för andra faktorer som kan vara i arbete”, sade han. Dessa inkluderar lågt nattligt blodtryck, lågt okulärt perfusionstryck (vilket har framkommit i ett antal studier som en riskfaktor) och lågt intrakraniellt tryck. Figurerna 2 och 3 illustrerar betydelsen av den translaminära tryckgradienten hos en patient som utvecklade ett djupt synskiveödem efter en kirurgisk IOP-sänkning på vänster öga och som senare diagnostiserades med pseudotumor cerebri (idiopatisk intrakraniell hypertoni). Den optiska nerven i det andra ögat var skyddad från optikusödem på grund av det förhöjda IOP. Ödemet i synskivan försvann efter administrering av oral behandling med acetazolamid.

För patienter som fortsätter att utvecklas vid mycket låga IOP-nivåer kan kranial neuroimaging, 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning och sömnstudier för att utesluta obstruktiv sömnapné vara till hjälp. ”Frekvent övervakning är till hjälp för att studera hastigheten på progressionen”, sade han.

Denna artikel är anpassad från dr Greenfields presentation vid American Academy of Ophthalmology årsmöte i Las Vegas i november 2015.

Presentationstitel: Robert N. Shaffer Lecture: Robert N. Shaffer Lecture: Glaukom vid låg spänning: When Normal Isn’t Good Enough