En sällsynt orsak till buksmärta: ärrendometrios

Abstract

Introduktion. Scar endometrios (SE) är en sällsynt patologi som utvecklas i den ärrvävnad som bildats på den främre bukväggen vanligtvis efter ett kejsarsnitt. Det har förekommit att kvinnor har kommit till akutkliniker eller allmänkirurgiska kliniker med buksmärtor på grund av SE. Material och metoder. I denna studie granskas retrospektivt 19 patienter som opererades på vår klinik mellan januari 2010 och januari 2017 med en fördiagnos av SE och som rapporterades ha SE baserat på deras patologiresultat. Resultat. Patienternas medelålder var 30,8 år (intervall: 20-49 år). Kroppsmasseindex för 12 (63,2 %) patienter var ≥ 25. Alla patienter hade en historia av kejsarsnitt och 9 (47,4 %) patienter hade genomgått kejsarsnitt en gång. Med undantag för en patient som hade sin SE lokaliserad i inguinalregionen hade alla patienter en massa lokaliserad på den främre bukväggen intill snittet och klagade över cyklisk smärta som började i deras premenstruella perioder. Klagomålen började två år efter kejsarsnittet hos 10 (52,6 %) patienter. För det mesta användes abdominell ultraljud i diagnostiskt syfte. Läsionerna exciderades helt och hållet och SE-diagnosen ställdes genom en histopatologisk undersökning hos alla patienter. Inga postoperativa komplikationer eller återfall sågs hos någon av patienterna. Slutsats. Det är viktigt att misstänka SE hos kvinnor i reproduktiv ålder som har en historia av kejsarsnitt och som klagar över en främre bukväggsmassa och en smärta vid ärrstället som är förknippad med deras menstruationscykel. En korrekt och tidig diagnos kan ställas hos sådana patienter genom en noggrann anamnes och en god fysisk undersökning och eventuella morbiditeter kan förebyggas med ett lämpligt kirurgiskt ingrepp.

1. Introduktion

Scar endometrios (SE) är en relativt ovanlig entitet som vanligtvis utvecklas i huden, subkutana vävnader och buk- och bäckenväggens muskulatur på platsen för ett kirurgiskt ärr som uppstår efter olika obstetriska eller gynekologiska operationer och särskilt efter ett kejsarsnitt . Bland de teorier som lagts fram för att förklara etiologin för SE är den mest accepterade teorin den iatrogena direkta implantationsteorin, som hävdar att de endometrieceller som lossnar från livmodern under operationen vaccineras vid kanten av eller inuti operationsärret . De vanligaste symtomen är en massa i bukväggen och en cyklisk smärta i samband med menstruationerna. Vid palpation kan denna massa förväxlas med lipom, abscess, hematom, bråck, granulom, desmoid tumör eller sarkom . Av denna anledning bör patienternas anamneser förfrågas väl, deras historia av kejsarsnitt bör avslöjas, och man bör se till att ta reda på om deras smärta är av cyklisk karaktär. Även om ultraljud i buken (USG), datortomografi (CT) och magnetisk resonanstomografi (MRI) ger ospecifik information är de användbara för att ställa en diagnos . Den kurativa behandlingen är excision av massan, vilket också gör det möjligt att ställa en definitiv diagnos av SE genom histopatologisk undersökning. I denna studie granskades retrospektivt patienter som övervakades och behandlades för SE-diagnos på vår klinik och de erhållna resultaten presenterades genom att även referera till litteraturen.

2. Material och metoder

2.1. Patienter och studieprotokoll

Denna studie granskade 19 konsekutiva kaukasiska patienter, som opererades med en prediagnos av SE på den allmänkirurgiska kliniken i Trabzon Kanuni Training and Research Hospital, Turkiet, mellan januari 2010 och januari 2017, och vars patologiresultat bekräftade SE. De demografiska egenskaperna, anamnesen, antalet genomgångna kejsarsnitt, patienternas besvär, när dessa besvär började, massans lokalisering och storlek, de diagnostiska metoder som användes, de kirurgiska behandlingsförfaranden som användes, längden på sjukhusvistelserna och patienternas utfall registrerades.

Protokollet för den här studien godkändes av den lokala etikkommittén och alla patienter undertecknade en skriftlig samtyckesblankett. Studien genomfördes i enlighet med principerna i Helsingforsdeklarationen som reviderades år 2000.

2.2. Statistisk analys

Alla statistiska dataanalyser utfördes med hjälp av Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 15.0, för Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Deskriptiv statistik användes för jämförelser.

3. Resultat

Medelåldern för de 19 kvinnliga patienterna var 30,8 år (intervall 20-49 år). Kroppsmasseindex (BMI) hos 12 (63,2 %) patienter var ≥ 25 och hos 7 (36,8 %) < 25 (median: 26 (IQR: 23-29)). Alla patienter genomgick kejsarsnitt, 9 (47,4 %) patienter en gång, 6 (31,6 %) patienter två gånger och 4 (21,0 %) patienter tre gånger (median:

Med undantag för en patient som fick sin SE lokaliserad i inguinalregionen hade alla patienter en massa lokaliserad på den främre bukväggen intill snittet och alla klagade över cykliska smärtor som började i deras premenstruella perioder. SE var inbäddad i subkutan vävnad hos 17 (89,5 %) patienter och i bukväggens muskelskikt hos 2 (10,5 %) patienter. En typisk massa kändes måttligt hård, fast och delvis rörlig vid palpation och var ungefär 2 × 3 cm stor och blev större under menstruationen. Besvären började 1, 2, 3 och 4 år efter kejsarsnittet hos 4 (21,1 %) patienter, 10 (52,6 %) patienter, 4 (21,1 %) patienter respektive 1 (5,3 %) patient (median: 2 (IQR: 2-3)). SE hittades på höger sida av ärret hos 9 (47,4 %) patienter, på vänster sida av ärret hos 7 (36,8 %) patienter, på ärret i mittlinjen hos 2 (10,5 %) patienter och i inguinalregionen hos 1 (5,3 %) patient. SE lokaliserad i inguinalregionen låg nära den mediala halvan av den högra inguinalregionen och orsakade också cyklisk smärta.

Alla patienter hade abdominell USG i diagnostiskt syfte (figur 1). Dessutom användes CT hos 5 (26,3 %) patienter och MRT hos 3 (15,8 %) patienter (figur 2). Läsionerna exciderades helt kirurgiskt tillsammans med minst 1 cm frisk vävnad som omgav dem (figurerna 3(a), 3(b) och 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) SE förekom främst hos kvinnor i åldern runt 30 år som hade en historia av kejsarsnitt, (b) majoriteten av patienterna var överviktiga med ett BMI över 25, (c) de SE-relaterade besvären började två år efter kejsarsnittet hos mer än hälften av patienterna, (d) de vanligaste diagnostiska metoderna var abdominell USG och CT, och (e) den kurativa behandlingen uppnåddes genom kirurgisk massexcision hos alla patienter och inga recidiv sågs.

SE är ett ofta feldiagnostiserat patologiskt tillstånd med en incidens som varierar från 0,03 till 1,7 % . Som allmän information kan SE ofta påträffas hos kvinnor i reproduktiv ålder som har genomgått ett kejsarsnitt. Medelåldern för patienterna i denna studie var cirka 30 år och alla patienter hade en historia av kejsarsnittsförlossning, oftast en gång vilket återfanns hos 9 (47,4 %) patienter. Dessa resultat är förenliga med informationen i litteraturen .

Den viktiga punkten vid förekomsten av SE är kirurgens aktsamhet vid utförandet av det kirurgiska ingreppet. Det blir lättare under ett kejsarsnitt för fostervatten att föra med sig endometrieceller till huden och subkutan vävnad. Många obstetriska kirurger rengör livmoderhålan med torra eller våta svabbar efter ett kejsarsnitt. Om dessa svabbar kommer i kontakt med snittstället ökar risken för inokulation och det är nödvändigt att snabbt ta bort dem från operationsområdet för att förhindra att SE inträffar. Det finns två viktiga punkter som man bör vara uppmärksam på under operationen. Den första är att bilda en fysisk barriär genom att placera bukkompresser på den subkutana vävnaden och huden innan man öppnar livmoderhålan för att skydda de kirurgiska marginalerna och undvika återanvändning av redan använda kirurgiska redskap, t.ex. nålhållare och pincetter och suturmaterial när man syr livmodern för att stänga muskler, fascia, subkutana vävnader och huden. Den andra viktiga punkten är att spola huden, subkutana vävnader, muskler och fascia efter suturering av livmoderhålan genom att spola dem med fysiologisk koksaltlösning under tryck innan man fortsätter med stängning av buken och ser till att det inte finns något dödutrymme kvar i det subkutana området. Även om den aktuella studien inte avslöjade, på grund av sin retrospektiva karaktär, om de ovannämnda skyddsåtgärderna hade vidtagits, tror vi att dessa ovan nämnda spekulativa metoder kan förhindra att endometrieepitel- och körtelceller implanteras i muskler, subkutana vävnader och huden och därmed hindra SE-bildningen.

Det faktum att majoriteten av patienterna i vår studie hade ett BMI på 25 och högre antyder att SE-incidensen kan vara högre hos överviktiga kvinnor. Eftersom den subkutana fettvävnaden på den främre bukväggen är tjockare och täcker en större yta hos överviktiga patienter kan detta utgöra en underlättande faktor för implantation av endometrialvävnad.

I den här studien började SE-patienternas besvär oftast två år efter deras kejsarsnitt. Detta kan ge en uppfattning om hur lång tid det tar för de endometrieceller, körtlar och stroma som implanteras under ett kejsarsnitt att lokaliseras i hud och subkutan vävnad, föröka sig, bilda en massa och, efter att ha uppnått en viss storlek, reagera på äggstockshormonstimuleringen under en menstruationscykel, vilket resulterar i svullnad och cyklisk smärta.

I det enda fallet där SE lokaliserades i inguinalregionen tyder avståndet mellan snittet och lokaliseringsstället på att SE-bildningen hos denna patient inte skedde genom implantation utan en hematogen eller lymfatisk spridning .

I patienter vars SE-diagnos är tveksam bör andra patologier, inklusive lipom, incisionsbråck, suturgranulom och tumörer i bukväggen övervägas för differentialdiagnos . I sådana fall bör ytterligare radiologiska förfaranden användas för att ställa diagnosen. Det första valet är abdominell USG, en ganska praktisk och lättillgänglig metod, som ger information om skadans storlek, läge, marginaler och inre struktur. Vid USG-skanning uppträder SE-lesioner vanligen som heterogena, hypoekoiska, solida och oregelbundet marginaliserade runda/ovala knölar. Förutom att hjälpa till med diagnosen kan CT och MRT avslöja massans koppling till bukhålan och spela en viktig roll för att utesluta andra lesioner vid differentialdiagnostik . I vår studie användes oftast USG följt av CT eller MRT vid diagnostiseringen. Att enbart använda USG utan efterföljande CT eller MRT skulle inte ge en definitiv diagnos och skulle innebära en risk för att man missar andra patologier. CT och MRT var till stor hjälp för att avslöja lokaliseringen och storleken på massan som palperades vid den främre bukväggen, dess förhållande till de omgivande vävnaderna och om det fanns några andra patologier i buken . Vi anser att CT- eller MRT-undersökningar bör användas mer aktivt hos patienter som har genomgått USG men vars SE-diagnos fortfarande är misstänkt. Det är dock inte möjligt att ställa en slutgiltig diagnos enbart med hjälp av dessa radiologiska undersökningar. Den definitiva diagnosen SE ställs efter att en histopatologisk undersökning av den kirurgiskt avlägsnade vävnaden tydligt har visat förekomsten av endometriella glatta muskelceller, stroma, körtlar och hemosiderinladdade makrofager i vävnaden.

Den slutgiltiga behandlingen uppnås genom ett totalt kirurgiskt avlägsnande av SE-massan tillsammans med minst 1 cm omgivande frisk vävnad, utan att försämra massans integritet. Denna excision förhindrar förekomsten av potentiell malign degeneration eller recidiv. Det postoperativa återfallet rapporteras vara 1,5-9,1 % i litteraturen; inga återfall sågs hos våra patienter under uppföljningen . Tack vare den kirurgiska excisionen som utfördes hos alla patienter i vår studie uppnåddes kurativ behandling och den definitiva diagnosen SE ställdes histopatologiskt.

Begränsningarna i denna studie omfattar dess retrospektiva karaktär, den lilla urvalsstorleken från endast ett centrum och bristen på information om hur lång tid det tog att återuppta regelbundna menstruationscykler efter kejsarsnittet. Ytterligare prospektiva studier skulle vara värdefulla för att bidra till dessa resultat.

5. Slutsats

SE bör alltid övervägas hos kvinnor i reproduktiv ålder som presenterar sig med en historia av kejsarsnitt, en smärta vid ärrstället som är förknippad med menstruationscykeln och en massa vid främre bukväggen. En noggrann och tidig diagnos kan ställas hos dessa patienter genom en noggrann anamnes och en god fysisk undersökning, och deras livskvalitet kan förbättras genom ett snabbt kirurgiskt ingrepp. Eftersom antalet kejsarsnitt ständigt ökar under de senaste åren är det möjligt att SE kommer att förekomma oftare inom den närmaste framtiden. Därför är det viktigt för att förebygga SE att öka och utöka utbildningen som skulle öka medvetenheten bland förlossningsläkare och gynekologiska kirurger.

Datatillgänglighet